運用品管圈降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率的實踐

蒙麗 黃侯萍 黃敏 冼秀玲 黃先富

摘要：目的 探討品管圈在降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率中的應用效果。方法 成立品管圈小組，確立"降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率"為活動主題，進行現狀調查，要因分析，遵循PDCA流程，依據"5W1H"原則制定對策并實施。結果 胃腸減壓管非計劃性拔管發生率由活動前9.0%下降到3.7%。結論 品管圈活動可發現并解決臨床護理工作中存在的重要問題，降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率，保證護理安全。

關鍵詞：品管圈；胃腸減壓管；非計劃性拔管

胃腸減壓是普外科一項重要的治療手段，是將胃管自口腔或鼻腔插入患者胃內，利用負壓吸引和虹吸的原理將所積聚的胃內容物排出體外，從而減低胃腸道內壓力及消化道管壁的張力，以達到減輕胃腸刺激，減少不良物質吸收，使胃腸道盡快恢復蠕動功能，促進康復的目的[1]。

非計劃性拔管（UEX）（Unplanned extubation）是指插管脫落或未經醫務人員同意，患者將插管拔除，包括醫護人員操作不當的臨床意外事件[2]。經調查，各種引流管道UEX發生率比較：胃管>氣管插管術>靜脈插管>尿管>引流管，國外UEX發生率[3]：2.8%～20.6%，國內尚無相關報道。因此，降低UEX發生率，可以減少患者痛苦與不適感，縮短住院時間，降低住院費用。我院于2015年4月1日～9月30日開展以"降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率"為主題的QCC活動，取得了顯著的效果，現報告如下。

1 方法

1.1成立品管圈小組 我院外科一病區于2015年4月采取自愿報名的形式成立品管圈小組，成員共11人，包括圈員9名，圈長1名，護士長擔任輔導員。圈長負責對QCC活動進行管理和統籌安排，輔導員負責對QCC活動進行指導與監督，圈員參與活動中每個步驟的實施。

1.2確定主題 通過圈員集思廣益和投票表決，確定了"管管圈"為這次品管圈的圈名及圈徽；應用主題評價表建立評價矩陣，根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1評分法，對全體圈員通過頭腦風暴提出的6個待選主題進行評價，最終選定"降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率"為本期品管圈活動的主題。

1.3衡量標準

UEX發生率=■×100%

1.4擬定活動計劃 第1～8 w：主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定；第9～19 w：對策實施與檢討；第20～24 w：效果確定、標準化；第25～26 w檢討與改進、成果發表。

1.5現狀把握 主要活動內容包括：①制作與主題相關的流程圖；②設計查檢表統計數據；③數據統計分析。首先我們繪制了留置胃腸減壓管的操作流程圖，并以留置胃管期間作為查檢重點，繪制查檢表。通過文獻查閱可知國外UEX發生率為2.8%～20.6%，而國內尚無相關報道，我科通過回顧性分析2014年10月～2015年3月外科一病區134例留置胃腸減壓管患者資料統計分析發現UEX發生例數為12例，發生率為9.0%。主要拔管因素為：患者用手自拔、固定不牢、患者活動或翻身時脫出、患者脫衣時牽拉脫出。制作改善前柏拉圖，根據80/20原則，改善重點為：患者用手自拔及固定不牢，見圖1。

圖1 改善胃腸減壓管非計劃性拔管原因柏拉圖

1.6設定目標 目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=9.0%-（9.0%×75.0%×64.0%）=4.7%。

1.7解析原因 全體圈員應用魚骨圖，對所有可能造成非計劃性拔管的原因進行查找，其次從查找出的問題原因中找出要因（圖2）。結果顯示，導致非計劃性拔管的原因無預防UEX流程、宣教不到位、固定方法不當、舒適度改變、約束不當。

圖2 胃腸減壓管非計劃性拔管根本原因分析魚骨圖

1.8對策擬定及實施 根據解析階段得出的五個要因，常用5W1H的方式對其逐一進行對策擬定，并且通過對策選定表進行選定，從可行性、經濟性、效益性、圈能力四個方面進行評分，共10人進行以評價法進行對策評價；選票分數：5分最高、3分普通、1分最低；總分為200分，根據80/20原則，得分160分以上為可行對策。最終得出以下五個對策：①制定預防非計劃性拔管的標準流程。②改進固定材料及方法，妥善固定胃管。③加強插管前溝通，指導置管前后注意事項，提高依從性。④加強評估，改進約束工具。⑤改進胃管材質及固定方法，選擇合適型號。

1.8.1制定預防非計劃性拔管的標準流程 具體包括：①患者插管后，責任護士正確評估病情，妥善固定管道，評估患者自行拔管危險因素，必要時約束患者。②責任護士做好患者及家屬的宣教，指導翻身、坐起或下床活動時動作應緩慢，勿突然牽拉胃管。③責任護士協助翻身叩背并正確評估管道固定情況；④根據患者病情，選擇恰當的胃管固定方式及工具。⑤填寫管道護理觀察記錄表，嚴格落實管道交接班，注意患者胃腸功能恢復情況，評估患者是否具有拔管指征，如有拔管指征（腸蠕動良好、肛門排氣排便等）即刻通知醫生。⑥醫生評估后，開拔管醫囑并及時拔管。

1.8.2改進固定材料及方法，妥善固定胃管。先用絲綢膠布固定（取長約6 cm的膠布，從中間撕開原長度的1/3，其余未撕開部分先貼于鼻翼，撕開的兩條分別向左向右纏繞于胃管上），再將扁帶繞胃管打一結后從兩側鼻翼經耳廓上繞枕后于一側耳后打活結固定。

1.8.3加強置管前溝通，提高置管依從性。責任護士根據患者年齡、文化、背景等個體差異，改變由單一的口頭宣教方式向發放健教育處方、健康教育內容講解、觀看視頻等多樣化的宣教方法相結合。置管前向患者詳細說明置管的名稱、目的、意義及置管后可能產生的不適、應對方法以及何時可以拔除管道等。 對清醒合作患者尤其重要，置管后經常巡視、多與患者溝通，詢問患者感受。患者掌握率由改善前的58.5%提高至改善后的81.8%。

1.8.4加強評估，改進約束工具。置管前做好充分評估，了解患者的病情、意識狀態、合作程度、心理狀態，做好應對措施。留置管道過程中仍動態評估患者情況，及時調整處置方法?；颊咧霉芎螅熑巫o士正確評估病情，妥善固定管道，根據《意外拔管風險評估表》正確評估患者自行拔管危險因素，選擇相應約束工具，對于神志不清或者煩躁不安者必要時用約束帶適當進行約束（使用醫用防拔管醫用手套），并告知家屬專人守護，評估約束效果。

1.8.5改進胃管材質及固定方法，選擇合適型號。將原F20軟聚氯乙烯材料胃管更換為硅膠胃管，使用有延長管及具有側孔外固定功能的負壓引流器。應用《關懷護理》十大關懷要素的理論，鼓勵患者表達消極情緒，根據《留置胃管舒適度評分量表》對患者進行舒適度評分，3分為最高，0分為最低，經過一系列有效對策的實施，患者舒適度評分由改善前的1.89分降至改善后的0.76分。

1.9統計法方法 所有資料收集完成后進行編碼、錄入，應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1有形成果 按照品管圈方法給出的公式，計算出目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（3.7%-9.0%）/（4.7%-9.0%）×100%=123.3%，進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（9.0%-3.7%）/9.0%×100%=58.9%。經過此次品管圈活動，胃腸減壓管非計劃性拔管發生率明顯降低，由改善前的9.0%降至改善后的3.7%。差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2無形成果 以問卷形式，從圈員解決問題能力、溝通能力、表達能力、責任感、與醫患之間和諧度等方面，對圈員進行無形成果調查，結果顯示每位圈員各方面能力得到了不同程度提升，特別是品管手法.

3 討論

在眾多的醫療質量管理工具中，品管圈是一個可在短期內見效、易持續開展而且有效改善部門績效、提高患者滿意度、提升醫療品質的質量改善活動。品管圈活動倡導以一線員工為中心，組成質量改善圈，共同學習和運用品管圈方法，討論、發現、解決工作中存在的問題，形成自下而上的卓越有效的質量改善措施[4]，從"被動"做到"主動"參與，使質量改善成為一種文化，一種習慣，成為團隊工作的固有模式。品管圈活動不僅可以作為一項提升醫院質量管理的活動，也可以成為培養與鍛煉醫院員工的一個積極有效的工具[5]。

3.1開展品管圈活動降低了降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率，提高患者滿意度。此次活動圈員利用全面質量管理的PDCA循環法、頭腦風暴法、查檢表、魚骨圖、柏拉圖等工具，從排查護理缺陷入手，層層深入發掘問題找出了胃腸減壓管非計劃性拔管的真因，并對真因制定與實施對策，從而達到了"降低胃腸減壓管非計劃性拔管發生率"的目標。在QCC活動中，圈員不斷總結經驗，制定預防非計劃性拔管的標準流程；預防非計劃性拔管安全管理制度；留置導管安全管理制度等，有效降低了非計劃性拔管發生率，充分調動了護士的積極性、主動性和創造性，從而提高護理質量，保證了護理安全，由于我科醫護人員與患者及家屬之間加強溝通，使患者滿意度從改善前的94.7%上升到96%，并多次受到了患者及家屬的表揚。

3.2開展品管圈活動提高了圈員解決問題的能力，增強團隊凝聚力。在"QCC"過程中，圈員通過共同選擇定圈名、確定主題、分析問題、擬定對策的過程，提高共同管理的意識和主動尋找問題、解決問題的能力，使個人潛能得到充分的發揮[7]。護士在"QCC"活動中，通過共同參與，集體討論、拓展活動等過程，增加了自身的歸屬感和成就感，特別是低年資護士，工作氛圍和諧、輕松、愉快，從而增強了團隊凝聚力。

3.3品管圈活動可發現不足，持續改進護理質量。非計劃性拔管發生率是護理質量監控的指標之一，在這次品管圈活動中，患者用手自拔、固定不牢是發生胃腸減壓管非計劃性拔管的主要原因。因此要降低非計劃性拔管率，護士要做好患者的評估，加強對高?；颊叩墓芾?，防范措施落實到位，同時還要加強護士的風險意識和?？浦R培訓，從而提高護士整體的綜合素質，持續改進護理質量。

參考文獻：

[1]張來峰，等.胃腸減壓術及其臨床護理[J].中國醫藥指南，2011，9（35）：471-472.

[2]李文娟，等.非計劃拔管的護理研究現狀[J].護理實踐與研究，2014，11（2）：17-18.

[3]Silva PS，Reis ME，Aguiar VE，et al.Unplanned extubation in the neonatal ICU：asystematicreview，cnticalappraisal，andevidencebasedrecommendations[J].Respir Care，2013，58（7）：61-62.

[4]楊靚，等.應用品管圈降低產后乳法淤積率的實踐[J].中國護理管理，2015，15（1）：65-67.

[5]郭利紅，等.開展品管圈活動提高首臺擇期手術準點開始率[J].中國護理管理，2015，15（8）：962-964.

[6]葉斯水，王德雄.服務業的品管圈活動[M].上海：復旦大學出版社，2009：137-138.

[7]陳紅.應用品管圈降低體外循環心臟術后患者橈動脈置管意外脫管率的實踐[J].中國護理管理，2015，15（8）：977-980.

編輯/蔡睿琳