110例細菌性肝膿腫的臨床分析

劉江福 林成祖 柯邵鵬 郭如意 林琪 蘇智軍

110例細菌性肝膿腫的臨床分析

劉江福 林成祖 柯邵鵬 郭如意 林琪 蘇智軍

目的 分析肝膿腫患者的病因、臨床特點、治療措施及疾病轉歸，以提高對該病的診治水平。方法 采用回顧性調查方法，綜合分析110例患者的病原學特點、伴發疾病、臨床表現、實驗室檢查、影像學特點、治療方法、臨床轉歸。結果 對于細菌性肝膿腫患者，臨床表現上，以發熱（92．70%）最為常見；實驗室檢查上，以CRP升高（98．55%）最為常見；影像學表現上，病灶主要位于肝右葉（78．22%）；病原學檢查主要為肺炎克雷伯桿菌（65．79%）；最常見的伴發疾病為糖尿病（43．64%）。結論 細菌性肝膿腫臨床表現越來越不典型，患者出現發熱伴畏寒寒戰、右上腹痛等不適的患者，應高度警惕該病的可能。

細菌性肝膿腫；回顧性分析；診斷；治療

細菌性肝膿腫是消化系統常見的嚴重感染性疾病。近年來，隨著人們生活水平的提高、醫療技術的發展及抗生素的廣泛應用，其發病原因、病原學特點、臨床表現、診斷及治療手段均發生極大的變化。本研究回顧分析我院2003年1月- 2013年10月收治的110例肝膿腫患者的病因、臨床特點、治療措施及疾病轉歸，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月—2013年10月于福建醫科大學附屬泉州第一醫院住院治療的110例確診細菌性肝膿腫患者的臨床資料，包括患者基本信息、伴發疾病、臨床表現、輔助檢查、治療方法、臨床轉歸等。符合診斷標準的病例共110例，其中，男性83例（75.5%），女性27例（24.5%）。基本信息詳見表1。診斷標準包括[1-2]：（1）出現發熱、寒戰、肝區疼痛、疲倦、惡心、黃疸等癥狀；（2）腹部B超、CT或MRI檢查提示肝區膿腫病灶；（3）膿汁培養和/或血液培養呈陽性結果或抗生素治療后有效；（4）經皮肝穿刺術或外科手術治療后證實。

表1 110例患者一般資料及臨床表現（n=110）[n（%）]

1.2 方法

采用回顧性調查方法，綜合分析110例患者的病原學特點、伴發疾病、臨床表現、實驗室檢查、影像學特點、治療方法、臨床轉歸。

1.3 療效判定標準

痊愈：臨床癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；顯效：臨床癥狀、體征消失，膿腫縮小≥50%；有效：臨床癥狀、體征改善，膿腫縮小＜50%；無效：臨床癥狀、體征無改善，膿腫無縮小或擴大[3]。

2 結果

2.1 實驗室檢查

白細胞升高（＞10×109/L）81例（73.64%），降低（＜4×109/L）1例（0.91%），伴有中性粒細胞百分比升高（＞70%）94例（85.45%）。血紅蛋白下降（＜110 g/L）34例（30.91%）。血小板降低（＜100×109/L）21例（19.09%）。白蛋白降低（＜35 g/ L）98例（89.09%），谷丙轉氨酶升高（＞40 IU/L）49例（44.55%），谷草轉氨酶升高（＞40 IU/L）42例（38.18%）。尿素氮升高（＞8.1 mmol/L）4例（3.64%），肌酐升高（＞100μmol/L）3例（2.73%）。共有69例患者檢測C-反應蛋白，68例（98.55%）升高（＞5 mg/L）。

2.2 影像學檢查

共有101例患者行B超檢查，膿腫位于肝右葉的共79例（78.22%），其中位于肝右前葉31例（30.69%），肝右后葉27例（26.73%）；位于肝左葉23例（22.77%），其中位于肝左外側葉11例（10.89%），肝左內側葉7例（6.93%）；描述為多發膿腫11例（10.89%）；直徑＞10 cm 10例（9.9%），5～10 cm 58例（57.43%），＜5 cm 33例（32.67%）。有28例患者行CT檢查，膿腫位于肝右葉的共20例（71.43%），其中位于肝右前葉5例（17.86%），肝右后葉6例（21.43%）；位于肝左葉5例（17.86%），其中位于肝左外側葉3例（10.71%）；位于尾葉3例（10.71%）。

2.3 病原學檢查

共有94例患者行血培養，25例（26.60%）病原學結果陽性，20例（21.28%）為肺炎克雷伯桿菌，4例（4.26%）為大腸埃希氏菌，1例（1.06%）為阪崎氏腸桿菌；共有38例患者行穿刺膿液培養，32例（84.21%）病原學結果陽性，其中25例（65.79%）為肺炎克雷伯桿菌，6例（15.79%）為大腸埃希氏菌，1例（2.63%）為鏈球菌。48例合并糖尿病患者均行血培養，16例（33.33%）為肺炎克雷伯桿菌陽性，1例（2.08%）為阪崎氏腸桿菌陽性，1例（2.08%）為大腸埃希氏菌陽性。

2.4 伴發疾病

肝膿腫最常見的伴發疾病前3位依次為糖尿病48例（43.64%），肺炎32例（29.09%）、高血壓14例（12.73%）。

2.5 治療及轉歸

所有的患者多為青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、甲硝唑、炭青霉烯類等選擇聯用，一般選用三代頭孢/喹諾酮類+甲硝唑進行經驗治療。其中，單純應用抗生素治療58例（52.73%），抗生素+B超引導下細針穿刺抽膿25例（22.73%），抗生素+B超引導下經皮留置導管引流26例（23.64%），抗生素+肝部分切除術1例（0.91%）。

患者住院時間4～51天，平均住院時間（22.67±10.3）天。治療痊愈或顯效100例（90.91%），治療有效7例（6.36%），無效3例（2.73%）。

3 討論

細菌通過各種途徑入侵肝臟引起的肝內繼發性化膿性病變，稱為細菌性肝膿腫（PLA），其發病率因地而異[4]。雖然隨著抗生素廣泛而有效地應用、人口老齡化及伴發基礎疾病增多，其臨床特征越來越不典型，但仍以發熱伴畏寒寒戰、乏力及右上腹痛為主要臨床表現。實驗室檢查無特異性，多數患者白細胞及中性粒細胞升高、CRP升高，部分患者有血紅蛋白下降、血小板降低、肝腎功能異常等。這些結果與文獻報道基本一致[1]。

隨著現代影像學的快速發展，B超、CT與MRI 檢查均能顯示肝臟有單發或多發的低密度影，結合臨床表現均能確診[5]。國內文獻報道，超聲檢查特別是高分辨率彩色多普勒診斷儀可以分辨肝內直徑2 cm的膿腫病灶，直觀地顯示膿腫的形態、大小、數目及與周邊組織臟器的關系，確診可達100%[6]。在本研究中，B超檢查顯示細菌性肝膿腫多位于右葉，單發，這可能與病原體來源于門靜脈系統，且肝右葉體積較大有關[7]。

近年來，與歐美國家相比，亞洲國家PLA患者的病原學發生了很大的變化，肺炎克雷伯菌逐漸取代了既往大腸埃希菌的地位，成為最常見的致病菌[8]。這與本研究結果一致。本研究還發現，合并糖尿病的比例最高，提示糖尿病已成為肝膿腫患者的一個獨立的、重要的易患因素[9]。

PLA為重癥感染，在未得到細菌培養和藥敏結果之前，需應用廣譜抗生素做起始治療，同時應加用抗厭氧菌藥物覆蓋厭氧菌，本院最常用三代頭孢/喹諾酮類+甲硝唑進行經驗治療。但抗生素的應用不能代替膿腫的外科引流，及時的外科引流對提高PLA的療效、降低病死率極為重要[10-12]。本研究中，單純應用抗生素治療、抗生素+B超引導下細針穿刺抽膿、抗生素+B超引導下經皮留置導管引流，大部分患者治療顯效或有效，提示上述治療方法是安全、有效的。

綜上所述，PLA臨床表現越來越不典型，早期診斷率低，特別是對于糖尿病患者出現發熱伴畏寒寒戰、右上腹痛等不適的患者，應高度警惕該病的可能，盡早應用光譜抗生素，結合膿腫穿刺抽膿或置管引流可以取得良好的治療效果。

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Analysis of Clinical Features of 110 Cases of Bacterial Liver Abscess

LIU Jiangfu LIN Chengzu KE Shaopeng GUO Ruyi LIN Qi SU Zhijun

Infectious Disease Department, Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China

Objective To analyze the etiology, clinical features, treatment and prognosis of liver abscess in order to improve the diagnosis and treatment of liver abscess. Methods A retrospective survey was conducted to analyze the etiological characteristics, concomitant diseases, clinical manifestations, laboratory tests, radiological features, treatment methods and clinical outcomes of 110 patients. Results For patients with bacterial liver abscess, the most common clinical manifestations were fever (92.70%); In laboratory tests, CRP (98.55%) was the most common. The imaging findings showed that the lesions were mainly located in the right lobe of liver (78.22%). The main etiological examination was klebsiella pneumoniae (65.79%). The most common comorbid disease was diabetes mellitus (43.64%).Conclusion The clinical manifestations of bacterial liver abscess are more and more atypical. Patients with fever and chills, chills right upper abdominal pain and discomfort of patients, which should be highly alert to the possibility of the disease.

liver abscess; restrospetive analysis; diagnosis; treatment

R575．4

A

1674-9316（2017）02-0042-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．027

福建醫科大學附屬泉州第一醫院感染科，福建 泉州 362000

蘇智軍，E-mail：su2366@sina．com