手術質量與安全管理系統的應用分析

曾 倩 宇傳華 羅 忠 羅 斌 謝友利

手術質量與安全管理系統的應用分析

曾 倩1宇傳華1羅 忠2羅 斌2謝友利3*

手術質量與安全是醫療服務質量與安全管理的核心內容之一。介紹了手術質量與安全管理系統的構建與實施情況，并對系統運行和主要指標完成情況等進行了分析，認為手術質量與安全管理系統的應用有助于提高手術技術和質量，調控和監管醫院整體運營結構，增加醫院運營效益和社會效益。

手術質量；管理系統；指標；應用

First-author's address School of Public Health, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, China

手術質量與安全是醫療服務質量與安全管理工作的核心內容之一[1]，如何建立手術質量與安全管理系統，提高醫院服務質量，促進醫療制度落實和技術改進是眾多醫院關注的焦點問題。當前，醫療管理工作越發標準化、精細化，為了規范考核標準和程序，減少傳統管理模式下人力和時間的浪費，及時準確地發現問題，手術質量與安全管理系統在經過大量調研和論證后應需而生，并成功在華中科技大學附屬同濟醫院上線應用。

1 系統設計

1.1 指標選擇

構建手術質量與安全考核系統首先要明確指標體系，其次是要明確各指標體系的獲取環節并進行反饋，最后是對指標進行統計分析，并將問題反饋給各科室，以便持續改進。因此要參考KPI、平衡計分卡、360度等績效考評方法，建立手術質量與安全考核指標體系結構。綜合分析后，構建手術科室的醫療質量與安全管理系統應從以下指標展開，包括組織保障體系、醫療規章制度、合理用藥用血、院感控制、醫療服務效能、難度、質量及醫療安全、患者滿意度等。每個指標又可分為相關的細節指標，如表1所示。手術科室的考核標準與醫院醫療質量考核指標一致，但又相對獨立。其有特色的指標包括I類切口手術預防用抗菌藥物比例、非計劃二次手術、延遲劃刀例數等。

1.2 系統設計原則

為確保系統建設的可持續發展，在系統構建與方案設計時應遵循以下原則：(1)統一設計原則。統籌規劃，統一設計系統結構。尤其是系統建設結構、數據模型結構、數據存儲結構以及系統擴展規劃等，均需從全局出發，長遠考慮。(2)先進性原則。系統構成必須采用成熟、具有國內先進并符合國際發展趨勢的方法。在設計過程中充分參考國際上的規范標準，借鑒目前國內外成熟的主流網絡和綜合信息系統，以保證系統的生命力和擴展能力。同時，還要保證技術的穩定性和安全性。(3)高可靠/高安全性原則。系統設計和數據架構設計應充分考慮系統的安全性和可靠性。(4)標準化原則。系統各項技術遵循國際標準、國家標準、行業和相關規范。(5)成熟性原則。系統要采用國際主流、成熟的體系架構來構建，實現跨平臺的應用。(6)適用性原則。在滿足應用需求的前提下，盡量降低建設成本。(7)可擴展性原則。信息系統設計要考慮到業務發展的需要，盡可能設計得簡明，降低各功能模塊耦合度，應充分考慮兼容性。同時，系統能夠支持對多種格式數據的存儲。

表1 手術科室部分醫療考核指標

醫療效能平均住院日、術前占床日、出院患者24h內再入院比例、住院手術率、床位使用率醫療安全死亡病例數、住院超過30天病歷上報率、醫療不良事件上報例數、醫療糾紛發生數等技術難度危重癥患者比例、3、4級手術比例手術管理手術并發癥例數、延時劃刀率、非計劃性二次手術上報率、重大手術報備藥事管理住院藥占比、退藥率、住院患者抗菌藥物使用比例、住院使用限制級抗菌藥物的微生物送檢率、I類切口預防用抗菌藥物比例等

1.3 系統容錯設計

計算機系統最重要的就是可靠性問題，而容錯設計是確保可靠性的有效途徑[2]。容錯是指在發生硬件故障或存在軟件錯誤時，仍能繼續正確完成指定任務。要保證系統的高可靠、長壽命和響應迅速，必須采用容錯技術。系統容錯設計的指導思想是：系統發生故障時能自動檢出并使系統自動恢復正常運行。系統容錯性分別需要在以下三個方面進行設計：硬件設施、第三方軟件(中間件和數據庫)、系統輸入校驗。其中輸入校驗一般指用戶輸入和系統的調用時的參數輸入校驗，包括雙詞條校驗、一致性校驗、拼寫校驗、類型校驗、完整性校驗、格式校驗、真實性校驗及有效性校驗等。

2 系統構建

2.1 相關技術

一個系統的建立不僅需要標準和內容，也需要技術應用。手術質量與安全管理系統采用B/S結構的網絡應用，有效地保護了數據的一致性和管理訪問權限，解決了數據時效性慢、一致性差以及系統維護工作困難等問題。同時，采用Microsoft DoNet Framework框架技術來實現多業務、典型模型的處理，并保障關鍵業務的運行。以SOA為基礎架構系統，可更加從容地面對業務的急劇變化，同時應用數據倉庫技術、雕龍BI- REPORT及雕龍ETL等工具可重新梳理醫院的管理方法、管理流程、管理體系的監控過程。

2.2 系統框架

手術質量與安全管理系統依托醫院原有的HIS系統、電子病歷系統、手麻系統等構建而成[3]，已有數據通過接口自動提取，現場檢查部分的數據用Excel批量導入，考核反饋等信息則需手工錄入，系統框架如圖1所示。系統平臺包含4大部分：數據采集、考核反饋、指標監測及輔助功能。在數據采集中，需重點關注終末病歷中的圍手術期記錄、現場檢查結果和手術管理指標的錄入，考核反饋和指標監測需要通過各種報表、統計圖等展示數據分析結果。

圖1 手術醫療質量與安全考核系統框架

3 系統實施

3.1 標準科室設置

標準科室設置是實現手術標準化管理的首要環節。因早期醫院不同系統對各院區、各科室的劃分、名稱和編號不一致，當在全院范圍內抽提數據并進行科室間比較分析時，會出現數據無法抽取或抽取后難以進行整合比較的情況。因此，醫院需要一套統一的標準，再將原有系統中的科室與標準一一對應。

3.2 ICD字典管理

基礎數據庫的設計有助于輔助系統自動校驗和匹配，實現自動控制[4]。結合手術名稱、手術編碼、手術分級及臨床路徑診斷編碼和手術并發癥診斷編碼等，建立ICD字典管理庫，使其能對應并相互匹配，在此礎上與手術收費項目關聯，完善手術數字化管理。

3.3 手術資質授權管理

為了使系統能順利實施，需專門創建一套資質授權管理系統。其中手術醫師的授權根據醫師資質、職稱等級、專業范圍等具體劃分，由醫師進行資格授權申請，醫療組長根據審核結果進行授權審批，不同級別的醫師設置不同級別的手術權限。

3.4 現場督查

定性指標的考核每個季度由醫務處組織進行現場檢查，現場檢查通過IPAD移動終端對考核項逐條打分，對檢查所發現的問題進行扣分，并拍下現場照片取證，傳輸至系統。系統將各科室存在問題進行匯總，自動計算現場檢查考核得分。

3.5 主要指標來源及扣分規則

除現場檢查所得定性指標得分外，其它定量考核指標可通過不同的途徑導入至系統中，且不同指標均有各自的扣分標準。例如I類切口手術預防用抗菌藥物比例由HIS系統接口導入，扣分標準為：實際值高于目標值扣分，每50%扣0.5，直到分數基扣完；延時劃刀率由手術總監部通過表單審核后錄入數據。

表2 手術科室主要指標完成情況

指標2015.092015.102015.112015.122016.012016.022016.032016.043、4級手術比例(%)59.8465.1966.7263.6365.0258.1069.0667.39延時劃刀率(%)29.7724.6837.1822.9728.0521.8820.1511.51I類切口預防用抗菌藥物比例(%)49.1548.7248.3047.2649.2041.7642.7944.54會診及時率(%)79.4269.5581.2770.3971.4373.6472.2866.33病案缺陷率(%)16.5514.4519.7916.7718.2711.1313.7313.16醫院感染率(%)0.921.301.470.771.131.160.580.69

圖2 手術科室主要指標考核

3.6 考核反饋

在考核結果公示之后，由各手術科室負責人針對上期存在問題進行改進效果分析，并對本期存在問題原因及整改措施進行反饋，逐項輸入至系統，以備醫務管理部門查看，同時也方便相關科室后期查看比對。

4 結果分析

4.1 系統試運行階段相關情況

手術質量與安全管理系統試運行以后，同濟醫院手術例數從2012年開始便以每年28%的增幅在變化[5]，至2015年全院手術例數達8萬人次。手術量的快速增加也使得對手術質量與安全的管理要求越來越嚴格，根據醫院的信息化發展規劃，為進一步加強醫療質量與安全管理，醫院將建立科學、系統、規范的醫療質量安全監管平臺，而目前很多手術質量指標還無法通過醫療系統提取各種數據。因此一套完善的手術質量與安全管理系統既可收集和分析各類數據為質控平臺提供數據來源，又可通過圖表的形式展示給醫療質量管理人員，從而提高整體醫療服務質量。

4.2 主要指標完成情況

2016年1月，手術質量與安全管理系統開始在醫院全面運行，手術科室各項考核指標每月上報，在系統平臺可實時查詢更新。系統上線前后手術科室主要指標完成情況如表2所示。3、4級手術可反映醫院手術科室操作的技術難度，從2015年9月至2016年4月的變化趨勢看來，整體起伏不大，均在64%左右波動，但2016年3、4月份的比例要明顯高于前期；延時劃刀率、I類切口預防用抗菌藥物比例、病案缺陷率及醫院感染率均是負向指標，特別是在《I類切口手術預防使用抗菌藥物管理規范》中規定I類切口預防用抗菌藥物比例不得超過30%。從表2可以看出，延時劃刀率有下降趨勢，2016年2、3、4月份明顯低于前期。I類切口預防用抗菌藥物比例雖然高于國家標準，但2016年比2015年也有下降；病案缺陷率有明顯下降，醫院感染率則波動不大。

對于可以直接從系統提取的具體指標數據，系統會對其進行整理分析，可分析手術科室整體的完成趨勢比較。對于具體科室來說，有的指標無法直接提取量化，因此需要在系統中進行考核填報，最后將量化和非量化指標統一整合在一張考核報表中，通過扣分和加分情況反映該科室指標是否達標，如圖2所示。如神經外科一病區在2015年4月份的手術考核因為終末醫療質量指標中的住院患者抗菌藥物使用強度實際值達到33.31，超過標準值30.00，所以扣3分。在考核說明中查看詳情即可顯示該科室4月份所有手術該指標的詳細數據報表。這種考核方式可促使各科室及時發現存在的問題，并針對具體問題解決該科室的質量安全問題。

4.3 考核結果比較分析

在系統平臺的考核反饋欄中，可點擊查詢各手術科室每月考核得分及扣分細節，考核得分可對所有手術科室進行排名(橫向比較)，也可通過折線圖展示各科室每個月的得分變化趨勢(縱向比較)。綜合各科室每月考核得分，2015年9月-2016年4月手術科室考核結果均分比較，如圖3所示。總體考核均分為90.67分，但2016年考核均分要高于2015年。

圖3 考核結果分數比較

5 討論

5.1 有助于提高手術質量

分析橫向和縱向的主要指標發現，手術質量與安全管理系統投入運行后，手術科室人員對工作規范和操作流程更加重視，延時劃刀率和病案缺陷率等明顯下降。同時，通過系統平臺可對手術科室異常情況進行監控和反饋，可有效提高手術質量，減少不必要的糾紛。

5.2 有助于醫院整體調控和監管

手術關鍵流程監管是手術環節質量管理的重要內容[6]。通過手術質量與安全管理系統，可對手術科室進行定期考核，并對考核結果進行公示分析，有助于醫院領導層根據存在的問題進行適時調控，為手術日、手術室的合理調配等提供數據支撐，可使手術科室與非手術科室、醫技科室更好地協同合作。

5.3 有助于提高醫院運營效益和社會效益

系統運行前，手工操作程序繁瑣且耗時耗力[7]。建立手術質量與安全管理系統有助于節省醫院運營成本，提升手術效率，增加醫院運營效益，與此同時，隨著手術質量與效率的提高，也可縮短患者住院日和減少住院費用，有助于改善醫患關系，增加社會效益。

5.4 系統構建難點和發展方向

系統覆蓋全院330個業務科室和病區，在前期構建過程中花費的時間較多。在基本思路確定的情況下，需要與醫院現有運行系統完成對接。但因為醫院目前涵蓋各種軟件業務系統或模塊達220余個，且各系統的開發廠商不同，因此構建系統的難點還在于數據收集。該系統的建設重點就是把無法量化的指標和可以直接統計的指標整合起來形成考核報表，某些指標的計算或者得分比例可能還會隨著各手術科室的應用和反饋不斷地進行完善和調整。因此，系統在發展的過程中也有望根據各科室具體情況形成數據報表，并提出分析原因、整改建議和方法等。

[1] 樊 宏, 胡劍超, 陽 紅, 等.手術安全質量的信息化控制[J].解放軍醫院管理雜志, 2011, 18(12): 1163-1165.

[2] 鄢貴海, 李曉維. 計算機系統容錯設計簡述[J].集成技術, 2013, 2(6): 82-88.

[3] 曹曉均, 楊秀峰. 基于醫院信息平臺的手術麻醉信息閉環管理[J].中華醫院管理雜志, 2013, 29(11): 871-872.

[4] 吳元元, 雷 韋. 基于醫院信息系統的手術分級信息化管理[J].中國數字醫學, 2015, 10(8): 59-60.

[5] 殷 杰, 葉 慶, 廖家智, 等. 基于HIS的手術全過程監管平臺的構建與應用[J].中國數字醫學, 2015, 10(9): 95-97.

[6] 楊興辰, 鄭瑋杰, 陳羽中, 等. 醫院手術管理信息系統設計與應用[J].中國衛生質量管理, 2015, 22(4): 14-16.

[7] 劉月輝, 姚 遠, 張文一, 等. 基于醫院信息系統的手術并發癥監測管理[J].中國衛生信息管理, 2014,11(2): 126-130.

修回日期：2016-08-10

責任編輯：姚 濤

第十屆中國衛生技術評估論壇順利開幕

2016年11月12日，由國家衛生計生委衛生技術評估重點實驗室(復旦大學)、浙江大學醫學院衛生政策學研究中心和浙江省衛生經濟學會藥物經濟學專業委員會共同主辦，由復旦大學藥物經濟學研究與評估中心和復旦大學公共衛生學院協辦的第十屆中國衛生技術評估論壇在杭州順利開幕。

本次論壇在國家衛生計生委衛生技術評估重點實驗室主任陳英耀教授和浙江大學衛生政策與管理研究中心常務副主任董恒進教授熱情洋溢的開幕致辭中拉開帷幕。

值得一提的是，今年論壇在形式上也有所創新，在傳統的學者邀請發言的模式上，增加了論文摘要征集的形式，不限主題，廣泛征集衛生技術評估實踐研究的優秀論文。經專業評審，18位學者入選大會發言，會議當天，分三個會場進行匯報；32位學者的論文入選壁報展示，壁報展示的論文作品將會進行全天的展示，研究者可以和來自各國各地的與會專家、學員在論壇茶歇和午休期間自由交流。這種展示形式受到廣泛好評，有與會學者表示這樣的形式有利于大家的促進交流和衛生技術評估的傳播，可以在有限的論壇時間中，拓寬交流展示的渠道，提供了多方交流的平臺。

The Application of Surgical Quality and Safety Management System

ZENG Qian,YU Chuanhua,LUO Zhong,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):11-14

Surgical quality and safety is one of the core contents of medical service quality and safety management. The construction and implementation of the surgical quality and safety management system was described, and the operation of the system and the achievement of main index were analyzed. The surgical quality and safety management system can improve the technique and quality of operations, regulate and supervise the hospital's overall operating structure, promote hospital operating efficiency and increase social benefits.

Surgical Quality;Management System;Indicator;Application

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.04

謝友利 1 武漢大學公共衛生學院 湖北 武漢 430071 2 武漢雕龍醫療數據服務股份有限公司 湖北 武漢 430000 3 武漢大學中南醫院 湖北 武漢 430071

2016-05-30

曾 倩1宇傳華1羅 忠2羅 斌2謝友利3*

謝友利：武漢大學中南醫院普外二科副主任醫師

E-mail：xyl222@sina.com