混合痔外科手術治療新進展

王超++郭文濤++李一兵

摘要：隨著現代醫學技術的不斷發展以及對痔的病因、發生機制及治療手段的研究不斷深入，痔病的外科治療水平得到了顯著提高，各種微創技術應運而生，本文對混合痔外科治療的微創新技術進行綜述，為臨床治療提供理論依據。

關鍵詞：痔；手術治療；微創

1975年Thomson提出肛墊下移說，認為痔是肛門直腸下端的擴張靜脈平滑肌以及膠原纖維和弱性組織纖維組成的肛墊，是人體肛管的正常解剖結構，只有當其合并脫出（下移）、出血、疼痛不適等臨床癥狀時才稱為病，即痔病或癥狀性痔，這一理論被公認為是痔研究方向的突破性進展，目前該學說已受到人們的廣泛關注和支持。痔治療目的重在減輕、消除癥狀，解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義[1]。盡管痔保守治療適用于大部分患者人群，但是仍有部分嚴重的患者需要進行手術治療，近年來隨著微創理念的普及與患者對術后肛門外觀的要求提高，痔的各種微創治療方法和術式應運而生。本文就痔的外科治療新技術及新器械的應用及進展進行綜述。

1 吻合器痔上粘膜環切術

吻合器痔上粘膜環切術（Procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH）由Longo于1998 年首先報道，這種技術是使用特制的吻合器在齒狀線以上2cm處將直腸粘膜及粘膜下層組織環形切除，再將直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊向上牽引懸吊，消除痔核脫垂的癥狀，同時切斷直腸上動靜脈的終末支，減少了痔核的供血量從而使痔核萎縮，因此解除了內痔的出血癥狀。此術式的主要特點是肛墊得以最大限度的保留并且沒有外部手術傷口，主要適用于反復發作出血的對非手術方法無效的Ⅱ度痔瘡以及Ⅲ或Ⅳ度痔瘡的治療。周錄平[2]研究報道稱痔的PPH術治療與傳統外剝內扎術療效相比具有明顯優勢，并且PPH手術的操作時間、術后創面愈合時間、住院治療總時間明顯短于傳統手術，同時手術不良反應也少于傳統外剝內扎術，差異均有統計學意義（P<0.05）。張鵬軍等[3]臨床研究顯示，PPH術中出血量少于傳統外剝內扎手術，且在術后疼痛、尿潴留、便中帶血、肛門墜脹、術后切口滲血等方面均優于傳統外剝內扎手術，差異均有統計學意義（P<0.05）。王曉峰[4]、洪益平[5]、吳文宗等[6]也有類似的報道。因此該術式近期療效值得肯定，而遠期療效眾說紛紜，Lomanto 等[7]認為在遠期療效上PPH與傳統痔手術相比更安全、并發癥發生率更低，而Pasha 等[8]報道，隨訪超過6個月的患者，PPH具有更高的復發率。總之，PPH的遠期療效尚需要進一步臨床驗證。

2 STARR術

直腸下端黏膜切除術（Stapled transanal rectal resection，STARR）是近年來意大利學者Longo提出的新術式，主要用于直腸脫垂和直腸前突的治療，該術式同時使用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下端前壁及后壁冗長、脫垂的黏膜、黏膜下層及部分肌層組織[9]，從而最大限度地消除了直腸前突與合并的直腸粘膜脫垂。此術式在治療效果上與其他治療直腸前突的方法相比具有明顯優勢[10]。Marquis等[11]對50例女性痔患者行STARR術，平均手術時間為28 min，最普遍的術后早期并發癥是排便急迫感，術后1 w發病率為42%，劇烈疼痛為4%，急性肛門失禁為6%，急性尿潴留為4%，沒有發生嚴重的直腸出血、直腸陰道瘺、肛周膿腫及術后死亡等并發癥[12-14]。Longo[15]對23例女性重度脫出性痔、直腸前突、直腸內套疊、直腸黏膜內脫垂、重度脫出性內痔患者行STARR術，術后療效較滿意，未出現嚴重疼痛、直腸陰道瘺、吻合口狹窄等并發癥。聶靜好等[16]采用STARR手術治療55例重度混合痔患者，患者術后均無肛門狹窄或失禁、大出血、直腸陰道瘺、腸瘺等嚴重并發癥的出現。其中有16例患者出現肛緣水腫，12例患者出現肛門墜脹感，均很快恢復，療效滿意。因此STARR手術作為一種繼PPH術后一種新的手術方式，其優點在于可以同時修復直腸內套疊和直腸前突，恢復直腸容積及順應性、直腸感覺閾值[17]等，且恢復快，并發癥少，但此術式目前在痔手術中的應用國內外報道并不多，遠期效果還值得進一步研究考證。

3 開環式微創痔吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）

PPH術采用荷包縫合的方法，將痔上黏膜及黏膜下組織環形切除，不可避免地切除了正常的肛墊組織，造成不必要的損傷的同時還影響了靜脈回流，故術后出現疼痛、水腫等并發癥的幾率較高，由于采用的是環切，如果荷包縫合位置過低，在吻合釘的刺激下發生炎癥反應、瘢痕攣縮，還可能出現吻合口狹窄、里急后重等并發癥，為此，國內學者王業皇提出TST術并將此術應用于臨床。TST術結合傳統的分段齒形結扎術及PPH，手術操作步驟基本同PPH術，不同點在于改變了縫合方法，將痔上黏膜及黏膜下組織采用“點牽人”的方法拉入釘倉進行吻合切除。采用“斷流”、“懸吊”、“減積”的理論方法治療痔病，維系肛門的精細功能[18]。王啟等[19]治療60例Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，TST術針對痔病脫垂和出血癥狀的療效與PPH術、外剝內扎術無統計學差異。與外剝內扎術相比，TST術具有創傷小，手術時間及住院天數均縮短，術中出血量少，術后肛門水腫、疼痛、排尿困難等并發癥發生率低，不足之處為外痔部分仍需剝離切除處理，遠期療效有待觀察。張琦等[20]研究表明，與PPH術相比較，TST術顯著降低了術后吻合口狹窄的發生率。總之，TST術既吸收了中醫分段切除保留黏膜橋的長處，又保留了PPH術懸吊的優點，是傳統優勢與現代技術相結合的有益探索[21]。

4 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術

Morinaga等[22]于1995年首次報道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結合超聲多普勒血流流量計進行的痔動脈結扎術。隨后各國相繼研發出了專門用于痔動脈結扎術的超聲多普勒診斷治療儀，從而迅速推動了這一新技術的普及。該術式是將超聲多普勒探頭放置于齒線上1～2 cm確定痔動脈位置，明確痔動脈位置后，在肛門鏡小窗口部位，用2/0可吸收線，將痔動脈8字縫合，再將肛門鏡進行旋轉，確定下一條痔動脈位置，直至肛門鏡旋轉360°。在縫扎過程中，要確保縫線與齒狀線距離至少為0.5 cm，選取直腸黏膜較松弛部位，給予8字縫合，將直腸黏膜固定。改術式主要適用于對非手術治療效果不佳的出血明顯的伴或不伴脫垂的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔患者。蔣守龍等[23]采用超聲多普勒引導下痔動脈結扎術治療10例出血性痔患者，其中便血癥狀消除者8例，臨床癥狀消除者2例，2例復發，其中1例患者通過肛門鏡檢，仍然有內痔出血，另外1例患者經電子腸鏡檢查，診斷為潰瘍性直腸炎。毛國紅等[24]研究認為，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術治療總有效率為93.33%，且術后并發癥發生率明顯降低。總之超聲多普勒引導下實施痔動脈結扎術，有利于患者病情的改善，對患者術后身體的恢復具有促進作用，同時可以降低并發癥發生率，且同樣能夠取得理想的臨床療效[25] ，因此超聲多普勒引導在痔病的治療中具有重要的應用價值，值得臨床推廣應用。

5 超聲刀痔切除術

超聲刀是一種新型的切割和凝血裝置，采用超聲波作為動力源，可直接閉合5 mm以下血管，使用時超聲刀刀頭的溫度<80℃，周圍傳播距離<5 μm，因此側方熱損傷小[26]。于1992年被應用到臨床，超聲刀作為一種新型醫療器械最初被應用于腹腔鏡手術，在普外科、婦產科、泌尿外科、胸外科被廣泛應用，療效肯定。超聲刀痔切除術是近幾年發展起來的新的手術方法，但在痔病治療中的研究結果卻并不一致。相關研究表明超聲刀逐漸代替了傳統的高頻電刀，因其具有縮短手術時間、手術創傷小、術中出血少等優點[27]，而粟軍等[28]研究提示在術后疼痛、尿潴留、術后水腫、復發率、術后肛門功能方面，超聲刀組與對照組的差異無統計學意義。李毅等[29]的研究結果表明超聲刀組在術中出血量、手術時間、術后創面愈合時間等方面均優于電刀組。因此對于超聲刀在痔治療中的應用價值仍然需要進一步分析和評價[30-32]。

6 Ligasure痔切除術

LigaSure是一種新型的血管閉合系統，可安全和永久閉合直徑<7 mm的血管、韌帶和組織[33]。由于其在處理血管方面的優越性，在腹部外科、婦產科、胸外科等手術[34]被廣泛應用。在痔切除術中應用 LigaSure血管閉合系統由 Ssysan 等[35]及Palazzo等[36]最先報道，其后國內外多家醫療單位相繼開展此項技術[37-39]，研究結果表明與傳統痔切除術相比LigaSure痔切除術具有操作簡單、術中止血效果好、明顯縮短手術時間、術后疼痛及水腫并發癥少的優點，且更迅速恢復正常活動。國內學著姚敬、佟大年收集了1966年至2012年的多個數據庫中符合入選標準的5項隨機對照試驗進行Meta分析，對LigaSure痔切除術和吻合器痔切除術的療效進行比較，發現LigaSure組殘留皮贅和脫垂的發病率以及痔的復發率明顯低于吻合器組，而吻合器組手術時間明顯長于LigaSure 組（P<0.00001），結論表明LigaSure痔切除術的療效優于吻合器痔切除術。Ligasure痔切除術作為治療痔的一種新的手術方式其短期療效顯然是肯定的，但目前尚缺乏大范圍的長期隨訪，故遠期療效尚需進一步研究考證，同時由于所需設備器械價格昂貴，使其在痔手術中的應用受到了極大的限制，而且不適用于痔核較小的病例。

7 展望

隨著近年來痔病外科手術經驗的不斷積累，微創技術在痔病手術治療中的應用領域不斷拓寬，痔病的手術方式也在不斷改進，探索一種既操作簡便、創傷較小、療效可靠、并發癥少，又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式仍是今后的研究方向。

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編輯/翟辰萬