嬰幼兒無血心臟手術的可行性分析

張巖偉 彭幫田 趙暉 艾峰 鄭家永 郎志斌 胡小松

(河南省人民醫院 心血管外科 河南 鄭州 450003)

嬰幼兒無血心臟手術的可行性分析

張巖偉 彭幫田 趙暉 艾峰 鄭家永 郎志斌 胡小松

(河南省人民醫院 心血管外科 河南 鄭州 450003)

目的 分析嬰幼兒無血心臟手術的可行性及應用價值。方法 抽取2015年7月至2016年5月河南省人民醫院收治的102例先天性心臟病患兒，根據手術策略不同分為對照組(n=51)和研究組(n=51)。對照組采用常規體外循環與手術方法，研究組采用無血心臟手術策略。比較兩組庫血用量、不同時間段血氣指標(二氧化碳分壓、氧分壓、BE值、血糖、乳酸值、血紅蛋白)及相關臨床指標(ICU監護時間、呼吸機輔助時間、24 h引流量)水平。結果 研究組血漿輸入量及紅細胞輸入量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前二氧化碳分壓、氧分壓、BE值、血糖、乳酸值、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，體外循環20 min、改良超濾結束、術后2 h及術后8 h時研究組血紅蛋白水平均低于對照組，體外循環20 min時研究組乳酸值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間段各血氣指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組呼吸機輔助時間較對照組短，24 h引流量較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組ICU監護時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對先天性心臟病患者兒實施無血心臟手術具有可行性及有效性，可節約用血，且不會對患兒圍手術期相關指標產生不良影響，有助于患兒及早康復，具有推廣價值。

先天性心臟病；嬰幼兒；無血心臟手術；可行性

先天性心臟病為先天性畸形的常見類型，其發病率約占多種先天性畸形總發病率的27.8%，對患兒身體健康及成長發育造成了不利影響[1-2]。外科手術是治療先天性心臟病患兒的主要措施，由于整套體外循環管路預充量和患兒血容量比值較大，因此需預充大量庫存紅細胞以改善體外循環術中紅細胞比容[3-5]。但輸血易造成多種不良反應，如傳播乙型及丙型肝炎、艾滋病等疾病病毒，過敏變態反應，術后早期高熱，急性肺損傷等。上述弊端均會對患兒臨床療效及預后產生不良影響，嚴重者可導致患兒死亡[6-7]。此外，先天性心臟病患兒輸血量與術后預后不佳具有密切相關性，并且受血源緊張等因素影響，正常手術診療安排已遭受極大影響[8-9]。因此，實施嬰幼兒無血心臟手術成為臨床研究熱點，對降低術后并發癥發生率、改善遠期預后具有重要臨床價值。本研究選取河南省人民醫院102例先天性心臟病患兒進行分組研究，旨在探討嬰幼兒無血心臟手術的可行性及應用價值。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：符合中華醫學會制定的先天性心臟病相關臨床診斷標準[10]；血流動力學處于穩定水平；NYHA分級為Ⅰ～Ⅱ級；患兒家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并腎、肝、肺等重要臟器功能不全或衰竭者；合并神經系統相關疾病者；合并嚴重凝血功能障礙者；納入研究前未采用前列環素、阿司匹林等可對凝血功能產生影響的藥物者；合并感染性疾病者。

1.2 一般資料 抽取2015年7月至2016年5月河南省人民醫院收治的符合研究選取標準的102例先天性心臟病患兒，根據手術策略不同分為對照組(n=51)和研究組(n=51)。對照組女22例，男29例；年齡為12～25個月，平均年齡為(18.51±5.43)個月；體質量為7～14 kg，平均體質量為(10.11±2.25)kg；血紅蛋白水平為(12.06±0.54)g/dl。研究組女20例，男31例；年齡為13～26個月，平均年齡為(18.47±5.38)個月；體質量為6～15 kg，平均體質量為(10.09±2.30)kg；血紅蛋白水平為(12.11±0.58)g/dl。兩組患者性別、體質量、年齡、血紅蛋白水平等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究經河南省人民醫院倫理委員會審核同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術方法

1.3.1 麻醉方式及體外循環管理 兩組均給予靜吸復合麻醉，體外循環應用Maquet嬰兒型超濾器、Maquet 10000型膜式氧合器、Stockert C5型人工心肺機，預充液成分：呋塞米、氨甲環酸、甲潑尼龍、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、長源雪安、20%人血白蛋白、勃脈力A。對照組根據患兒具體病情加入1～2個單位紅細胞及100～200 ml血漿。兩組均于淺低溫(32～34 ℃)體外循環下完成手術，灌注流量維持在100.0～200.0 ml/(kg·min)，術中平均動脈壓維持在30.0～60.0 mm Hg，靜脈血氧飽和度≥65%。

1.3.2 研究組無血手術實施方法 應用綜合措施實現無血體外循環，主要包括采用微型體外循環管道與自體血液逆行預充技術減少預充量，通過負壓輔助靜脈引流及改良超濾技術確保術中及術后血紅蛋白水平。

1.4 觀察指標 ①比較兩組庫血用量；②比較不同時間段兩組血氣指標(二氧化碳分壓、氧分壓、BE值、血糖、乳酸值、血紅蛋白濃度)水平變化情況；③比較兩組相關臨床指標(ICU監護時間、呼吸機輔助時間、24 h引流量)水平。

2 結果

2.1 庫血用量 研究組血漿輸入量及紅細胞輸入量均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組庫血用量比較

2.2 不同時間段兩組血氣指標變化情況 術前兩組二氧化碳分壓、氧分壓、BE值、血糖、乳酸值、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，體外循環20 min、改良超濾結束、術后2 h及術后8 h時研究組血紅蛋白水平均低于對照組，體外循環20 min研究組乳酸值明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間段各指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組相關臨床指標 研究組24 h引流量、呼吸機輔助時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組ICU監護時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

嬰幼兒體質量較小，機體內血容量相對較少，若體外循環術中血液被過度稀釋，則極易引起出血、機體供氧不足、組織器官水腫等一系列并發癥，對臨床療效及患兒生命健康造成了嚴重影響[11-13]。目前，如何減少血液制品及庫存血液用量已成為臨床研究的熱點內容，對保證治療效果、降低病毒傳播風險也具有重要臨床意義。體外循環無血預充在心臟外科中已得到應用，但研究對象均為成年患者，其在嬰幼兒群體中是否具有實用價值和安全性尚缺乏大量循證醫學證據[14-15]。

表3 不同時間段兩組血氣指標變化情況比較

注：與對照組同時間點比較，aP>0.05，bP<0.05。

表4 兩組相關臨床指標水平比較

本研究通過綜合策略在先天性心臟病患兒中實施無血體外循環，在相關輔助技術中，微型體外循環管道可減少預充量，最大程度減少血液和體外循環管路接觸面積。體外循環管道微型化主要指選用預充量更小的氧合器、去除非必要管路組件、減小管路內徑、縮短體外循環管路長度等。目前，國內治療先天性心臟患者兒(體質量≤15.0 kg)應用的最小尺寸嬰兒型A-V管路內徑多為嬰兒C管路(1/4英寸)，該管路即使連接于嬰兒型肺膜，在靜態預充量(靜止狀態時所有管路加回流室內最小安全轉流液面液體量)也可達400.0～500.0 ml。為能更好地實施無血管理策略，本研究將上述管道套包進一步簡化、縮小，包括：靜脈回流管路僅保留1/4英寸，將主動脈泵管內徑調至3/16英寸，并將其他連接管路調至5/32英寸，確保最大轉流量可至1.2 L/min，可將管路靜脈預充量降低至250.0 ml左右，極其適用于體質量≤10.0 kg、1歲以下嬰幼兒。此外，如果將該管路配合采用新型動脈微栓濾器一體化氧合器，則能將靜態預充量進一步降低至180.0～200.0 ml。該改進措施為減少預充量，特別是實施低體質量先天性心臟病嬰幼兒的少輸血、免輸血技術奠定了良好基礎。

除改進管路，本研究節約用血策略還應用了負壓輔助靜脈引流裝置，將其常規放置于人工心肺機上，并連接于氧合器回流室上方的氣體排放口。常規體外循環常應用重力引流措施引流靜脈血，但該方式需保證氧合器與患者間存在一定落差，而負壓輔助靜脈引流裝置可縮小靜脈儲血器和患者間落差，甚至可提升至患者右心房水平，顯著縮短了動靜脈路長度，減少體外循環預充量。此外，負壓輔助靜脈引流裝置可簡化低體質量患兒使用新型嬰兒D管路操作流程，通常將嬰幼兒負壓值調節在-10～-20 mm Hg，可獲得較滿意的靜脈引流效果。自體血液逆行預充技術通過體外循環前用患者自體血液置換動靜脈管路中全部或部分預充液，此部分預充液可排出至體外循環管路之外，降低預充量，保證體外循環過程中較好的膠體滲透壓水平及紅細胞比容，以此實現減少輸血或不輸血，對減輕組織器官水腫癥狀、促使術后及早康復具有重要臨床價值。

改良超濾技術為20世紀90年代末英國Dr.Naik提出的一種技術類型，有效彌補了常規超濾技術僅能在體外循環中進行濾水的弊端，可經A-V回路連接，并于體外循環結束后立刻進行超濾(5.0～10.0 min)。為完善該技術，本研究對其連接方法進行改動，即動脈微栓后動脈管-超濾泵-超濾器-心肌保護液管路(1/8英寸)-頸內靜脈-右心房，使其具備如下優點：可回收全部靜脈管路血液，超濾效果更加徹底。由本研究結果可知，體外循環初期研究組乳酸值、各時期血紅蛋白水平低于對照組，其他血氣指標均無明顯差異，且研究組24 h引流量、呼吸機輔助時間明顯少于對照組(P<0.05)，提示實施無血心臟手術具有可行性及安全性。

綜上所述，對先天性心臟病患者兒實施無血心臟手術具有可行性及有效性，可節約用血，且不會對患兒圍手術期相關指標產生不良影響，有助于患兒及早康復，具有推廣價值。

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The feasibility analysis of bloodless cardiac surgery in infants

Zhang Yanwei, Peng Bangtian, Zhao Hui, Ai Feng, Zheng Jiayong, Lang Zhibin, Hu Xiaosong

(DepartmentofCardiovascularSurgery,People'sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450003,China)

Objective To analyze the feasibility and application value of bloodless cardiac surgery in infants and young children. Methods One hundred and two children with congenital heart disease admitted in People's Hospital of Henan Province from July of 2015 to May of 2016 were selected. According to different surgical strategies, they were divided into control group (n=51) and study group (n=51). The control group was treated with conventional extracorporeal circulation and surgical procedures, and the study group was treated with the strategy of bloodless cardiac surgery. Blood transfusion volumes, blood gas indexes (PaCO2, PaO2, BE value, glucose, lactic acid, hemoglobin) and other clinical targets (ICU monitoring time, mechanical ventilation time, drainage volume within 24 hours) were compared between two groups. Results The plasma input and red blood cell input in the study group were significantly less than those in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between two groups (P>0.05) in the levels of PaCO2, PaO2, BE value, blood glucose, lactic acid and hemoglobin. The hemoglobin levels in the study group were lower than those in the control group after 20 min of cardiopulmonary bypass, after modified ultrafiltration, 2 h and 8 h after operation (P<0.05). The level of lactic acid after 20 min of cardiopulmonary bypass in study group was significantly lower than the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the blood gas indexes between the other time periods (P>0.05). Compared with control group, the mechanical ventilation time was shorter and the drainage volume within 24 hours was less in study group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in the ICU monitoring time.(P>0.05). Conclusion The blood heart surgery is feasible and effective in children with congenital heart disease, can reduce blood transfusion, and has no adverse effect on the relevant indicators in perioperative period, contribute to the early rehabilitation of children and has the value of popularization.

congenital heart disease; infant; bloodless cardiac surgery; feasibility

R 726.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.006

2016-11-22)