胰腸吻合口支撐管使用方式的早期臨床療效比較

邢國(guó)圣 孟興凱 喬建梁 任建軍 李軍 張俊晶

·短篇論著·

胰腸吻合口支撐管使用方式的早期臨床療效比較

邢國(guó)圣 孟興凱 喬建梁 任建軍 李軍 張俊晶

胰十二指腸切除術(shù)( pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌等的主要方法，PD術(shù)后發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥是胰瘺。臨床上為了降低胰瘺的發(fā)生率，常采取綜合措施，其中在胰腸吻合口是否放置胰管支撐管及支撐管的放置方式，在胰瘺預(yù)防中的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科近8年來收治的病例資料，比較是否放置支撐管及支撐管的使用方式對(duì)PD術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生的影響，以期為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

一、資料與方法

1．臨床資料：2008至2016年間共施行PD術(shù)156例,排除其中7例胰胃吻合術(shù)患者，共149例納入本研究。其中男性89例，女性60例，年齡24～78歲，平均年齡56歲。術(shù)前合并黃疸74例，低蛋白血癥12例。32例胰管內(nèi)未放置支撐管，117例放置支撐管，其中內(nèi)引流62例，外引流55例。

2．手術(shù)方法：胰十二指腸切除后，胰管內(nèi)未放置支撐管的患者直接行胰腸吻合；胰管內(nèi)放置支撐管患者，根據(jù)胰管直徑選擇合適口徑的帶側(cè)孔硅膠管作為支撐管置入胰管內(nèi)，用可吸收線固定，遠(yuǎn)端引入腸道。消化道重建均采用Child順序[1]，胰腸吻合采用端端套入式雙荷包間斷縫合。內(nèi)引流組的胰管支撐管置入腸道內(nèi)超過吻合口5～6 cm；外引流組的胰管支撐管在膽腸吻合口5 cm遠(yuǎn)處穿透腸壁引出體外，腸壁處用可吸收線荷包縫合，支撐管體外部仔細(xì)固定并連接重力引流袋。

3．術(shù)后處理：(1)補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡；(2)使用抗生素預(yù)防感染；(3)定期檢測(cè)血液、腹腔引流液淀粉酶及其他生物化學(xué)指標(biāo)；(4)若無胰瘺，胰管支撐管于術(shù)后6周拔除，若有胰瘺，待胰瘺痊愈后拔除引流管。

4．術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰瘺為胰腸吻合口不能愈合或閉合，或與吻合口不相關(guān)的胰腺實(shí)質(zhì)瘺，即術(shù)后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上者，根據(jù)國(guó)際胰瘺研究組(internatinal study group on pancreatic fistula, ISGPF)的定義，胰瘺可分為A、B、C 3級(jí)[2]；(2)膽瘺為腹腔引流管持續(xù)引流出富含膽汁的引流液大于10 ml/d，超過5 d者；(3)胃腸吻合口瘺為術(shù)后腹腔引流出胃腸內(nèi)容物者；(4)切口感染為切口紅腫且引流出膿性分泌物者；(5)手術(shù)死亡為術(shù)后30 d內(nèi)死亡者。

二、結(jié)果

1．胰管支撐管放置組與未放置組的比較：胰管支撐管放置組患者117例，其中男性86例，女性31例，年齡(54±7)歲，8例有糖尿病，3例有心肺合并癥；未放置組患者32例，其中男性26例，女性6例，年齡(56±8)歲，5例有糖尿病，1例有心肺合并癥。兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組患者術(shù)前各生物化學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，術(shù)后除胰瘺外，其他各臨床指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

生物化學(xué)指標(biāo)未放置組(32例)放置組(117例)t值P值谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)217.43±170.34187.29±140.433.6480.058谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)122.96±105.79120.83±92.140.7470.389總膽紅素(μmol/L)209.73±155.84179.99±163.960.1730.678直接膽紅素(μmol/L)121.39±105.31131.76±121.762.4520.120間接膽紅素(μmol/L)97.65±90.1858.26±74.111.7240.191總蛋白(g/L)71.82±5.8068.98±8.122.0200.157血清蛋白(g/L)44.66±4.9440.76±6.400.7630.384血紅蛋白(g/L)142.88±15.96136.45±17.060.0640.801

2．胰管支撐管內(nèi)引流組與外引流組的比較：胰管支撐管外引流組患者55例，其中男性39例，女性16例，年齡(57±9)歲，4例有糖尿病，2例有心肺合并癥；胰管支撐管內(nèi)引流組患者62例，其中男性47例，女性15例，年齡(56±10)歲，4例有糖尿病，1例有心肺合并癥。兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組患者術(shù)前各生物化學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，術(shù)后除胰瘺外，其他各臨床指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表2 胰管支撐管未放置組與放置組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較[例(%)]

臨床資料未放置組(32例)放置組(117例)χ2值P值胰腺質(zhì)地 軟8(25.0)39(33.3)0.8080.369 硬24(75.0)78(66.7)胰管直徑 ≤3mm12(37.5)40(34.2)0.1210.728 >3mm20(62.5)77(65.8)病理診斷 胰頭癌17(53.1)69(59.0)2.0010.368 壺腹周圍癌7(21.9)31(26.5) 胰腺良性疾病8(25.0)17(14.5)手術(shù)時(shí)間 ≤300min26(81.3)102(87.2)0.3930.730 >300min6(18.8)15(18.8)術(shù)后并發(fā)癥 胰瘺12(37.5)19(16.2)6.8930.009 膽瘺2(6.3)9(7.7)0.0760.782 胃腸瘺0(0)2(1.7)0.5540.457 二次手術(shù)0(0)10(8.5)0.0070.935 應(yīng)激性潰瘍1(3.1)4(3.4)0.1370.712 切口感染3(9.4)11(9.4)0.0000.996 肺部并發(fā)癥4(12.5)15(12.8)0.0020.962使用生長(zhǎng)抑素29(90.6)109(93.2)0.2370.627術(shù)后住院天數(shù)(d,x±s)27.0±8.928.0±10.00.5920.443圍手術(shù)期死亡1(3.1)3(2.6)0.0300.862

生物化學(xué)指標(biāo)內(nèi)引流組(62例)外引流組(55例)t值P值谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)184.64±147.09190.29±133.800.4210.518谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)118.29±94.58123.70±90.100.2530.616總膽紅素(μmol/L)179.34±169.15180.72±159.460.2580.612直接膽紅素(μmol/L)124.62±119.17139.82±125.230.3630.548間接膽紅素(μmol/L)61.78±81.5354.30±65.251.3900.241總蛋白(g/L)69.16±8.0568.78±8.230.0110.917血清蛋白(g/L)41.15±6.5440.32±6.280.1820.671血紅蛋白(g/L)137.15±17.37135.67±16.830.0250.874

外引流組術(shù)后A級(jí)胰瘺發(fā)生率為2.4%，B級(jí)胰瘺為2.4%，C級(jí)胰瘺為4.8%；內(nèi)引流組分別為3.6%、8.4%、12.9%。外引流組術(shù)后對(duì)患者預(yù)后影響較大的B、C級(jí)胰瘺發(fā)生率顯著低于內(nèi)引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.358、3.246，P值均<0.05)。

討論 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于胰管支撐管的使用與否及使用時(shí)的引流方式未達(dá)成一致觀點(diǎn)。Xiong等[3]認(rèn)為胰管支撐管的使用不能降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。Motoi等[4]研究表明，不放置胰管支撐管是術(shù)后胰瘺發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。Sachs等[5]、Kaman等[6]認(rèn)為，胰管支撐管外引流方式不能顯著降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，而Hong等[7]研究表明，胰管支撐管外引流方式不僅可降低PD術(shù)后胰瘺及總體并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可縮短患者住院時(shí)間。Schulick等[8]研究表明，在存在胰腺質(zhì)軟、胰管直徑細(xì)等高危因素時(shí)，胰管支撐管外引流方式能降低胰瘺的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)王剛等[9]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也表明胰管支撐管外引流方式能有效降低PD術(shù)后胰瘺及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本課題組前期的研究結(jié)果亦證實(shí)胰管支撐管外引流方式在預(yù)防胰瘺上優(yōu)于內(nèi)引流方式[10]，但病例數(shù)有限，且只進(jìn)行了內(nèi)、外引流方式的對(duì)比。

表4 胰管支撐管內(nèi)引流組與外引流組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較[例(%)]

臨床資料內(nèi)引流組(62例)外引流組(55例)χ2值P值胰腺質(zhì)地 軟20(32.3)19(34.5)0.0690.793 硬42(67.7)36(65.5)胰管直徑 ≤3mm21(33.9)19(34.5)0.0060.939 >3mm41(66.1)36(65.5)病理診斷 胰頭癌37(59.7)32(58.2)0.0350.983 壺腹周圍癌16(25.8)15(27.3) 胰腺良性疾病9(14.5)8(14.5)手術(shù)時(shí)間 ≤300min54(87.1)48(87.3)0.0010.977 >300min8(12.9)7(12.7)術(shù)后并發(fā)癥 胰瘺15(24.2)4(7.3)6.1350.013 膽瘺5(8.1)4(7.3)0.0260.873 胃腸瘺1(1.6)1(1.8)0.0070.932 二次手術(shù)5(8.1)5(9.1)0.0390.843 應(yīng)激性潰瘍2(3.2)2(3.6)0.0150.903 切口感染6(9.7)5(9.1)0.0120.914 肺部并發(fā)癥8(12.9)7(12.7)0.0010.977使用生長(zhǎng)抑素58(93.5)51(92.7)0.0310.861術(shù)后住院天數(shù)(d,x±s)27.0±8.928.0±10.00.5920.443圍手術(shù)期死亡2(3.2)1(1.8)0.2310.631

本研究增加了病例數(shù)，且進(jìn)行了分類探討，結(jié)果顯示胰管支撐管放置組與未放置組患者的術(shù)前資料、血液生物化學(xué)指標(biāo)、胰腺質(zhì)地、胰管直徑、疾病組成等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后除胰瘺外的其他并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。唯一有差異的是胰管支撐管放置組的術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著低于未放置組(16.2%比37.5%)。同樣，胰管支撐管外引流組與內(nèi)引流組比較，唯一有差異的是外引流組的術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著低于內(nèi)引流組(7.3%比24.2%)。由此可見，放置胰管支撐管，采用外引流方式是安全可行的。

外引流組術(shù)后發(fā)生胰瘺的4例患者中，1例因術(shù)后麻醉蘇醒不佳，患者躁動(dòng)，術(shù)后當(dāng)晚自行拔除胰管支撐管；1例患者術(shù)后第4天下床活動(dòng)時(shí)不慎將胰管支撐管拔出，所以近兩年來固定引流管時(shí)一般固定2～3針或使用引流管固定器，同時(shí)叮囑患者、家屬及護(hù)理人員格外注意此引流管，并以明顯標(biāo)簽標(biāo)示，此后再無胰管支撐管拖出病例。另外2例中1例患者在術(shù)后當(dāng)天僅引流出2～3 ml清亮的胰液，后再無引流液流出，經(jīng)CT復(fù)查及經(jīng)支撐管造影顯示支撐管已大部分脫出胰腺殘端；1例患者因空腸較細(xì)，而胰腺斷端又相對(duì)較粗，術(shù)中強(qiáng)行行端端套入，造成術(shù)后胰瘺，在二次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口腸管因缺血已壞死。

盡管使用胰管支撐管并采用外引流的方式有其優(yōu)勢(shì)，但不可盲從于一種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者的技術(shù)特點(diǎn)靈活運(yùn)用方能達(dá)到理想的效果。筆者在支撐管的使用過程中結(jié)累了一定的經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于存在胰管直徑較細(xì)、胰腺質(zhì)地柔軟等胰瘺高危因素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用胰管支撐管外引流方式；對(duì)于沒有明顯胰瘺高危因素時(shí)，胰管支撐管內(nèi)引流方式亦可達(dá)到理想效果，同時(shí)可以避免患者長(zhǎng)時(shí)間攜帶引流管的不便；當(dāng)胰管較細(xì)、支撐管不容易置入或胰管不明顯時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)行放置或探查，以免造成不必要的損傷。

[1] 周建平,董明,孔凡民,等.改良Child消化道重建方法在Whipple手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(9):962-965.

[2] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula:an international study group ( ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005,138(1):8-13.

[3] Xiong JJ, Altaf K, Mukherjee M, et al. Systematic review and meta-analysis of outcomes after intraoperative pancreatic duct stent placement during pancreaticoduodenectomy[J]. Br J Surg，2012, 99(8): 1050-1061.DOI: 10.1002/bjs.8788.

[4] Motoi F, Egawa S, Rikiyama T, et al.Randomized clinical trial of external stent drainage of the pancreatic duct to reduce postoperative pancreatic fistula after pancrealicojejunostomy [J].Br J Surg,2012,99(4):524-531.

[5] Sachs TE, Pratt WB, Kent TS, et al. The pancreaticojejunal anastomotic stent: friendor foe? [J]. J Surgery,2013,153(5):651-662. DOI:10.1016/j.surg.2012.11.007. Epub2013Jan 7.

[6] Kaman L, Nusrath S, Dahiya D, et al.External stenting of pancreaticojejunostomy anastomosis and pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy [J].J Updates Surg,2012,64(9):257-264.DOI: 10.1007/s13304-012-0178-8.

[7] Hong S, Wang H, Yang S, et al.External stent versus no stent for Pancreaticojejunoslonly: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Gastrointest Surg,2013,17(8):1516-1525.DOI: 10.1007/s11605-013-2187-4.

[8] Schulick RD.Use of pancreatic duct stents after pancreaticoduodenectomy [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(3):775-778.DOI: 10.1007/s00534-011-0430-5.

[9] 王剛,孫備,姜洪池,等.胰十二指腸切除術(shù)后早期胰管支撐管內(nèi)引流及外引流的療效比較[J].中華外科雜志,2014,52(5):333-337.DOI:10,3760 cma.j.issn.0529 -58 15.2014.05.004.

[10] 邢國(guó)圣，張俊晶，任建軍，等.胰腸吻合口支撐管內(nèi)引出與外引出早期臨床療效比較[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015,35(3):322-325. DOI:10.7504/CJPS.I SSN1005-2208.2015.03.23.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.013

內(nèi)蒙古自治區(qū)草原英才工程培養(yǎng)人選專項(xiàng)基金資助(CYYC2012040)

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科

張俊晶，Email: zjj781@gmail.com

2016-03-21)