悟透寒熱說辨證
——醫案連載（八）

潘遠根（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

悟透寒熱說辨證
——醫案連載（八）

潘遠根
（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

腰背痛;尿頻;腿麻;四肢冰涼;膝下發熱;腹脹;抽筋

病案26腰背疼痛 四肢發軟 尿頻尿急案

齊某某，男，81歲。2015年6月16日初診：背部從頸椎開始到尾椎都痛，發病半年左右；四肢發軟，走路有時不太穩，手指有時發麻僵硬，腰痛；尿頻尿急；大便有時干燥，聽力差，既往肺氣腫，痰多，時咳嗽，痛風，高血壓，白內障病史。脈細滑，舌極淺淡，潤胖，苔薄白膩。溫陽建中湯加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細辛3 g，獨活15 g，炒白術30 g，當歸20 g，川芎20 g，牛膝30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，炙甘草10 g。

8月4日：療效很好，各個癥狀都已好轉，只是感覺有點腿腰無力，頭皮有點發癢。上方加減：炙黃芪50 g，參須10 g，麻黃6 g，附子10 g，干姜10 g，細辛3 g，蒼術15 g，炒白術30 g，獨活15 g，黃柏12 g，當歸15 g，川芎20 g，牛膝30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，炙甘草10 g。

按：患者病證極為復雜，病情涉及五臟六腑。此時治療的關鍵是辨哪個病，治療從哪里著手？筆者辨治這個病時，并不糾結于“病”，而是著眼于“證”，著力辨清患者病證的基礎在哪里。癥狀上沒有反映明確的寒熱信息，但脈象舌象則清楚地提示了病證的陰寒內盛。脈細而滑，提示內寒；舌質的極其淺淡胖潤，苔薄白而膩，均說明患者內環境寒邪深重。寒盛于內，陽氣必然虛弱，化氣行血，溫通經絡，都成為不可執掌的情勢，因而出現不可勝數的多種癥狀。要而言之，這所有的癥狀，其實都是陰太盛，陽太虛引起。治療因而也就不孜孜汲汲于一病一癥，而是溫陽建中，從本圖治。患者治療一個多月以后復診，高興地反饋“療效很好”。

病案27臀腿發麻 如踩棉花 小腹四肢冰涼案

丑某，女，38歲。2015年8月14日初診：右腿從臀部到腳發麻，用不上力，如踩棉花，開不得車，晚上睡覺時雙手發麻；腰不痛，小腹冰涼，手足冰涼；患有腰椎間盤突出，骨質增生，腰3/4、腰4/5、腰5/腰骶膨出；月經還好，近兩月有血塊；心瓣膜有問題。2012年和2013年也類似發過，今年特嚴重，丈夫送來就診。脈沉微滑，舌極淺淡，胖嫩，齒痕深，苔薄白。溫陽建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子20 g，獨活15 g，細辛3 g，炒白術30 g，當歸25 g，黃柏15 g，白芍20 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，通草10 g，炙甘草10 g。

9月25日：腿已經不發麻了，可以自己開車來，但睡覺時雙手發麻，平時不麻；本次月經色黑，4 d。上方加減：黃芪30 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，干姜10 g，細辛5 g，桂枝10 g，當歸30 g，青蒿6 g，地骨皮12 g，白芍30 g，川芎 30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，通草6 g，炙甘草10 g。

11月3日：腿好轉，精力增強，但很怕冷，手足特別冷，很久睡不熱。上方加減：黃芪80 g，紅參20 g，麻黃10 g，附子25 g，細辛6 g，干姜20 g，桂枝20 g，蒼術30 g，威靈仙15 g，防風10 g，當歸25 g，川芎25 g，青蒿6 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。另用下方每晚泡腳：艾葉20 g，川椒15 g，路路通40 g，桂枝15 g，蒼術40 g，細辛10 g，威靈仙20 g。

2016年1月19日：服藥期間好些，停藥后又有點發，睡眠比以前好多了，但還是夢多；稍累后腿腳還會有點發麻，頭痛。上方加減：黃芪60 g，紅參20 g，天麻10 g，附子30 g，淫羊藿12 g，干姜30 g，桂枝25 g，細辛5 g，蒼術30 g，白術25 g，當歸30 g，川芎30 g，紅花6 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

調理善后散方：紅參150 g，天麻120 g，三七150 g，丹參100 g，山楂60 g，茯苓200 g。共研極細末，每次6～10 g，加蜂蜜一匙，溫開水調服，每日2次。

按：病人年紀不大，但就診時神衰體弱，病體懨懨。病證的腿麻手麻，小腹冰涼，四肢冰涼，脈沉微滑，舌極淺淡胖嫩，齒痕深，苔薄白，屬于典型的陰寒內盛，陽虛氣弱的證候。首度出方即以重劑溫陽建中法，予以溫陽益氣，活血通經。藥后陽氣稍見回復，發麻減輕。三診時腿麻不再，自己可以開車來診。待麻木漸消，而虛浮之象遂覺突出，當是陽虛化氣不足，以致氣弱不敷所用，遂加重參芪補養真元，藥后漸漸精神精力俱見改善。怕冷稍見好轉，而又繼之以吃東西時有梗阻感，因其冷食時更重，則知此類梗阻并非食管病變以致阻塞不下，而是中陽之氣未復，升降尚未順暢，仍需溫養陽氣，前法繼用，藥后梗阻感消失。各癥漸治漸消，失眠又顯突出，虛陽不能安居本位，被格而上浮，擾動神志，致使眠臥不安，仍以溫陽建中法溫陽潛陽以安神志，藥后漸漸好轉。至于病人說停藥稍久，又會有些復發，是由于病情歷久，陽虛陰盛非一日所成，需堅持連續治療一段時間，方可期其不發。

這個病人在治療過程中，病情不斷變化，但病證的根本并未改變，即病人內環境的陽虛陰盛，治療的著眼點始終放在溫陽氣化寒濁上。不過，寒濁寒氣的化散，陽氣的回復是一個緩慢的過程，很難在短時間內達到期望值，即如本例，連續治療3個月也只是明顯的癥狀消除，病體得到很大改善，但陽虛的問題并未得到徹底治愈，故而一段時間沒有服藥，有些證候又見抬頭。但大多數病人都很難有頑強的耐心，堅持服藥直到陰寒化散、陽氣回復，客觀原因是煎藥服藥的麻煩，每天幾大杯藥的苦澀確實不是一般人能堅持得了的。

病案28兩腿膝下發熱案

李某某，女，58歲。2015年1月14日初診：雙膝關節以下約15 cm的部位發熱兩三個月，口渴口苦，眼睛發脹，頭暈。Bp110/80 mmHg。脈細微滑，舌淺淡，齒痕，苔薄白。處秦艽鱉甲散加減：黃芪 30 g，當歸15 g，黃連5 g，秦艽12 g，地骨皮 15 g，柴胡10 g，青蒿10 g，黃柏15 g，萆薢15 g，砂仁6 g，蒼術30 g，牛膝20 g，薏苡仁30 g，滑石粉10 g，甘草10 g。

1月21日：腿發燒基本消失。經常上火，口唇發干，舌痛。處溫陽建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁5 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝10 g，炒白術30 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，枳實10 g，炙甘草10 g。

按：這個病很怪，就只是雙膝膝蓋以下兩個地方局部發熱，按現代醫學的程序要給一個病名的話，至今我也不知道應該叫它什么病。從中醫的角度看，加上頭暈口苦口渴，眼睛發脹，癥似有上焦虛火的情況，但舌象脈象顯示，病情絕對不是陰虛虛火，而是內環境寒濕較重，格拒虛陽于上的證候。至于膝下局部發熱，應當是寒盛于下，郁聚于局部，經絡阻滯，郁而發熱。所以，選用秦艽鱉甲散加溫散下焦寒濕的藥來組方。

復診除報告7劑藥后發熱消失，還訴說平時容易上火、舌痛、口唇發干，發病的基礎在初診里已經說明了，屬于陰盛于下，格陽于上，虛陽擾動的病證，直接用溫陽建中的治法。

病案29遇冷腹脹 嘈雜易饑 腿浮腫抽筋案

何某某，女，65歲。2014年12月8日初診：大便不成形，日行1～3次，遇冷后腹脹，食不知味，但又容易餓，吃不得冷東西，受不得寒冷；疲倦無力；關節受寒就抽筋疼痛；尿急，夜尿1～2次；前幾天血壓高，小腿浮腫。脈弦細微滑，舌淡潤，苔少。處溫陽建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝15 g，炒白術30 g，當歸15 g，白芍20 g，川芎10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。

12月15日：感覺很好，精力好轉，白天尿減少，晚上減輕，胃有點脹，小腿浮腫消退不多。繼上方加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細辛3 g，桂枝15 g，炒白術30 g，當歸15 g，白芍20 g，川芎10 g，桑螵蛸12 g，防己12 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

12月22日：小便感覺比較自如，大便清爽，血壓上午還可以，下午偏高，腹部仍感覺脹。繼上方加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子15 g，草蔻仁10 g，干姜15 g，細辛5 g，桂枝15 g，炒白術30 g，防己12 g，當歸15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

按：這是個以中焦脾胃陽虛為主的病證。陰寒內盛，陽氣虛弱很典型，幾乎所有的癥狀都與受寒有關，治療就毫不遲疑地用溫陽建中的方藥。至于血壓偏高，其實也是陰寒內盛引起，直接溫陽就可以了；抽筋疼痛也決然不是陰虛液枯之類的原因，同樣是陰寒盛而陽氣虛所致。

麻黃解表發汗的功力很強。正因為這點，就有很多人進入了一個誤區，以為麻黃就是發汗解表治感冒，而且不能多用。一些醫院甚至限制麻黃的一般用量在5 g，用多了醫生就要單獨另外簽字認可。這冤枉了麻黃，也限制了麻黃。其實，我們看醫圣張仲景用麻黃，一是麻黃湯類用麻黃桂枝治療太陽傷寒，就是受寒感冒；二是麻黃附子細辛湯治療寒邪直中少陰，實際上多見于體虛受寒一類的感冒。那就是說，麻黃既可以散表寒，也長于散里寒。如果里寒并不是寒邪直中引起，那得如何治療呢？這里千萬別把麻黃附子細辛湯局限在治感冒上了。這個在里的寒氣寒濕要治療，治療原則就是溫陽散寒化濕。在里的寒濕無論它以什么形式存在，無非是聚集于臟腑之內，阻滯于經脈之中，造成內環境一派陰寒。溫散溫化這個寒濕首先就是溫煦臟腑，溫通經脈，麻黃附子細辛湯以溫陽散寒為主要功能，在這里正好能發揮它的長處。附子的作用主要在溫里，配上麻黃細辛辛溫發散，就可以溫散在里的寒濕寒氣。

很多人在沒有需要發汗解表的時候，就視麻黃如虎狼，絕不敢用它。感冒寒邪在表，用麻黃發汗很有效，那是病邪在衛表那個層次，病從外來，人體機能得到麻黃方的幫助，就直接把病邪驅逐出去，所以就有汗，汗出寒邪就化散了。畏怯麻黃的原因也在這里，以為容易引起出汗，片面理解了“汗多亡陽”的古訓。其實寒濕在里的層次深了，多半不能再從衛表驅逐，很難走發汗這條路，用麻黃的時候，麻黃的就不再給人體發汗，它的作用轉到了溫陽散寒方面。就算是配伍桂枝，也不再出汗，譬如我用陽和湯治療皮膚病時，麻黃桂枝是鐵定配伍，治愈過程都沒有出汗的情況。我用麻黃附子細辛湯配獨活寄生湯治寒濕關節疼痛，可以應手取效，也沒有大汗的情況出現。治療其他寒濕寒氣在里時，即便還配上桂枝干姜，同樣沒見到出汗的情況。所以，麻黃實在是一味化散里寒的良藥，別把它的作用局限在發汗解表這一塊地方。

（未完待續）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(VIII)

PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

low back pain;frequent micturition;limbs cold;knee fever;abdominal distension;cramp

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.012

2016-11-25

潘遠根，男，教授，主要從事中醫理論、臨床和文獻研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘遠根.悟透寒熱說辨證（八）[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（3）：278-280.