胰腸吻合口支撐管使用方式的早期臨床療效比較

邢國圣 孟興凱 喬建梁 任建軍 李軍 張俊晶

·短篇論著·

胰腸吻合口支撐管使用方式的早期臨床療效比較

邢國圣 孟興凱 喬建梁 任建軍 李軍 張俊晶

胰十二指腸切除術( pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌等的主要方法，PD術后發生的最嚴重并發癥是胰瘺。臨床上為了降低胰瘺的發生率，常采取綜合措施，其中在胰腸吻合口是否放置胰管支撐管及支撐管的放置方式，在胰瘺預防中的價值仍存在爭議。本研究回顧性分析內蒙古醫科大學附屬醫院普通外科近8年來收治的病例資料，比較是否放置支撐管及支撐管的使用方式對PD術后胰瘺及其他并發癥發生的影響，以期為臨床實踐提供理論依據。

一、資料與方法

1．臨床資料：2008至2016年間共施行PD術156例,排除其中7例胰胃吻合術患者，共149例納入本研究。其中男性89例，女性60例，年齡24～78歲，平均年齡56歲。術前合并黃疸74例，低蛋白血癥12例。32例胰管內未放置支撐管，117例放置支撐管，其中內引流62例，外引流55例。

2．手術方法：胰十二指腸切除后，胰管內未放置支撐管的患者直接行胰腸吻合；胰管內放置支撐管患者，根據胰管直徑選擇合適口徑的帶側孔硅膠管作為支撐管置入胰管內，用可吸收線固定，遠端引入腸道。消化道重建均采用Child順序[1]，胰腸吻合采用端端套入式雙荷包間斷縫合。內引流組的胰管支撐管置入腸道內超過吻合口5～6 cm；外引流組的胰管支撐管在膽腸吻合口5 cm遠處穿透腸壁引出體外，腸壁處用可吸收線荷包縫合，支撐管體外部仔細固定并連接重力引流袋。

3．術后處理：(1)補液，維持水、電解質平衡；(2)使用抗生素預防感染；(3)定期檢測血液、腹腔引流液淀粉酶及其他生物化學指標；(4)若無胰瘺，胰管支撐管于術后6周拔除，若有胰瘺，待胰瘺痊愈后拔除引流管。

4．術后并發癥的診斷標準：(1)胰瘺為胰腸吻合口不能愈合或閉合，或與吻合口不相關的胰腺實質瘺，即術后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上者，根據國際胰瘺研究組(internatinal study group on pancreatic fistula, ISGPF)的定義，胰瘺可分為A、B、C 3級[2]；(2)膽瘺為腹腔引流管持續引流出富含膽汁的引流液大于10 ml/d，超過5 d者；(3)胃腸吻合口瘺為術后腹腔引流出胃腸內容物者；(4)切口感染為切口紅腫且引流出膿性分泌物者；(5)手術死亡為術后30 d內死亡者。

二、結果

1．胰管支撐管放置組與未放置組的比較：胰管支撐管放置組患者117例，其中男性86例，女性31例，年齡(54±7)歲，8例有糖尿病，3例有心肺合并癥；未放置組患者32例，其中男性26例，女性6例，年齡(56±8)歲，5例有糖尿病，1例有心肺合并癥。兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)。兩組患者術前各生物化學指標差異均無統計學意義(表1)，術后除胰瘺外，其他各臨床指標的差異均無統計學意義(表2)。

生物化學指標未放置組(32例)放置組(117例)t值P值谷丙轉氨酶(U/L)217.43±170.34187.29±140.433.6480.058谷草轉氨酶(U/L)122.96±105.79120.83±92.140.7470.389總膽紅素(μmol/L)209.73±155.84179.99±163.960.1730.678直接膽紅素(μmol/L)121.39±105.31131.76±121.762.4520.120間接膽紅素(μmol/L)97.65±90.1858.26±74.111.7240.191總蛋白(g/L)71.82±5.8068.98±8.122.0200.157血清蛋白(g/L)44.66±4.9440.76±6.400.7630.384血紅蛋白(g/L)142.88±15.96136.45±17.060.0640.801

2．胰管支撐管內引流組與外引流組的比較：胰管支撐管外引流組患者55例，其中男性39例，女性16例，年齡(57±9)歲，4例有糖尿病，2例有心肺合并癥；胰管支撐管內引流組患者62例，其中男性47例，女性15例，年齡(56±10)歲，4例有糖尿病，1例有心肺合并癥。兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)。兩組患者術前各生物化學指標差異均無統計學意義(表3)，術后除胰瘺外，其他各臨床指標的差異均無統計學意義(表4)。

表2 胰管支撐管未放置組與放置組患者術中、術后情況比較[例(%)]

臨床資料未放置組(32例)放置組(117例)χ2值P值胰腺質地 軟8(25.0)39(33.3)0.8080.369 硬24(75.0)78(66.7)胰管直徑 ≤3mm12(37.5)40(34.2)0.1210.728 >3mm20(62.5)77(65.8)病理診斷 胰頭癌17(53.1)69(59.0)2.0010.368 壺腹周圍癌7(21.9)31(26.5) 胰腺良性疾病8(25.0)17(14.5)手術時間 ≤300min26(81.3)102(87.2)0.3930.730 >300min6(18.8)15(18.8)術后并發癥 胰瘺12(37.5)19(16.2)6.8930.009 膽瘺2(6.3)9(7.7)0.0760.782 胃腸瘺0(0)2(1.7)0.5540.457 二次手術0(0)10(8.5)0.0070.935 應激性潰瘍1(3.1)4(3.4)0.1370.712 切口感染3(9.4)11(9.4)0.0000.996 肺部并發癥4(12.5)15(12.8)0.0020.962使用生長抑素29(90.6)109(93.2)0.2370.627術后住院天數(d,x±s)27.0±8.928.0±10.00.5920.443圍手術期死亡1(3.1)3(2.6)0.0300.862

生物化學指標內引流組(62例)外引流組(55例)t值P值谷丙轉氨酶(U/L)184.64±147.09190.29±133.800.4210.518谷草轉氨酶(U/L)118.29±94.58123.70±90.100.2530.616總膽紅素(μmol/L)179.34±169.15180.72±159.460.2580.612直接膽紅素(μmol/L)124.62±119.17139.82±125.230.3630.548間接膽紅素(μmol/L)61.78±81.5354.30±65.251.3900.241總蛋白(g/L)69.16±8.0568.78±8.230.0110.917血清蛋白(g/L)41.15±6.5440.32±6.280.1820.671血紅蛋白(g/L)137.15±17.37135.67±16.830.0250.874

外引流組術后A級胰瘺發生率為2.4%，B級胰瘺為2.4%，C級胰瘺為4.8%；內引流組分別為3.6%、8.4%、12.9%。外引流組術后對患者預后影響較大的B、C級胰瘺發生率顯著低于內引流組，差異均有統計學意義(χ2值分別為4.358、3.246，P值均<0.05)。

討論 國內外學者對于胰管支撐管的使用與否及使用時的引流方式未達成一致觀點。Xiong等[3]認為胰管支撐管的使用不能降低PD術后胰瘺的發生率。Motoi等[4]研究表明，不放置胰管支撐管是術后胰瘺發生的主要風險因素。Sachs等[5]、Kaman等[6]認為，胰管支撐管外引流方式不能顯著降低PD術后胰瘺的發生率，而Hong等[7]研究表明，胰管支撐管外引流方式不僅可降低PD術后胰瘺及總體并發癥的發生率，而且可縮短患者住院時間。Schulick等[8]研究表明，在存在胰腺質軟、胰管直徑細等高危因素時，胰管支撐管外引流方式能降低胰瘺的發生率。國內王剛等[9]的前瞻性隨機對照試驗結果也表明胰管支撐管外引流方式能有效降低PD術后胰瘺及其他術后并發癥的發生率。本課題組前期的研究結果亦證實胰管支撐管外引流方式在預防胰瘺上優于內引流方式[10]，但病例數有限，且只進行了內、外引流方式的對比。

表4 胰管支撐管內引流組與外引流組患者術中、術后情況比較[例(%)]

臨床資料內引流組(62例)外引流組(55例)χ2值P值胰腺質地 軟20(32.3)19(34.5)0.0690.793 硬42(67.7)36(65.5)胰管直徑 ≤3mm21(33.9)19(34.5)0.0060.939 >3mm41(66.1)36(65.5)病理診斷 胰頭癌37(59.7)32(58.2)0.0350.983 壺腹周圍癌16(25.8)15(27.3) 胰腺良性疾病9(14.5)8(14.5)手術時間 ≤300min54(87.1)48(87.3)0.0010.977 >300min8(12.9)7(12.7)術后并發癥 胰瘺15(24.2)4(7.3)6.1350.013 膽瘺5(8.1)4(7.3)0.0260.873 胃腸瘺1(1.6)1(1.8)0.0070.932 二次手術5(8.1)5(9.1)0.0390.843 應激性潰瘍2(3.2)2(3.6)0.0150.903 切口感染6(9.7)5(9.1)0.0120.914 肺部并發癥8(12.9)7(12.7)0.0010.977使用生長抑素58(93.5)51(92.7)0.0310.861術后住院天數(d,x±s)27.0±8.928.0±10.00.5920.443圍手術期死亡2(3.2)1(1.8)0.2310.631

本研究增加了病例數，且進行了分類探討，結果顯示胰管支撐管放置組與未放置組患者的術前資料、血液生物化學指標、胰腺質地、胰管直徑、疾病組成等的差異均無統計學意義，具有可比性。兩組患者手術時間、術后除胰瘺外的其他并發癥的發生率及住院時間的差異也均無統計學意義。唯一有差異的是胰管支撐管放置組的術后胰瘺發生率顯著低于未放置組(16.2%比37.5%)。同樣，胰管支撐管外引流組與內引流組比較，唯一有差異的是外引流組的術后胰瘺發生率顯著低于內引流組(7.3%比24.2%)。由此可見，放置胰管支撐管，采用外引流方式是安全可行的。

外引流組術后發生胰瘺的4例患者中，1例因術后麻醉蘇醒不佳，患者躁動，術后當晚自行拔除胰管支撐管；1例患者術后第4天下床活動時不慎將胰管支撐管拔出，所以近兩年來固定引流管時一般固定2～3針或使用引流管固定器，同時叮囑患者、家屬及護理人員格外注意此引流管，并以明顯標簽標示，此后再無胰管支撐管拖出病例。另外2例中1例患者在術后當天僅引流出2～3 ml清亮的胰液，后再無引流液流出，經CT復查及經支撐管造影顯示支撐管已大部分脫出胰腺殘端；1例患者因空腸較細，而胰腺斷端又相對較粗，術中強行行端端套入，造成術后胰瘺，在二次手術探查時發現吻合口腸管因缺血已壞死。

盡管使用胰管支撐管并采用外引流的方式有其優勢，但不可盲從于一種術式，應根據患者的具體情況及術者的技術特點靈活運用方能達到理想的效果。筆者在支撐管的使用過程中結累了一定的經驗：對于存在胰管直徑較細、胰腺質地柔軟等胰瘺高危因素時，應優先選用胰管支撐管外引流方式；對于沒有明顯胰瘺高危因素時，胰管支撐管內引流方式亦可達到理想效果，同時可以避免患者長時間攜帶引流管的不便；當胰管較細、支撐管不容易置入或胰管不明顯時，不可強行進行放置或探查，以免造成不必要的損傷。

[1] 周建平,董明,孔凡民,等.改良Child消化道重建方法在Whipple手術中的應用研究[J].中國普通外科雜志,2010,19(9):962-965.

[2] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula:an international study group ( ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005,138(1):8-13.

[3] Xiong JJ, Altaf K, Mukherjee M, et al. Systematic review and meta-analysis of outcomes after intraoperative pancreatic duct stent placement during pancreaticoduodenectomy[J]. Br J Surg，2012, 99(8): 1050-1061.DOI: 10.1002/bjs.8788.

[4] Motoi F, Egawa S, Rikiyama T, et al.Randomized clinical trial of external stent drainage of the pancreatic duct to reduce postoperative pancreatic fistula after pancrealicojejunostomy [J].Br J Surg,2012,99(4):524-531.

[5] Sachs TE, Pratt WB, Kent TS, et al. The pancreaticojejunal anastomotic stent: friendor foe? [J]. J Surgery,2013,153(5):651-662. DOI:10.1016/j.surg.2012.11.007. Epub2013Jan 7.

[6] Kaman L, Nusrath S, Dahiya D, et al.External stenting of pancreaticojejunostomy anastomosis and pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy [J].J Updates Surg,2012,64(9):257-264.DOI: 10.1007/s13304-012-0178-8.

[7] Hong S, Wang H, Yang S, et al.External stent versus no stent for Pancreaticojejunoslonly: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Gastrointest Surg,2013,17(8):1516-1525.DOI: 10.1007/s11605-013-2187-4.

[8] Schulick RD.Use of pancreatic duct stents after pancreaticoduodenectomy [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(3):775-778.DOI: 10.1007/s00534-011-0430-5.

[9] 王剛,孫備,姜洪池,等.胰十二指腸切除術后早期胰管支撐管內引流及外引流的療效比較[J].中華外科雜志,2014,52(5):333-337.DOI:10,3760 cma.j.issn.0529 -58 15.2014.05.004.

[10] 邢國圣，張俊晶，任建軍，等.胰腸吻合口支撐管內引出與外引出早期臨床療效比較[J].中國實用外科雜志, 2015,35(3):322-325. DOI:10.7504/CJPS.I SSN1005-2208.2015.03.23.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.013

內蒙古自治區草原英才工程培養人選專項基金資助(CYYC2012040)

010050 呼和浩特，內蒙古醫科大學附屬醫院普通外科

張俊晶，Email: zjj781@gmail.com

2016-03-21)