醫療質量與安全管理體系在臨床非手術科室的應用

曾春霞 曾 倩 宇傳華 羅 忠 羅 斌*

醫療質量與安全管理體系在臨床非手術科室的應用

曾春霞1曾 倩2宇傳華2羅 忠3羅 斌3*

對臨床非手術科室進行有效監控對醫院發展至關重要。將醫療質量與安全管理系統應用于臨床非手術科室的日常管理，對落實質量管理和監控制度，提高醫療服務水平和專業技能，以及提升患者滿意度，降低運營成本至關重要，同時有利于醫療服務質量的提高。

醫療質量；非手術科室；管理；系統

First-author's address Maternal and Child Care Service Center of Hongshan District, Wuhan, Hubei, 430000, China

臨床非手術科室是醫院重要的組成部分，支撐著醫院的生存與發展。因此，對臨床非手術科室進行有效監控，對醫院的發展至關重要[1]。醫療質量與安全管理體系包括評審標準和考核指標的制定，以及質量與安全考核系統的搭建及應用。2016年1月，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院正式運行了醫療質量與安全管理體系，并于2016年3月成功驗收。該系統通過醫療數據統計子平臺對數據進行收集、統計、分析，為醫院決策和管理提供了決策參考，再通過醫療質量控制子平臺反饋到臨床醫療服務當中去，形成醫療PDCA管理循環體制。醫療質量與安全管理體系應用于臨床非手術科室的日常管理中，將持續提高醫療質量，達到公立醫院改革的目標。

1 相關理念和方法

醫療質量與安全管理體系主要參照《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》(以下簡稱《評審細則》)進行構建，并引入PDCA理念，其目的是完善醫院質量的PDCA循環管理。PDCA循環管理分成“C”、“B”、“A”三檔來實現，通過制訂質量管理計劃，不斷改進自我評價的過程，實現醫療質量和安全的持續改進，促使醫院的可持續發展[2]。同時，醫院結合當前醫療工作重點和醫院管理實際情況等，遵循“標準只升不降，內容只增不減”的原則[3]，對《評審細則》進行了適當調整。

2 系統介紹

在建立管理考核組織、設置考核標準指標等一系列準備之后，進行系統構建，分為院區、科室、醫療組和個人4個維度，包括2個一級指標、6個二級指標、16個三級指標和約60個四級指標，本系統的核心是對科室和醫生的工作量和醫療質量進行量化統計，提供公正的數據和評分結果。系統結構設計分為接口設計、運行設計、用戶設置及管理等。

2.1 接口設計

接口設計包括用戶接口和外部接口。本系統采用圖形化界面與用戶接口進行鏈接，用戶通過鼠標或者鍵盤便可完成相應的工作。在外部接口方面，需要在現行 HIS和EMR 等系統中取得部分考核指標信息和工作量信息。

圖1 考核指標分級構成

2.2 運行設計

運行設計包括數據采集、考核反饋、指標監測、輔助功能和系統管理等5個模塊。其中數據采集主要是從現有系統中自動提取、批量導入和人工錄入。

2.3 用戶設置及管理

用戶分為考核用戶和被考核用戶。基本的維護信息包括科室、病區、診療組、個人、質控員、醫療副主任、專家組等。考核用戶包括醫務處、院感、藥學部、輸血科、病案科、黨辦、統計科、公共衛生科、護理部、計算機中心等部門；被考核用戶包括各臨床非手術科室以及相關醫療組。

權限按照用戶不同分為三類：(1)完全權限。可以修改全部內容并對項目進行維護；(2)部分指標權限。只能對相應的指標進行錄入和修改，需要時可以查閱；(3)查閱和反饋整改權限。可查閱但不能修改考核信息，需在反饋整改模塊錄入相應意見。

3 系統應用

3.1 考核實施

醫療質量與安全管理系統搭建完成后，分別對呼吸內科、內分泌科、感染科、腫瘤科、皮膚科、ICU等29個臨床非手術科室進行質量考核與管理。建立了獨立的考核體系，針對性更強，管理效率更高[4]。分別從運行病歷質控、終末病歷質控、現場督查及患者滿意度等展開，對考核指標進行評定。考核指標分級如圖1所示，一級指標為內部評價和外部評價，二級指標包括基礎醫療質量、環節醫療質量、終末醫療質量、醫療安全、社會評價和監督檢查。三級指標共16個，其中合理用藥和合理用血分別為2個指標。同時，根據不同的三級指標制定了不同的評價標準和評價要素，劃分出更為細致的四級指標，四級指標主要包括出院患者人次、出院患者年度任務累計完成率、平均住院日、出院患者24h內再入院比例、床位使用率、死亡病例數、住院藥占比、住院患者抗菌藥物使用比例、會診完成率、醫院感染率等。

3.2 考核方法

每季度第1個月質量檢查得分是運行病歷檢查得分，第2個月質量檢查得分是運行病歷和現場檢查匯總得分，第3個月質量檢查得分是終末病歷檢查得分。

3.2.1 每月運行病歷檢查 目前，運行病歷檢查主要通過電子病歷系統對設定的31個指標進行自動評分，但由于EMR的限制，需人工進行復核和計算，通過考核系統實現運行病歷扣分的錄入和計算。

3.2.2 每季度現場檢查 結合《醫療質量管理現場檢查扣分標準》，使用移動終端點選的形式，使工作人員進行現場檢查時可以直接將扣分情況錄入系統，也可通過系統實現對科室的反饋整改。

3.2.3 每季度終末病歷檢查 參照《住院病歷質量考核評分標準》，在病案科開放部分系統功能，實現專家評閱病歷，并評改電子化信息，同時自動計算得分。經校對修正后，可通過系統反饋回科室整改，科室負責人可以在權限范圍內自由查閱。

3.3 功能應用

醫療質量與安全考核體系中評價指標和考核方法的應用與質量安全考核系統功能緊密結合。(1)指標數據的采集功能。包括指標數據的錄入、考核表單的設置、導入及提取數據等。其中數據錄入是針對部分規章制度、外部評價需要定量錄入的指標，可實現指標數據的添加、修改、刪除、審核。系統支持多維度數據錄入及多層級數據審核，在指標數據錄入后，系統在考核時會自動計算分值和分類匯總計算。考核表單設置的錄入功能可滿足應用過程中對考核指標進行更新和動態配置表單需求，滿足在不同時期、不同情況下多范圍的指標數據采集需求。(2)完成科室質量考核。包括上述的運行病歷、終末病歷和現場檢查等考核。系統支持月份、季度時間維度考核，院區、科室、醫療組、個人4個維度考核以及單份病歷抽查考核等。考核過程中，考核部門可以通過手工填寫扣分和加分情況或調查問卷的錄入方式將考核結果導入系統，并通過IPAD端拍照取證和PC端圖片取證上傳至系統存檔。(3)考核反饋。反饋有問題的考核項目，由醫務部門填寫整改措施，督辦與評價整改效果，建立醫療PDCA管理循環機制，促進醫療質量整體持續健康發展。系統可以通過報表、數據查詢、對比圖等分析生成考核結果并提供智能分析預警。

圖2 非手術科室病歷考核標準及結果構成比

圖3 非手術科室現場檢查考核標準(部分)

表1 2015年9月-2016年4月主要指標完成情況

項目2015910111220161234平均住院日(天)9.409.349.459.339.269.369.218.94出院患者24h內再入院比例(%)2.443.844.252.212.261.951.751.85住院超過30天病例上報率(%)54.6647.4154.8162.1153.2460.5346.8250.31危重癥患者比例(%)39.2540.0939.5342.0343.1347.2338.9139.21住院藥占比(%)47.3547.7147.7147.2846.9247.5646.2147.05會診完成率(%)85.4584.1584.8285.4285.2288.9489.5885.65病案缺陷率(%)9.208.2311.689.649.487.809.028.14傳染性疾病漏報率(%)48.0029.2238.7929.2932.6018.8527.0720.60

通過系統查詢具體時間的科室病歷考核標準，以及各項標準所對應的扣分情況、考核次數和構成比，見圖2。在現場檢查過程中，考核部門通過系統顯示的質量考核標準及分值說明，對各科室進行扣分及存在問題說明，并可查看取證上傳的圖片，見圖3。

4 效果分析

4.1 主要指標完成情況

臨床非手術科室2015年9月-2016年4月主要考核指標的完成情況見表1，8個月的平均住院日為9.29天，明顯低于2015年的平均住院日。由此可見，臨床非手術科室在2016年的4個月中醫療效能高于2015年的4個月。危重癥患者比例可反映醫療的技術難度，2016年4個月總體均值為42.12%，高于2015年的40.23%。出院患者24h內再入院比例、住院藥占比、病案缺陷率及傳染性疾病漏報率均為負性指標，而且總體看來各項指標的完成情況2016年均優于2015年。住院超過30天病例上報率和會診完成率作為加分項，可以反映出會診完成率總體波動不大，但2016年整體完成率高于2015年。

4.2 運行病歷得分及考核總得分

運行病歷考核針對29個臨床非手術科室進行，其中包括6個綜合科室，在運行病歷考核分析時分別就包括綜合科室和不包括綜合科室兩種情況統計考核平均分。從2015年10月-2016年4月，運行病歷考核均分在前5個月變化不大，但2016年3月和4月非手術科室的統計考核得分均大幅上升。

同時，分析綜合運行病歷考核、終末病歷考核、現場督查及滿意度調查等得分情況，統計臨床非手術科室考核最終總體得分均值，整體變化呈上升趨勢。

4.3 患者滿意度

平均每月針對臨床非手術科室5 000名患者進行滿意度調查，2015年10月-2016年4月，患者滿意度呈波動狀態，總體均值為99.51%。2016年與2015年比較，呈上升趨勢。

5 效果評價

5.1 質量管理和監控制度得到落實

在醫療質量與安全管理系統尚未開發之前，該院采用傳統的醫療質量考核，各部門之間欠缺溝通，改進效果不明顯。2016年系統運行后，醫院實現了高質量的醫療質量監控管理，包括內部評價和外部評價，從基礎醫療質量、環節醫療質量到終末醫療質量均開展PDCA循環，有效落實了質量管理和監控制度。

5.2 醫療服務水平和專業技能提高

對各項考核指標分析發現，臨床非手術科室專業技能有所提高。由于整個管理體系是從醫院到科室再到診療組及個人層進行監管，各組織部門職能明確，因此可在每次考核過程中及時發現問題并得以解決[5]。各科室之間互相監督競爭，提升了整體醫療服務水平。

5.3 患者滿意度提高，醫院運營成本下降

患者滿意度是衡量醫院服務質量的最高標準[6]。調查顯示，應用醫療質量與安全管理系統后，滿意度呈現折線形升高，說明考核體系與系統的建立增強了各科室醫患溝通意識，更加重視科內投訴及糾紛隱患，使得部分糾紛隱患被消滅在萌芽狀態，因此醫院投訴糾紛、賠償額度均有所下降。

PDCA 循環理念的引入，為醫療質量管理提供了新思路。其中，4個循環階段相對獨立，在各階段都可能包含一個或多個PDCA小循環，有效地促進了醫院質量管理系統的不斷完善[7]。遵循PDCA循環理念，將醫療質量與安全管理系統逐級落實，并將醫院評審和質量管理工作有效結合，實現了統一化管理。但是，在應用的過程中，具體考核標準和指標仍需不斷調整和完善，且對科室有更細化的考核要求，以及對不同科室設置針對性的專科質控應用將是下一步需要完善的目標。

[1] 瞿 甦, 易利華. 淺談臨床非手術科室的管理[J].江蘇衛生事業管理, 2011, 6(22):82-83.

[2] 衛生部辦公廳.《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》編制說明[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/454a7d3f203448c785fb7619d29aa899.shtml.

[3] 衛生部辦公廳.關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d84137879 04e9e6439d88b.shtml.

[4] 吳華麗, 陳素平, 周嬌媚, 等. 臨床手術科室與非手術科室績效考核體系異同點研究[J].中國衛生事業管理, 2012,38(8):575-578.

[5] 董云紅, 代 偉, 李曉玲, 等. 建立醫療質量管理考核體系, 有效推進醫療質量管理[J].兵團醫學, 2015, 3(45): 69-72.

[6] 劉乃豐, 李 星. 醫療質量管理體系建設[J].江蘇衛生事業管理, 2011,26(4):1-5.

[7] 夏 磊, 丁晶宏, 張 欣, 等. 以醫院評審為契機構建基于PDCA 循環的醫院質量管理體系[J].中國衛生質量管理, 2013, 20(5): 35-37.

修回日期：2016-08-10

責任編輯：姚 濤

陜西省非公醫院院長高峰論壇在西安成功舉辦

11月11日，由陜西衛生計生委指導，中國衛生質量管理雜志社和陜西省人民醫院共同主辦的陜西省非公醫院院長高峰論壇成功舉辦。來自全省18家非公醫院的負責人以及相關職能科室共50余人參加了論壇。

中國衛生質量管理雜志社副社長、陜西省人民醫院副院長高敬龍代表雜志社講話，并對民營醫院論壇提出了幾點期許，希望將此次論壇打造成民營醫院交流和溝通的平臺。

陜西省衛生計生委體改處唐寶云處長做了題為“從醫改角度看待非公醫院發展”的講座，他介紹了國內外和我省非公立醫院發展的基本情況，并對非公醫院發展存在的問題進行了分析。西安市衛生計生委陳麗陽調研員對西安市民辦醫療機構發展的政策動向，民營醫院的設置規劃情況進行了系統介紹。中國衛生質量管理雜志社社長、陜西省人民醫院陳學文院長針對民營醫院的內部管理問題進行了剖析。在論壇第二階段，長安醫院唐挺副院長和西安鳳城醫院李建榮副院長分別從學科建設和醫院成長軌跡方面對自己醫院的情況進行了全面介紹，并提出了一些破解民營醫院發展瓶頸的對策建議。

此次論壇由陜西省人民醫院王岐山副院長主持。在會議最后階段，經各位參會院長的一致同意，擬成立陜西省非公醫院院長聯盟，期望將這一交流平臺傳承下去。

Application of Medical Quality and Safety Management System in Clinical Non-Surgical Departments

ZENG Chunxia,ZENG Qian,YU Chuanhua,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):07-10

How to carry out effective management and monitoring of clinical non-surgical departments is essential to the development of hospital. The application of medical quality and safety management system in the day-to-day management of clinical non-surgical departments enables the implementation of quality management and monitoring system, the improvement of medical service level and professional skill, the improvement of patient satisfaction and the reduction of operating cost, and the improvement of the quality of service.

Medical Quality;Non-Surgical Departments;Management;System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.03

羅 斌 1 武漢市洪山區婦幼保健院 湖北 武漢 430000 2 武漢大學公共衛生學院 湖北 武漢 430071 3 武漢雕龍醫療數據服務股份有限公司 湖北 武漢 430000

2016-06-10

曾春霞1曾 倩2宇傳華2羅 忠3羅 斌3*

羅 斌：武漢雕龍醫療數據服務股份有限公司董事長

E-mail：luo-bin@dldata.cn