袁肇凱教授辨證治療心病經(jīng)驗(yàn)

劉吉勇，袁肇凱*（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208）

袁肇凱教授辨證治療心病經(jīng)驗(yàn)

劉吉勇，袁肇凱*
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208）

本文主要從病因病機(jī)、辨證論治規(guī)律及遣方用藥特色等幾個(gè)方面介紹袁肇凱教授治療心病(冠心病、心律失常、慢性心力衰竭)的經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。袁教授認(rèn)為冠心病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于心氣陰兩虛、陽氣不足為主，標(biāo)實(shí)責(zé)之于寒凝、氣滯、痰阻、血瘀，且諸邪每多夾雜，主張補(bǔ)通二法作為本病防治的重要原則。心律失常辨證的關(guān)鍵在于分清寒熱屬性，快速性心律失常辨證多為心氣陰兩虛證治以益氣養(yǎng)陽，鎮(zhèn)靜安神；緩慢性心律失常辨證多為心陽氣虧虛證，或心脾兩虛證治以溫陽養(yǎng)心，復(fù)脈安神；慢性心力衰竭的主要病機(jī)為心腎陽氣虛衰，血瘀水停，臨證以強(qiáng)心扶陽、溫腎利水為法治療。

心病；冠心病；心律失常；慢性心力衰竭；本虛標(biāo)實(shí)；袁肇凱

袁肇凱教授為首屆國家級(jí)中醫(yī)藥名師，師承全國首批名老中醫(yī)專家郭振球教授，臨床擅治心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫疾病及各種內(nèi)科老年疑難雜病，精研經(jīng)方又熟諳時(shí)方，特別是開展中醫(yī)藥治療冠心病理論及臨床研究40余年，對心病的治療尤為專長，遣方用藥獨(dú)具匠心，常有平中見奇之效，深受患者贊譽(yù)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，臨證言教，侍診抄方，耳濡目染，受益頗多，現(xiàn)將其對冠心病、心律失常、慢性心力衰竭病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、辨證論治規(guī)律及遣方用藥特色經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，病證結(jié)合，補(bǔ)通二法調(diào)治冠心病

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“心痛”病證范疇。《素問·痹論》指出:“心痹者，脈不通，故痛”，“痹者，不通也，不通則痛也”。袁老師認(rèn)為冠心病病位在心，病理是心脈不通，不通則痛，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于心氣陰兩虛、陽氣不足為主，標(biāo)實(shí)責(zé)之于寒凝、氣滯、痰阻、血瘀，且諸邪每多夾雜，因此，袁老師主張補(bǔ)、通二法作為本病防治的重要原則[1-2]，補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，其比例的多少視具體情況而定，隨癥處之。治宜益氣養(yǎng)陰，溫陽活血，以促進(jìn)血脈循行流暢，方用自擬“宣痹舒心丸”。基本方為：白參10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，瓜蔞殼12 g，薤白12 g，丹參10 g，麥冬10 g，川芎10 g，三七6 g，桂枝8 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草5 g。方中以白參、桂枝為君補(bǔ)益心氣，溫補(bǔ)心陽；丹參苦、微寒，善于祛瘀生新，調(diào)養(yǎng)血脈；川芎辛、溫，為血中氣藥，可上行頭目，下行血海；二藥相伍，一寒一溫，活血通脈而不傷正，且使藥性不致于過寒或過溫。三七甘、苦，性溫，善化瘀血而不傷新血。麥冬補(bǔ)養(yǎng)心陰，同時(shí)防桂枝之燥；茯苓、石菖蒲通竅化痰，瓜萎開胸中痰結(jié)；薤白辛溫通陽,豁痰下氣；綜觀全方具有益氣養(yǎng)陰，宣痹溫陽活血之功。臨證隨癥加減：心功能低下者，加重人參劑量，加少量紅花；心痛較重者，加金鈴子、降香；心悸、脈數(shù)者，白參改太子參，加生地黃、五味子、生牡蠣；汗多者，加浮小麥、大棗；胃脹氣滿者，加枳實(shí)、生姜；血壓高者，加石決明、杜仲。同時(shí)袁老師在長期的臨證中形成了自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：（1）治療冠心病宜“溫通心陽，活血行滯”。方中石菖蒲、瓜蔞殼、薤白、桂枝溫通心陽，而丹參、川芎、三七、降香活血行滯；（2）治療冠心病應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代學(xué)術(shù)研究[1-2]。白參補(bǔ)氣，重在調(diào)節(jié)心臟的功能；三七活血，能有效改善冠狀血管的循環(huán)；桂枝通陽，能化解閉塞之心陽；石菖蒲醒陽且化痰，有抑制心病汗多之虞；（3）治療冠心病要注意安神。冠心病人多因心急而神不守舍，或夢多而煩躁，反加重胸痹病情。故臨證要注意養(yǎng)心安神，防止惡性循環(huán)。本方中應(yīng)用石菖蒲、麥冬、遠(yuǎn)志，即因此而用；（4）本方安全有效，補(bǔ)通兼施，無副作用，冠心病人可減量常服。

典型病例：患者王某，男，82歲，2015年12月16日就診。患者胸悶痛反復(fù)發(fā)作10余年，加重3天。曾在湘雅附二醫(yī)院行冠脈造影，診斷為“冠心病”，并行心臟支架介入手術(shù)，其后因胸悶痛多次住院治療。現(xiàn)癥見：胸前區(qū)悶痛，呈針刺樣，持續(xù)3～5 min，常牽扯左肩胛部，背部發(fā)涼，易出汗，伴頭暈、兩眼發(fā)脹，雙下肢乏力，納食可，二便調(diào)，含服速硝酸甘油后癥狀能緩解。心臟聽診：心律齊，心率80～90次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，A2＞P2，雙下肢不腫，舌質(zhì)暗紅，舌中苔膩，脈弦小數(shù)，既往有高血壓病史。西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹，辨證：心陽虧虛，痰瘀互結(jié)證；治法：溫陽通脈，益氣活血，通竅祛痰，予宣痹舒心丸加減治療，處方：白參15 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，丹參15 g，麥冬15 g，川芎 12 g，田三七粉 6 g，桂枝 10 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，炙甘草10 g，檀香（后下）5 g，砂仁10 g。上方14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。在宣痹舒心丸的基本方中加砂仁調(diào)暢胃腑，檀香辛溫入血，行瘀定痛，與丹參相配，取“丹參飲”之意。2015年12 月30日復(fù)診，胸悶痛已無，背部發(fā)涼、出汗癥狀緩解，仍兩眼發(fā)脹，前方去瓜蔞、薤白，加柴胡10 g，香附10 g，疏肝理氣，繼服10劑善后。藥已奏效，守法施治，守方打成粗粉，每袋20 g，每日1袋，泡水代茶飲，調(diào)理治療3個(gè)月，病情穩(wěn)定。

2 分清寒熱屬性辨治老年心律失常

心律失常多見于冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等心臟疾病及心臟神經(jīng)官能癥，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇，牽涉臨床疾病較多，但袁老師認(rèn)為中醫(yī)辨證的關(guān)鍵在于分清病證的寒熱屬性，臨床辨證分型大致可分為“脈速類”和“脈緩類”，確定其基本證型而論治。

2.1 脈速類（快速性心律失常）

病人多有心悸、氣促、胸悶、口干，舌淡紅稍暗，舌苔薄干或薄黃，脈細(xì)數(shù)，多兼脈促或脈疾，常見于竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、房性早搏或室上性早搏等，中醫(yī)辨證多為心氣陰兩虛證。治宜益氣養(yǎng)陰，鎮(zhèn)靜安神，方用自擬“百合穩(wěn)心湯”。基本方為：百合20 g，生地黃20 g，白芍15 g，麥冬20 g，白薇10 g，烏藥12 g，延胡索15 g。方中百合滋陰清熱、寧心安神；生地黃、麥冬養(yǎng)陰生津，清心安神；白薇清熱涼血，以清虛熱為主；烏藥具有行氣止痛、溫腎散寒，配合延胡索活血化瘀，行氣止痛，全方共奏益氣養(yǎng)陰，鎮(zhèn)靜安神之效。隨癥加減：房顫者加磁石20 g，琥珀粉10 g，氣短者加太子參15 g，麥冬15 g，五味子12 g。

典型病例：患者戴某，女，72歲，2015年12月15日就診。陣發(fā)性心悸4個(gè)月。患者曾因心悸、心慌，在湘雅醫(yī)院行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心律，最高心率131次/分，最低心率69次/分，平均心率88次/分，室性早搏192個(gè)，室上性早搏616個(gè)，有3對成室上早，ST段未見異常改變。現(xiàn)癥見：陣發(fā)性心慌心悸，常因情緒而發(fā)作，易緊張，查：心律齊，心率100～110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，舌質(zhì)邊尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。既往患高血壓病6年。西醫(yī)診斷：快速性心律失常，竇性心動(dòng)過速。中醫(yī)診斷：心悸病，辨證：心氣陰兩虛證，治則：益氣養(yǎng)陰，鎮(zhèn)靜安神。處方：百合20 g，生地黃20 g，白芍15 g，麥冬20 g，白薇10 g，烏藥12 g，延胡索15 g，柴胡10 g，郁金12 g，佛手10 g，炙甘草10 g。上方14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2016 年1月2日復(fù)診，心悸、心慌緩解，心率仍較快，在前方的基礎(chǔ)上加琥珀粉10 g（沖服），生牡蠣15 g，并加重生地黃量至30 g，其中琥珀能穩(wěn)定心律,具鎮(zhèn)靜養(yǎng)心之效，跟進(jìn)14劑，患者心律整齊，無明顯心悸，繼以上方化裁，服藥半年鞏固療效，現(xiàn)心率平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。

2.2 脈緩類（緩慢性心律失常）

病人多有心悸、氣短、胸悶、乏力、畏冷、肢涼，伴頭暈，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)遲，多兼脈結(jié)、脈代、脈緩，常見于竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)性心律等，中醫(yī)辨證多為心陽氣虧虛證，或心脾兩虛證。治宜溫陽養(yǎng)心，微復(fù)脈安神，方用自擬“溫陽復(fù)脈湯”：蜜麻黃6 g，制附片8 g（先煎），細(xì)辛4 g，石菖蒲12 g，人參15 g，麥冬12 g，五味子12 g，干姜8 g，炙甘草10 g，肉桂3 g，丁香5 g，檀香3 g（后下）。方中制附子、細(xì)辛、肉桂、蜜麻黃、干姜大辛大熱，使寒散陽復(fù)，心氣振奮，宣通氣血，配人參溫補(bǔ)心陽；其石菖蒲能引藥入心經(jīng)，炙甘草補(bǔ)心氣通心脈；人參、麥冬、五味子既益氣生津、清心安神又制陽藥之燥烈；丁香芳香理氣、檀香辛香宣透，行胸脘之氣；合用共奏芳香理氣、溫陽通脈止悸之功。隨癥加減：心痛者加延胡索12 g，生蒲黃10 g，丹參12 g；胸悶明顯者，加瓜蔞實(shí)12 g，薤白12 g；頭暈者加磁石20 g，石菖蒲15 g。臨證注意：（1）因生地黃、丹參和清熱解毒藥均有一定減慢心率的作用，一般不用或少用；（2）若因脾陽虧虛，中氣不足而致脈緩者，可用補(bǔ)中益氣湯提升清陽，鼓動(dòng)血脈。《傷寒論》謂:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，其主溫經(jīng)通陽散寒，袁老師在臨床上靈活使用本方治療緩慢性心律失常，療效明顯，體現(xiàn)袁老師異病同治、圓機(jī)活法的學(xué)術(shù)思想。

典型病例：患者譚某，男，55歲，2015年9月16日初診。間歇性胸悶、氣短反復(fù)發(fā)作1年余，加重1月。患者常因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后心悸、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，心電圖提示:竇性心動(dòng)過緩，55 次/分，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)院建議其安裝起搏器，患者欲求中藥治療，故門診請?jiān)蠋熢\治。現(xiàn)癥見：間歇性胸悶，活動(dòng)后心悸、氣短。查：心律齊，心率較慢，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，舌質(zhì)暗，苔薄白膩，脈沉遲澀。西醫(yī)診斷：緩慢性心律失常，竇性心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷：心悸病，辨證為：心陽氣虧虛，痰瘀互結(jié)證。治則：溫陽養(yǎng)心，通陽復(fù)脈。予溫陽復(fù)脈湯加減治療。處方:蜜麻黃8 g，制附片10 g（先煎），細(xì)辛3 g，白參15 g，茯神15 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g，丹參15 g，麥冬20 g，田三七5 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。上方14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2015年9月30日復(fù)診，患者訴胸悶、氣促短癥狀改善，查心率增快，原方跟進(jìn)14劑，患者基本無胸悶、氣短癥狀，心率65次左右，后隨癥加減治療2月余鞏固療效。

3 強(qiáng)心扶陽，溫腎利水調(diào)治慢性心力衰竭

充血性心衰為各種心臟病所引起的嚴(yán)重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。屬中醫(yī)學(xué)“喘證”、“痰飲”、“心悸”、“水腫”范疇。《金匱要略·水氣病脈證病治第十四》“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；“心水為病，其脈沉，屬少陰”；“五臟之傷,窮極必腎”。心悸、氣喘、胸憋、下肢浮腫是其主癥，袁老師認(rèn)為本病的病機(jī)是心腎兩臟陽氣虛衰，兼有血瘀水停，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，強(qiáng)心扶陽，溫腎利水是基本治法，真武湯是臨床通用主方，袁老師根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，在真武湯的基礎(chǔ)上自擬“溫腎強(qiáng)心湯”（簡稱心衰湯）。基本處方：茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍10 g，制附子10～15 g（先煎），生姜3片，桃仁15 g，紅花10 g，桂枝15 g，益母草30 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，車前子30 g（包），肉桂3～6 g。方中制附子為君能上助心陽，中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽；與桂枝、肉桂同用溫通心陽，陽盛則水自消；黃芪補(bǔ)益心氣，利水消腫；生姜之溫散，既助附子以溫陽祛寒，又佐茯苓、白術(shù)以散水濕；益母草、澤瀉、車前子健脾滲濕、利水消腫；白芍利小便以行水氣，桃仁、紅花活血祛瘀；全方共奏溫補(bǔ)心腎、化氣活血利水之功效。隨癥加減：若咳喘不能平臥，尿少、浮腫明顯者，可加桑白皮30 g，葶藶子20 g，瀉肺利水消腫。方中益母草既有化瘀通脈作用，亦有一定的利尿消腫之功效，但用量宜大，一般可達(dá)30～50 g。袁老師臨證經(jīng)驗(yàn)：（1）慢性心衰多有一定程度的心血瘀阻，適當(dāng)配伍活血化瘀藥，能有效改善利尿消腫的功效；（2）導(dǎo)致心衰的原因復(fù)雜，當(dāng)應(yīng)用上述溫腎強(qiáng)心湯后能較快的糾正心衰癥狀，必須注意對原發(fā)病（如冠心病、高血壓病、肺心病等）的治療，才能更好地鞏固療效。

典型病例：患者朱某，男，76歲，2015年6月22日初診。反復(fù)活動(dòng)后氣喘、足腫3年，加重1月。患者訴經(jīng)常活動(dòng)后出現(xiàn)氣促、氣喘，雙下肢水腫，曾多次住院治療。患者力求中醫(yī)治療，現(xiàn)癥見：面色晦暗，面部浮腫，活動(dòng)后氣促，偶有心悸，雙下肢乏力、沉重，精神欠佳，夜尿多，腰痛。查：心律不齊，二尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，心界左移，雙下肢輕度凹顯性水腫，四肢不溫，舌質(zhì)淡紫，苔薄白膩，脈沉弦。既往有二尖瓣狹窄、痛風(fēng)病史。西醫(yī)診斷：“風(fēng)濕性心臟病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)”；中醫(yī)診斷為：胸痹，心衰病。辨證為：心腎陽虛，心脈瘀阻，水氣凌心證，治法：溫腎助陽，化氣活血利水。予心衰湯治療，處方：制附片15 g（先煎），茯苓15 g，生姜10 g，炒白術(shù)15 g，白芍20 g，桃仁12 g，紅花10 g，黃芪30 g，澤瀉10 g，車前子15 g，益母草30 g，肉桂6 g，柏子仁12 g，炙甘草10 g。上方14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2015年7月7日復(fù)診，氣促、氣喘緩解，小便增多，面部浮腫及雙下肢水腫減輕，自覺一身輕松，繼以上方化裁，服藥2月余，病情趨于穩(wěn)定。

袁老師在臨床實(shí)踐中精求古訓(xùn)，博采眾長，圓機(jī)活法，反復(fù)總結(jié)。遵古而不泥古，在師古的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮及創(chuàng)新。將“辨證論治”的方法貫徹到診治的全過程，臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合。在治療上，善于結(jié)合現(xiàn)代學(xué)術(shù)研究成果，用藥精煉，藥簡力專，最忌藥雜而亂，療效顯著，彰顯了中醫(yī)治療特色。

[1]袁肇凱,周澤泉,范福元,等.養(yǎng)心通脈片治療冠心病心絞痛的臨床研究[J].中藥新藥與臨床藥理，1998,9(1):19-23.

[2]袁肇凱,陳清華,黃獻(xiàn)平,等.養(yǎng)心通脈方有效成分部位的最佳劑量配伍抗急性心肌缺血的研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,28(6): 21-25.

（本文編輯 李路丹）

Professor Yuan Zhaokai's Experiences in Dialectical Treating Heart Diseases

LIU Jiyong，YUAN Zhaokai*
(Hunan Provincial Key Laboratory of Diagnostics in Chinese Medcine,Hunan University of Chinese Medicine, Changsha,Hunan 410208,China)

Experiences from professor Yuan Zhaokai in treating heart diseases (coronary heart disease,arrhythmia, chronic heart failure)were introduced through etiology and pathogenesis,differential treating regulations and medication features.Professor Yuan Zhaokai advocates that the main pathogenesis of coronary heart disease is deficiency in origin and enrichment in symptom.The reason of deficient root is deficiency of Qi-Yin in heart and deficiency of Yang,the reason of enrichment in symptom is cold stagnation,Qi stagnation,phlegm stagnation and blood stasis.Professor Yuan advocates both tonifying and clearing methods as the important principle in the prevention and treatment of coronary heart disease.The key of differential treatment of arrhythmia is to distinguish the cold and hot attributes.The main symptom of tachyarrhythmia is mostly deficiency of Qi-Yin in heart,warm heart and tranquilize mind.The main symptoms of chronic arrhythmia is deficiency of Yang in heart,or deficiency in both heart and spleen.The main pathogenesis of chronic cardiac failure is deficiency of Qi-Yang in heart and kidney,and blood stasis causing water retention,treating with strong heart to strengthening Yang and kidney-warming for diuresis.

heart disease;coronary heart disease;arrhythmia;chronic heart failure;deficiency in origin and enrichment in symptom;Yuan Zhaokai

R256.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.013

2016-11-21

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81273670)；教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目(20124323130001)；湖南省科技廳項(xiàng)目（2012IP4018-2)；湖南省教育廳項(xiàng)目（12C0268）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)項(xiàng)目（201528）；國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)開放基金（2014-24)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)青年教師科研基金資助。

劉吉勇，女，碩士，講師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病研究。

*袁肇凱，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)心病證候本質(zhì)研究，E-mail：yuanzk1520@aliyun.com。

本文引用：劉吉勇，袁肇凱.袁肇凱教授辨證治療心病經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（3）：281-284.