醫療聯合體構建模式研究進展

王榮英，趙穩穩(綜述)，賀振銀，王雅依(審校)(河北醫科大學第二醫院全科醫療科，河北 石家莊 050000)

·綜 述·

醫療聯合體構建模式研究進展

王榮英，趙穩穩(綜述)，賀振銀*，王雅依(審校)(河北醫科大學第二醫院全科醫療科，河北 石家莊 050000)

醫療聯合體；分級診療；綜合性三級醫院；全科醫療科

我國醫療衛生服務體系分層斷裂和服務碎片化，醫學人才及高級醫療設備多數集中在三級醫院，基層醫療機構提供的衛生保健服務無法滿足居民的健康需求，致使絕大多數患者涌向三級醫院就醫，是目前“看病難”局面的重要原因之一[1-3]。多年來，醫改圍繞并致力于解決上述問題，但未獲得有效的方法及實質性進展。深化醫改提出了分級診療制度，“分級診療”就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構診治不同難易程度的疾病，發揮各級別醫生的特長，逐步實現首診在基層，“先全科后專科”的醫療過程[4-5]。構建醫療聯合體是實現分級診療制度工作中重要的一部分，三級醫院優質醫療資源通過醫療聯合體縱向下沉，實現“強基層”，從而達到醫療資源最大化利用和居民就診的合理分流，為解決“看病難”問題提供了新思路[6]。但由于醫療聯合體之間各級醫療機構之間的醫療水平問題、服務能力問題、利益分配問題、醫保問題、藥品銜接問題等，加上相關制度缺乏，我國至今未能形成統一模式的醫療聯合體，開展分級診療的工作并未取得真正進展[7]，現就醫療聯合體構建模式綜述如下。

1 醫療聯合體的概念及意義

醫療聯合體由特定區域內綜合性三級醫院、縣級醫院、社區等不同級別、不同類型的醫療機構整合在一起，成為利益共同體和責任共同體，實現橫向或縱向醫療資源整合[8-9]。醫療聯合體形成后，患者可以選擇就近的醫療聯合體內基層醫療機構簽約，在基層首診，并實現醫療聯合體內的雙向轉診。

構建醫療聯合體可發揮綜合性三級醫院對基層醫療衛生機構的支持作用，實現綜合性三級醫院的優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構醫務人員的業務素質與技術水平，在醫療聯合體內共享醫療資源、扶持醫療技術、提升醫療服務能力，提高基層醫療衛生機構的整體服務能力，引導患者基層首診，危急、重癥、復雜病的患者及時轉診到綜合性三級醫院，目的是達到醫療資源最大化利用和合理分流患者就診，并促成綜合性三級醫院和基層醫療衛生機構的合理分工，有利于不同級別醫療機構的資源有效充分利用，并在一定程度上緩解綜合性三級醫院的醫療服務壓力,促進分級醫療、雙向轉診形成，促進醫療聯合體內疾病預防和公共衛生均等化，解決居民看病難的問題，真正推動“大病進醫院，小病進社區”理想的實現，推動分級診療格局的形成[10]。

2 國內外醫療聯合體構建模式的發展

第二次世界大戰結束以后，美國、英國、新加坡等為了讓更多的居民享受到免費醫療服務，提高居民的健康水平，醫療聯合體建設開始萌芽，形式多種多樣，最成功的是英國[11-12]。美國、英國、新加坡等多種醫療聯合體模式中，具有代表性的是委托管理型醫療聯合體、集團式醫療聯合體、聯合兼并式醫療聯合體[8]。我國醫療聯合體的建設起步較晚，目前仍處于探索階段[13]。

美國和新加坡為委托管理型醫療聯合體的代表[14-15]，各級醫療機構通過與醫院簽訂托管合同，經營和管理被托管醫院，托管單位所有權與經營權分離，托管期間各醫療機構保持原有單位性質、產權等不變。醫院對所托管的醫療機構輸入先進的管理方法、運營機制以及優質的醫療技術，扶持社區建立居民電子健康檔案，提高治療的安全性和醫療服務的連續性，達到降低醫療費用的目標[16]，使社區內居民能夠享受到更方便、更優質的醫療服務，達到資源合理配置[14]。

在新加坡也存在集團式醫療聯合體的模式[14]，其醫療聯合體內既有同級別的醫院又有不同級別的醫院，形成一個醫療集團，醫療集團內部設有董事會，各級醫療機構均為獨立的單位，掌控自己的經營自主權。董事會主要任務是統一管理集團內醫療衛生資源和人員、設備的配置，參與制定機構內的發展策略，并對集團內衛生服務質量進行監督[2]。董事會統一管理醫療聯合體的收入、服務質量、醫療設備配置、服務部門、網絡平臺、繼續教育等，實現醫療聯合體內醫療資源共享，雙向轉診通道順暢，基層醫療衛生機構能力得到不斷提升及各級醫療機構共同發展的格局[2,17]。

另外，還有英國的兼并式醫療聯合體，大醫院采取兼并、購買或自建社區衛生服務中心的方式實現統一管理醫療聯合體內部所有權和管理權，形成具有獨立法人地位的醫療集團。其實質是基層醫療機構隸屬于大醫院，醫院通過實體整合所有權實現統一管理[18-19]。大醫院作為最高管理機構，制定醫療聯合體的整體發展策略，執行監督監管工作，各級醫療機構的服務范圍、人員聘用、醫療設備購入、收入和后勤管理方面均屬大醫院管轄，同時大醫院向基層醫療機構輸入精湛的業務素質、先進的醫療技術水平、優質服務能力，實現大醫院與基層醫療機構各項服務的均等化，提高社區衛生服務中心整體服務能力，集中精力追求醫療服務的社會公平性和可及性[2]。

以上醫療聯合體模式主要基于英國、美國、德國、新加坡、澳大利亞等發達國家[11-12]，起步較早，經歷了許多問題及整改的過程，最終發展成熟。盡管不同國家醫療保險制度、醫療體系不同，但醫療聯合體縱向整合醫療資源的成熟做法卻大致相同，主要體現在：以社區首診為基礎展開醫療工作，建立雙向轉診綠色通道，通過分級診療提高衛生資源的整體利用率并降低衛生總費用，同時也降低慢性病的發病率和死亡率，促使居民的生活、生命質量得到提高，實現基層衛生服務能力的整體提升及居民享受醫療服務的均等化[8]。為了加快各級醫療機構的發展，各臨床科室從減少門診候診時間、等待住院時間以及日間手術人數指標入手在服務效率上作了相應的改進，大大縮短患者就診等待時間。我國的醫療聯合體建設起步較晚，發展最早的是1985年成立的哈爾濱醫科大學第一醫院醫療聯合體，后來隨著醫療聯合體的國際化趨勢及我國對優化醫療資源的需要，上海、北京等均開始了醫療聯合體的建設。醫療聯合體是我國公立醫院改革中一項重要舉措，但目前尚處于初級階段，存在較多問題，還有很長的路要走[20-21]。

1985 年，哈爾濱醫科大學第一醫院在國內首創醫療聯合體，以哈爾濱醫科大學第一醫院為中心，聯合9所地方醫院及廠企醫院，形成緊密的實體聯合，共同組建哈爾濱醫科大學第一醫院醫療聯合體。其以契約式醫療聯合體形式展開，哈爾濱醫科大學第一醫院主要向基層醫療機構輸出優質醫療技術，但并未掌控其所有權和管理權。契約式醫療聯合體可充分發揮大醫院的技術優勢，挖掘中小醫院的技術、設備和床位的潛力。從而幫助基層醫院提升醫療服務水平，解決患者在大型綜合醫院看病難、住院難的問題[22]。此模式可操作性較強，但整合度低，約束機制相對欠缺，涉及利益分配不合理等問題，合作關系不穩定[23]。

2011年初，上海市建立以瑞金醫院為中心的首個醫療聯合體，即瑞金-盧灣醫療聯合體，瑞金醫院帶動、整合區域內的6個基層醫療機構，以托管式醫療聯合體形式展開[23]。將醫療聯合體內基層醫療機構的人員配置、醫療器械的納入標準和經營模式委托給瑞金醫院，以瑞金醫院為中心整合區域醫療資源[24-25]。具體實施內容有：為醫療聯合體內簽約的居民建立的健康檔案；通過網絡平臺共享，預約瑞金醫院專家門診；瑞金醫院專家遠程會診；瑞金醫院的專家定期到基層醫療機構坐診；建立雙向轉診通道[26]。就實施效果來看，由于醫院與社區的運行模式不同，服務范疇不同，醫院動力不足和社區服務能力欠缺等方面，未能取得預期的效果[27]。

2012年，北京市相繼建設以北京朝陽醫院為中心、以北京友誼醫院為中心、以北京世紀壇醫院為中心的醫療聯合體，主要運營模式有托管式、契約式及兼并式。醫療聯合體內部主要實施內容如下：雙向轉診綠色通道；遠程會診；醫療聯合體內化驗、檢查直通車；醫學繼續教育；專科專家到基層出診；組織相關專家到基層醫療單位開展健康大課堂講座。醫療聯合體內各級醫療機構成員醫療功能互補，加強合作，不斷提升整體服務能力，為患者提供連續性醫療服務[26，28-31]。

隨后，國內越來越多的地區開始建設醫療聯合體，其縱向整合醫療資源的做法大致相同，在發展過程中還存在許多問題，亟待解決。①醫保政策：盡管目前分級診療制度不斷展開，但是各地醫保政策并未能指導患者合理就醫，醫保制度仍需改進。②利益分配：大醫院扶持社區，為基層醫療機構提供技術知識及網絡平臺，實現醫療和護理均等化、快速診斷、高效治療，均需要一定的資金，因醫療聯合體構建模式不同，管理制度不同，無法保障利益分配合理，大醫院長期虧本運營。③藥品缺乏：目前因藥品價格、藥品加價等問題，基層醫療機構只具備國家補充的基本藥品，患者在社區就診或下轉回社區的時候，需自購缺乏的藥品，醫療花費會增加[32-33]。④扶持模式單一：目前運行中的醫療聯合體在政策上未區分醫療機構的類型及級別，多是以專科為主型，投入成本較高，但由于二級醫院及社區的運行模式及服務內容不同，二級醫院相對于社區來說，有較全面的專業科室，有一定的專業基礎，而社區主要服務內容是基本醫療、健康保健、預防接種、疾病篩查及慢性病管理等，若給予相同的技術支持，不僅浪費醫療資源，而且達不到預期的目標。

3 我國醫療聯合體構建模式展望

目前我國醫療聯合體構建尚處于初級階段，醫療聯合體內部主要以綜合性三級醫院各專科為中心，通過網絡遠程醫學平臺向二級醫療機構提供醫療技術、醫療服務、網絡會診及雙向轉診綠色通道等服務。一直以來，國內綜合性三級醫院在扶持二級醫療機構及社區醫療衛生中心時采取同樣的模式，收效甚微，距離分級診療、急慢分治、雙向轉診的目標還有很大差距。建立以全科醫生醫療團隊為基礎的新型醫療聯合體模式逐漸顯示出優勢[34]。在全科醫療科發展的基礎上，綜合性三級醫院通過與二級醫院和社區衛生服務中心建立托管、共建或醫院自建等各種合作方式，組成不同層級的醫療聯合體，搭建網絡信息化平臺，由全科醫療科負責上下聯動、雙向轉診，并聯合專科向二級醫院和社區服務中心提供醫療技術和衛生保健服務。醫療聯合體的任務是保障轄區居民的基本醫療、健康保健、公共衛生(包括預防接種、疾病篩查及慢病管理)、便民服務及社區全科醫師培養。具體實施措施如下：①全科醫療科醫師和專科知名專家定期在二級醫院、社區出診和通過網絡進行會診，實現資源共享、信息互聯、責任共擔的新型醫療模式，這樣既方便了居民就醫，又能充分發揮老專家的作用；②建立慢性病管理團隊，團隊結構由社區全科醫師、綜合性三級醫院全科醫療科醫師和專科知名專家共同組成，開展醫患簽約建檔工作，其職責根據簽約患者的實際需求設定，患者第一責任人由社區全科醫師承擔，第二責任人由綜合性三級醫院全科醫療科醫師承擔，專科知名專家負責整體技術指導；③開展便民服務，依托網絡平臺，為社區居民提供網絡就醫、網絡咨詢、預約掛號、預約檢查、預約住院床位、檢驗標本傳遞及檢驗結果回傳、上門換藥及造口維護、急救綠色通道等服務，有利于增強居民對基層醫療機構的醫療水平的信任，保證患者就醫的合理流向[35]；④在目前國家5+3規培的基礎上，建立全科醫師永久性繼續醫學教育體系，包括網絡教學、社區帶教、跟蹤查房、全科醫療科進修等方式和途徑培養基層全科醫師，使全科醫師的業務技能保持穩定提高，以滿足醫療聯合體服務的需要，拉近醫療聯合體內各級醫療機構服務能力水平的差距。最終把常見病、慢性病患者逐漸吸引到社區就診，逐步實現防治結合、急慢分治、上下聯動、基層首診、雙向轉診的目標。

綜上所述，建立以綜合性三級醫院全科醫療科為基礎的醫療聯合體模式，有利于醫療資源合理利用，有利于提高患者治療的有效性、連續性和安全性，從而最終實現分級診療。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-12-05；

2017-03-08

河北省政府資助臨床醫學優秀人才培養和基礎課題研究項目計劃(361004)

王榮英(1969-)，女，河北深澤人，河北醫科大學第二醫院主任醫師，醫學博士，從事全科醫學研究。

*通訊作者。E-mail:hezhenyin2008@163.com

R197.6

A

1007-3205(2017)03-0369-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.032