門診藥師窗口發放華法林鈉對患者用藥交待內容的探討

雷禮姣 吳君 馮立婭 彭素文 胡夢穎

摘要：華法林是經典的口服抗凝藥，臨床應用廣泛，但由于華法林的治療安全范圍狹窄且易與藥物和食物發生相互作用，從而影響華法林的抗凝效果。本文在查閱有關華法林不良反應和注意事項等文獻，為門診藥師窗口發放華法林進行用藥交待提供參考。

關鍵詞：門診藥師；華法林；用藥交待

Outpatient Pharmacists on Medication of Window Release Content of Warfarin

LEI Li-jiao，WU Jun，FENG Li-ya，PENG Su-wen，HU Meng-ying

（Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China）

Abstract：Warfarin is the classic of oral anticoagulants ，widespread clinical application， but as a result of warfarin therapy and narrow security interacts with drug and food， and thus affect the anticoagulant effect of warfarin. Based on consulting relevant warfarin， adverse reactions and precautions such as literature for outpatient pharmacist window warfarin use account to provide the reference.

Key words：Outpatient pharmacist；Warfarin；Drug treatment

華法林鈉是經典的口服抗凝藥，通過干擾肝臟合成依賴于維生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達到抑制血液凝固，預防血栓形成的目的[1]。華法林是一種間接抗凝藥，體外無抗凝作用，僅在體內起效。臨床應用于不能使用阿司匹林以及存在心房顫動、可疑左心附壁血栓、人工瓣膜置換術后、血栓栓塞性靜脈炎以及存在血栓栓塞高危因素的患者。其抗凝效果受各種因素的影響，華法林抗凝強度的改變會引起出血并發癥和復發血栓的危險性增加，所以門診藥師在發放華法林鈉的時候應該特別交代患者服藥過程中以及日常生活中的注意事項。

1 華法林的用法用量

藥師根據處方向患者交代用法用量，對于初次服用華法林的患者中國人常規的初始劑量一般建議為3 mg；>75歲的老年人和有出血的高危患者應從2 mg開始，每天服用一次即可[2]。一般在下午或晚上同一時間服藥，飯前飯后均可。如果忘記服藥之后4 h內請及時補上，若超過4 h請勿補服，第2 d繼續正常服用，不能加倍服用。如果連續兩次沒有服用，請及時聯系主治醫生。初次服藥第3 d必須監測INR，并通過監測INR來調整華法林的服用劑量，使INR的值控制在2.0～3.0[3]。但服藥第1 w至少要檢測3次INR，1 w后改為1次/w，直至第4 w。INR達到目標值并穩定后可每四周監測一次INR。

2 疾病及藥物對華法林的影響

某些疾病如發燒[4]等身體情況的變化對華法林抗凝作用有影響，所以如果有什么疾病或身體不舒服，應及時去就診，盡早控制住疾病，不要把疾病拖的太久，許多藥物可以與華法林產生相互作用，使華法林作用增強或降低。藥物主要通過以下機制影響華法林作用：①影響細胞色素 P450 酶[5]，華法林在體內的代謝主要是通過肝臟細胞內的細胞色素 P450 酶代謝，因此能夠抑制細胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，增強抗凝作用，反之能誘導細胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用，苯妥英鈉[6]等主要是通過誘導華法林代謝來降低華法林的抗凝效果以及通過其他作用機制影響華法林的抗凝作用。②與血漿蛋白結合[7]，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結合率高達 98%～99%，因此，與血漿蛋白結合率升高的藥物和食物，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結合，增強其抗凝作用。還可以通過影響華法林的吸收而減弱華法林的抗凝作用，如：硫糖鋁通過減少華法林的吸收而降低它的抗凝效果，或增加華法林與受體親和力，從而可以增強華法林的抗凝作用。患者在服用華法林凝治療期間應盡量避免服用這類藥物。

3 食物對華法林抗凝效果的影響

激烈的飲食變化、飲食結構的變化以及生活習慣的變化都會影響華法林抗凝作用。食物中的維生素K與華法林的抗凝作用相拮抗，從而降低華法林的抗凝效果，富含維生素 K 的食物菠菜、花菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等[8]均可使華法林抗凝作用下降，而葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強華法林抗凝作用，芒果中含有維生素 A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油可抑制血小板聚集，降低凝血相關血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強華法林的抗凝作用。

4 華法林常見的不良反應和對應措施

在服用華法林期間可能會出現輕度的出血癥狀：牙齦出血、流鼻血、月經出血量多或皮膚出現紫癜等不良反應，可根據化驗結果減少華法林1/4～1/8的劑量。應用華法林后，若月經量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經期結束后再恢復至原來的劑量。因華法林可能導致胎兒的生育缺陷，建議服用華法林期間采取避孕措施，如果有生育計劃或者已經懷孕應及時與婦產科醫生聯系。

5 日常生活中的注意事項

日常生活中注意避免外傷，一旦出現外傷，若僅是皮外傷出血則多壓迫止血，壓迫時間要長一點。使用軟毛牙刷刷牙或用棉球清潔口腔，使用電動剃須刀剃須，不挖鼻孔，不搔抓皮膚等。進食易消化的食物，盡量少食多餐，不要食用過熱、過硬、含豐富的粗纖維及刺激性食物，并保持大便通暢，防止便秘，盡量穿著寬大舒適柔軟的衣服。服藥期間如外出旅游，應準備充分的藥量，在旅游期間要盡量維持相同飲食和習慣。

6 討論

疾病的治愈或病情的轉歸與患者正確服藥密切相關，保障患者正確服藥和提高服藥依從性的關鍵是讓病人清楚的掌握自己服用藥品的正確服藥方法、服藥的適宜時間、用藥注意事項以及潛在的不良反應等藥品基本知識。

《處方管理辦法》和《三級甲等醫院評審材料》都要求門診藥師對處方進行發藥時，應該按照藥品說明書或者處方用法進行用藥交待和用藥指導，其中包括每種藥品的用法、用量、注意事項等，特別是特殊群體的用藥指導，必要時為患者提供書面用藥指導材料。藥師對患者進行用藥交待不僅能體現藥師的價值還是藥師的職責。

由于華法林過量或劑量不足容易引起出血或血栓等較為嚴重不良反應的發生，通過讓患者了解關于華法林更全面的用藥知識和注意事項，能更好的防止不良反應的發生，能更好的提高患者的生活質量，所以藥師應該對服用華法林的患者進行更詳細全面的用藥交待。

門診藥師在門診使用華法林的患者用藥交待時，重點需要交待以下內容：①藥師根據處方向患者交代用法用量，要交待患者使用華法林時，嚴格遵醫囑，不能自行調整劑量和使用時間并定期監測INR。②如果醫生要給你開具處方，請您一定要及時告知醫生自己正在服用華法林，要盡量避免使用對華法林有影響的藥物并及時去醫院復查PT和INR。③交代患者在口服華法林進行抗凝治療期間，應盡量保持飲食結構的平衡，不能盲目的改變食物結構、添加營養品，不用特意的偏食或禁食某種食物。另外吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，所以口服華法林的患者盡量戒煙和避免酗酒。④當出現鼻血或外傷出血止不住時、小便或大便的顏色變紅或變黑、咯血、嘔血、有比較嚴重的頭痛、胸痛、腹瀉等情況應立即停用華法林并立即來院就診。

參考文獻：

[1]許俊堂.口服抗凝藥的作用機制與臨床應用上[J].中國醫刊，2006，41（1）：51-52.

[2]胡大一，張鶴萍，孫藝紅.華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究[J].中華心血管病雜志，2006，34：298-298.

[3]孟旭，李金鐘，劉巖，等.人工機械瓣膜置換后口服抗凝藥的抗凝治療強度標準[J].中華心血管病雜志，2004，32（7）：618-621.

[4]葛衛紅.華法林抗凝治療臨床藥師指導手冊薛[M].北京：人民衛生出版社.

[5]金巧瑩.華法林的體外代謝及藥物相互作用研究[D].蘇州大學碩士學位論文，2009.

[6]郭雪松，肖鳳.苯妥英鈉對華法林血藥濃度的影響[J].海南醫學院學報，2015，21（1）：21-22.

[7]Schaefer MG，Plowman BK，Morrerle AP， etal.Interaction of rofecoxib and Celecoxib with Warfarin [J].Am J Health-Syst Pharm， 2003，60（13）；1319-1323.

[8]張秀蘭，張淑文.臨床藥物治療學[M].8版.北京：人民衛生出版社.

編輯/張燕