1例重癥中暑合并橫紋肌溶解綜合征的護(hù)理體會(huì)

黎芳芳 黃江燕 熊艷 秦秀珍 周青

摘要：根據(jù)筆者在血透室的護(hù)理經(jīng)歷，本文針對(duì)橫紋肌產(chǎn)生的原因、及治療期間CRRT的護(hù)理、及護(hù)理時(shí)的一般注意事項(xiàng)作了比較詳細(xì)的講解。

關(guān)鍵詞：重癥中暑；橫紋肌溶解；護(hù)理

中暑是由于在高溫環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度體能作業(yè)造成的，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)和軍事訓(xùn)練中、是造成患者死亡的第三大高危因素[1]，也是橫紋肌溶解癥（RM）的病因之一。橫紋肌溶解癥（RM）：是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死，其結(jié)果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液循環(huán)中，并可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥[2]。我院2016年3月1日收治1例重癥中暑合并RM患者，經(jīng)過(guò)63 d的治療和精心護(hù)理，其中包含了23次連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）和兩次血漿置換，患者基本痊愈，因其左踝背伸受限轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，23歲，因進(jìn)行戰(zhàn)備訓(xùn)練（負(fù)重約20 Kg），跑步約3 km出現(xiàn)全身乏力、頭暈、頭痛，停止訓(xùn)練，持續(xù)10 min后出現(xiàn)意識(shí)不清，無(wú)抽搐、惡心、嘔吐，遂送至旅醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫40.3℃，予以對(duì)癥處理，體溫降至37.9℃，神志仍處于模糊狀態(tài)，偶有焦慮不安，予以轉(zhuǎn)送至我院途中予補(bǔ)液、降溫等處理。入院后體溫38℃，四肢腫脹明顯、腹肌稍緊張、乏力、尿少呈醬油色，血生化檢查示：直接膽紅質(zhì)2.6 umol/L↑、肌酸激酶（CK）4614 U/L↑、尿素9.1 mmol/L↑、肌酐204 umol/L↑、尿酸1170 umol/L↑、丙谷轉(zhuǎn)氨酶88 U/L↑、血肌紅蛋白583 ug/L↑，診斷為重癥中暑、多器官功能不全綜合征、急性腎損傷，后因患者肌酸激酶（261100 U/L↑）、肌紅蛋白極高，雙下肢明顯水腫，結(jié)合大量運(yùn)動(dòng)病史，予補(bǔ)充診斷：橫紋肌溶解癥。予安排間斷性CRRT，保護(hù)臟器、抗凝、抗炎、抗氧自由基、防治DIC及對(duì)癥支持處理。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1生命體征的觀察 對(duì)患者病情的變化早發(fā)現(xiàn)、早搶救是挽救生命的關(guān)鍵。嚴(yán)密觀察神意識(shí)、神志、瞳等情況，患者入院時(shí)體溫偏高，予物理及藥物降溫治療，做CRRT治療時(shí)置換液溫度可降低至35.5℃，血路管浸泡冷水中，當(dāng)體溫下降至37.5℃以下置換液溫度可調(diào)至38℃，因此要勤測(cè)體溫，同時(shí)還要觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況，若有病情變化及時(shí)向報(bào)告醫(yī)生，因患者為茶色尿，因此需觀察尿顏色的變化及準(zhǔn)確記錄24 h尿量。

2.2疼痛護(hù)理 因患者肌肉損傷導(dǎo)致雙下肢疼痛，予以舒適體位，可抬高患肢減輕疼痛及水腫；避免醫(yī)療性操作給患者帶來(lái)的傷害，操作應(yīng)集中，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。

2.3留置導(dǎo)管的護(hù)理

2.3.1導(dǎo)尿管護(hù)理 確保尿管處于通暢狀態(tài)：避免打折、彎曲、折疊；預(yù)防尿路感染：尿袋位于恥骨聯(lián)合以下，及時(shí)處理尿液，尿液不超過(guò)尿袋的2/3并每天更換尿袋，定期進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及膀胱沖洗。

2.3.2深靜脈置管護(hù)理 確保導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)：上機(jī)前回抽血液，下機(jī)后根據(jù)個(gè)人情況用不同的抗凝劑封管；預(yù)防管道感染：嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，保持室內(nèi)整潔干凈，下機(jī)前避免鋪床、掃地等操作，患者避免去公共場(chǎng)所減少感染的幾率；管道的固定：敷貼、膠布要粘牢固，對(duì)于易松懈或脫落者可用適合與自身皮膚粘得牢固的膠布，下機(jī)后用頭網(wǎng)或絲巾給患者固定管道。

2.4 CRRT的護(hù)理

2.4.1透析器的選擇 首先選擇高通量透析器，因其比普通透析器膜孔大、生物相容性好，有利于大分子毒素特別是肌紅蛋白的排出，見(jiàn)表1。

2.4.2透析管路的護(hù)理 定期巡視：每隔15～20 min巡視一次，巡視的內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：因本例患者采用的是頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，所以要觀察置管處有無(wú)滲血，管路有無(wú)打折、扭曲；因透析時(shí)間較長(zhǎng)所以要觀察透析器動(dòng)靜脈兩端血液是否分布均勻、透析器上纖維絲顏色有無(wú)變暗或呈條索狀，動(dòng)靜脈壺有無(wú)血凝塊等。通過(guò)巡視，可及時(shí)調(diào)整血流量及抗凝劑的使用，若凝血嚴(yán)重者可及時(shí)回血避免患者血液的丟失，更換管路及透析器繼續(xù)治療。

3 結(jié)論

通過(guò)這1病例讓我們了解到血液凈化的重要性，它不僅可以用于腎衰竭患者，也可以運(yùn)用到其他非腎病領(lǐng)域當(dāng)中，特別對(duì)于中暑引起的橫紋肌溶解癥起到了康復(fù)性的決定作用，讓這類患者有了生存的希望，所以此類病應(yīng)早介入CCRT治療。隨著CRRT技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，對(duì)合并急性腎損傷（AKI）的重癥患者早期進(jìn)行血液凈化治療能明顯改善腎功能，利于患者尿量的早期恢復(fù)，縮短重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）時(shí)間、器官支持時(shí)間及透析時(shí)間，從而提高患者存活率[3-4]。它不僅可以能有效清除尿素氮、肌酐等代謝物，還能對(duì)血液中的內(nèi)毒素、炎性遞質(zhì)進(jìn)行非選擇性清除[5]，同時(shí)可以有效清除肌紅蛋白，并縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為我們的醫(yī)療事業(yè)開(kāi)辟了新天地，給我們留下了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Adams T，Stacey S，Stacey E，et al.Exertional heat stroke[J].British Journal of Hospital Medicine，2012，73（2）：72-78.

[2]王桂容.一例橫紋肌溶解綜合征并發(fā)大皰性表皮松解病人的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（9）：862-863.

[3]周景霞，尤丕聰，劉春濤，等.探討急性腎損傷分期的KDICO標(biāo)準(zhǔn)在選擇連續(xù)性血液凈化治療介入時(shí)機(jī)中的指導(dǎo)意義[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（7）：420-423.

[4]林欽漢，張明，陳均，等.早期連續(xù)性腎臟替代治療[J].中國(guó)急救學(xué)，2003，23（4）：242-243.

[5]Stads S， Fortrie G， van Bonmmel J，et al.Impaaired Kidney function at hosoital discharge and long-term renal and overall survival inpatients who received CRRT [J].Glin J Am Soc Nephrol，2013，8（8）：1284-1291.

編輯/翟辰萬(wàn)