腹腔鏡下良性神經(jīng)鞘瘤切除報(bào)告1例

趙玉杰

1 臨床資料

我院2016年4月19日收入一名男性患者，53歲。上腹部脹痛不適1 w來我院就診，門診行腹部CT檢查提示腹主動(dòng)脈下段左側(cè)包塊，腹膜后占位性病變。遂收入院。入院查體：T 36.2℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 135/75 mmHg，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心臟聽診各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹部平坦，無腸型及蠕動(dòng)波，上腹部臍周輕壓痛，反跳痛（-），肌緊張（-），未及腫物包塊，肝臟、脾臟未及腫大，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。化驗(yàn)檢查：血常規(guī)HB 101 g/L，凝血功能正常，免疫三項(xiàng)（Anti-HBC，Syphilis T，HIV）正常，腫瘤標(biāo)記物（AFP，CEA，CA-125，CA-199，CA-153）正常。腹部CT報(bào)告：腹主動(dòng)脈下段左側(cè)不均勻軟組織密度團(tuán)塊，約4 cm×3.4 cm×5.0 cm，邊界清楚，腫瘤左外側(cè)緣臨近左側(cè)輸尿管，見圖1。入院診斷：腹膜后占位性病變，腹膜后神經(jīng)鞘瘤。患者于2016年4月26日在全麻下行腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)，見圖2、圖3。氣管插管全麻，患者仰臥位，左側(cè)軀體墊高，距離腫物右側(cè)緣5 cm取10 mm切口，穿刺針置入腹腔制造氣腹，壓力微持12 mmHg，置入10 mm Trocar，穿入腹腔鏡探查，腫瘤來源于后腹膜，位于腹主動(dòng)脈的左側(cè)，分別于右中腹、右下腹、左中腹部圍繞腫瘤呈扇形取三個(gè)切口，置入5 mm Trocar，助手通過左中腹部Trocar操作孔置入無損傷鉗將左側(cè)降結(jié)腸牽向右側(cè)，顯露左側(cè)結(jié)腸旁溝，術(shù)者用超聲刀沿降結(jié)腸外側(cè)分離融合筋膜，將降結(jié)腸完全游離，并將其推向右側(cè)，顯露腫瘤表層，后在Toldt筋膜層游離找到左側(cè)輸尿管，沿輸尿管從下向上游離，找到腫瘤的左側(cè)緣，超聲刀沿腫瘤包膜進(jìn)行切割分離，由腫瘤的外上、外側(cè)、外下向腫瘤內(nèi)側(cè)分離，直至腫瘤與腹主動(dòng)脈左側(cè)致密處，分離時(shí)遇到較粗的血管用Hemolock阻斷血管。然后助手用無損傷鉗將腫瘤牽向左側(cè)，顯露腫瘤與腹主動(dòng)脈左側(cè)致密處組織間隙，超聲刀緊貼腫瘤包膜將腫瘤自腹主動(dòng)脈旁完整切除。切下腫物約4.5 cm×4 cm×4 cm，置入取物袋取出腫瘤，術(shù)中冰凍回報(bào)腹膜后神經(jīng)鞘瘤。檢查腹腔無活動(dòng)性出血，腹主動(dòng)脈波動(dòng)良好，左側(cè)輸尿管蠕動(dòng)正常，腹腔放置引流管，術(shù)畢。術(shù)中失血20 ml，手術(shù)時(shí)間112 min，術(shù)后第3 d拔除腹腔引流管，患者住院8 d出院。術(shù)后病理報(bào)告腹膜后神經(jīng)鞘瘤，見圖4。

2 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤是指發(fā)生在腹膜后間隙的腫瘤，主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、淋巴組織等。不包括原在腹膜后間隙的各器官（腎、胰腺、腎上腺、輸尿管等）的腫瘤。良性神經(jīng)鞘瘤是腹膜后腫瘤的其中一種，起源于Schwann細(xì)胞，常見于20～50歲，無性別差異。一般單發(fā)，好發(fā)于脊柱兩側(cè)、盆腔骶前等神經(jīng)組織豐富的部位，腫瘤一般不超過6 cm，有完整包膜，可分為實(shí)質(zhì)型、囊實(shí)型和完全囊變型。本病對(duì)放化療不敏感，手術(shù)切除是唯一有效的治療手段。以往該類手術(shù)以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除為主。近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下腹膜后腫瘤的微創(chuàng)治療已成為現(xiàn)實(shí)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下顯著優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡視野比開腹更清晰，對(duì)于腫瘤周圍細(xì)小的血管、神經(jīng)辨別更加清楚，減少術(shù)中的負(fù)損傷。②術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、痛苦輕，減少手術(shù)應(yīng)激等，并且潛在性降低惡性病變復(fù)發(fā)的可能[1-3]。雖然腹腔鏡手術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)，但是應(yīng)用腹腔鏡治療腹膜后腫瘤仍需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩選。

首選要嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)患者腹膜后腫瘤進(jìn)行客觀的評(píng)估。術(shù)前進(jìn)行B超、CT或者M(jìn)RI檢查，了解腫瘤的位置、大小、數(shù)量、形狀，是實(shí)性還是囊性，包膜是否完整，初步了解腫瘤的來源與性質(zhì)。其次評(píng)估腫瘤血運(yùn)來源以及與周圍血管的關(guān)系，這樣便于術(shù)中操作，減少不必要的血管損傷和術(shù)中出血。再有了解腫瘤與周圍臟器的的關(guān)系，是否需要聯(lián)合臟器切除。通過上述等工作完成，我們?cè)u(píng)估腹腔鏡手術(shù)能否將腫瘤完整切除，并確定手術(shù)體位及Trocar的位置。該患者我們術(shù)前評(píng)估：腫瘤位于左中腹部臍旁，約5 cm×5 cm大，實(shí)性腫瘤，包膜完整、邊界清楚，右側(cè)緣緊貼腹主動(dòng)脈下段左側(cè)，左側(cè)緣緊貼腸系膜下血管及左側(cè)輸尿管，上端位于十二指腸懸韌帶下方，下端位于腹主動(dòng)脈左右髂總動(dòng)脈分叉處上方，后方緊鄰左側(cè)豎脊肌。進(jìn)行評(píng)估后我們認(rèn)為①良性腫瘤可能性大，考慮神經(jīng)鞘瘤。②腫瘤周圍血管較豐富，但腫瘤未侵犯血管，腹腔鏡切除可能性大。決定行腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)。既往腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)，常常采用剜除法，即成功造氣腹、置入Trocar、插入操作鉗，在光源引導(dǎo)下，找到腫瘤所在位置，于腫瘤表面解剖，沿腫瘤周圍由淺到深進(jìn)行分離，直至到達(dá)腫瘤基底將腫瘤切除掉。此次手術(shù)根據(jù)術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤周圍重要組織結(jié)構(gòu)較多，腫瘤右側(cè)緊貼腹主動(dòng)脈，左側(cè)緊鄰腸系膜血管及左側(cè)輸尿管，上端緊貼腸系膜血管起始部，如果按既往手術(shù)剜除法，從腫瘤上部向深部分離，勢(shì)必會(huì)損傷這些重要組織結(jié)構(gòu)。于是我們采取游離降結(jié)腸及其系膜的方法取得了滿意效果。首先游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜，到達(dá)Todlt筋膜層，這此層內(nèi)游離找到左側(cè)輸尿管，（因腫瘤的外側(cè)緣緊鄰左側(cè)輸尿管）以輸尿管為標(biāo)志物由下向上解剖游離，找到腫瘤的外側(cè)緣，將降結(jié)腸牽向右側(cè)，沿著Toldt筋膜層向內(nèi)側(cè)游離，顯露腫瘤表層，遇到腸系膜血管進(jìn)行剝離曠置，不予結(jié)扎切斷。用超聲刀沿著腫瘤包膜層，遵循由周圍到中心，先疏松后致密，關(guān)鍵部位更仔細(xì)的原則進(jìn)行分割分離，直到腫瘤與腹主動(dòng)脈粘連致密處，在腫瘤與腹主動(dòng)脈間隙之間超聲刀緊貼腫瘤包膜將腫瘤完整切除。此次成功完成腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除，除了術(shù)前進(jìn)行必要的檢查、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)評(píng)估以及正確的手術(shù)路徑外，對(duì)于術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)也有很高的要求。筆者認(rèn)為手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備清晰的腹膜后解剖結(jié)構(gòu)、具有豐富的開腹腹膜后腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡手術(shù)技能，才能完成此類手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Choh MH，Madura JA II.The role of minimally invasive treatments in surgical oncology[J].Surg Clin North Am，2009，89：53-77.

[2]Evans C，Galustian C，Kumar D，et al.Impact of surgery on immunologic function：comparison between minimally invasive techniques and conventional laparotomy for surgical resection of colorectal tumors[J].Am J Surg，2009，197：238-245.

[3]Highshaw RA，Vakar-Lopez F，Jonasch E，et al.Port-site metastasis：the influence of biology[J].Eur Urol，2005，47：357-360.

編輯/羅茗柯