病案亟待數字化信息管理

張佳淇

摘要：病案不僅是法律依據，也是證明材料，需求量極大。在病案室人力缺乏、工作量大、存儲空間有限的情況下，病案數字信息化管理成為趨勢并且亟待落實。病案數字信息化管理不僅能夠提高病案管理的工作效率，并且能夠提高病案室的服務質量，為電子病歷打下基礎，創造良好的社會效益。

關鍵詞：數字化信息管理；紙質病案；目標病案

我院作為一所大型三甲綜合醫院，自1992年開院以來，至今每天平均病案回收已接近400份，每天平均接待病案復印人次達180余人次，每天對內接待借閱、調閱病案者（包括科研、教學、上級檢查等）20余人次。隨著醫學、科學和社會醫療保險的不斷發展，病案不僅僅扮演著醫藥衛生科技檔案的角色，也是處理醫療糾紛、進行工傷鑒定及傷殘鑒定、界定交通事故的重要法律依據。當代社會下，無論是保險、單位報銷、傷殘鑒定，還是出生證明等都需要病案證明 。然而在我院病案室現階段人員配備不完善，輔助設備（包括復印機、打印機、打孔機、條碼機、掃碼槍等）欠缺、工作流程安排欠妥、病案質量有待提高的情況下，更加尤為的凸顯出整個病案工作完成困難。隨著醫院的快速發展，紙質病案管理現狀已呈現落后狀態，亟待完成數字化信息管理。

1 紙質化病案管理現存弊病

1.1病案示蹤系統不完善 我院現存示蹤系統需要人工錄入病案住院號，核對姓名，點擊回收狀態，進行保存。在回收登記一個環節中，每日接近400份病案回收的情況下，以上步驟每天即要花費近2 h完成，而錯誤登記份數在每日3份左右。不僅耗費人力，工作效率低下，更與醫院快速發展的速度極度不符。目前我院病案條形碼形成在病案整理之后，在電腦中人工進行住院號錄入，再打印出條形碼，在此過程中也會產生住院號錄入錯誤，形成錯誤條形碼的情況，病案回收登記及條形碼打印錯誤，為病案工作后續編目、錄入、質量控制、修正、復印等一系列工作增加了困難。

1.2借閱病案的紙質示蹤登記落后 我院病案借閱需要登記“病案借閱示蹤卡片”以及“病案借閱登記簿”，但在電子示蹤系統中卻顯示正常的病案歸檔狀態，沒有“借閱狀態”選項，導致不能明確顯示病案的確切狀態，為患者或其家屬復印病案或者上級檢查等情況查找目標病案時埋下隱患。沒有電子示蹤系統的登記，借閱病案的借閱時間、借閱人等使用情況無法記錄，延期歸還狀態更加不能預警，對病案工作統計造成不便。而且紙質病案具有唯一性和不可復制性 ，萬一病案在借閱、流轉中損毀甚至遺失，對于醫院來說就是一個不可估量的損失。

1.3臨床醫護人員查閱病案困難

1.3.1門診查閱病案 對于出院患者在門診進行復查時，存在醫生查閱其住院病案的不便捷性?；颊邟焯栠M行門診就醫時，醫生需要查閱其住院病案，患者就需要到病案室復印住院病案后再回到門診就醫，不僅擾亂了門診就醫順序、增加了病案室復印工作量，也增加了患者無謂的復診環節、造成了許多困難，沒有體現便民的服務宗旨，而且不利于醫生掌握患者病情狀況，更加不利于醫療服務質量的提高，耽誤了醫患雙方的時間，同時增加了醫患矛盾產生的可能性。

1.3.2再入院患者病案的查閱 部分患者入院急需進行手術治療，醫生需要查閱其前次住院病案以確認手術禁忌事項。由于不同科室或者同一患者使用不同住院號的情況，醫生不能查閱其前次病案，患者家屬即需要到病案室進行病案復印或者醫生進行病案借閱，為就醫增加了繁復的工作，導致醫療措施的拖延，進而導致患者家屬擔心患者生命受到危及，甚至情緒崩潰，造成患者家屬出現不理解醫院管理混亂的情況，不利于醫院的良好快速發展。

1.4紙質病案存儲空間需求大 我院病案存儲分四處，地下負一層庫房、地下負二層庫房、復印室以及病案管理科部分辦公室，現已幾乎沒有多余空間。同時為保證病案復印工作的效率，減少患者及其家屬的等待時間，減少矛盾的產生，將新出院患者病案存放于復印室，但由于復印室空間有限，導致病案存放的周轉率極高，庫管工作人員平均每3 d即要進行一次倒庫工作，而頻繁的倒庫工作造成每個病案架首尾不能保證病案號順序銜接，又對定位目標病案增加了困難。

1.5復印效率低 接待每一個復印需求，需要先人工錄入住院號或者患者姓名，查詢目標病案狀態，找到病案后進行人工復印，在此過程中可能發生目標病案查詢錯誤、目標病案定位錯誤、病案漏印、錯印等情況，并且需要人工統計復印張數，記錄復印費用，每個過程都有出現差錯的可能性。由于病案庫房的分散以及大量的病案復印需求，導致患者及患者家屬長時間的等待，經常出現不理解的情況，這就需要在完成工作的同時，使用部分時間進行解釋，不僅造成了醫患矛盾，拖沓了醫院的快速發展，也造成病案復印工作人員的消極情緒，多方面導致病案復印工作繁重、效率低下。

2 我院亟待病案數字化信息管理的貫徹實施

2.1完善病案電子示蹤系統 患者辦理入院就醫，即擁有與其身份證號、住院號及住院次數對應的條形碼，在病案書寫完成時，隨病案共同回收至病案室，用掃碼槍進行掃描回收登記，完成病案電子示蹤系統的第一步，使用條形碼及掃碼槍技術不僅能大大降低回收登記的錯誤率，同時能夠提高回收登記速度，適應三甲醫院病案每日大量回收的狀態。無論在病案整理、質量控制、編碼、錄入、修正、入庫、借閱的各個環節，最大化利用條形碼完善病案電子示蹤系統，使每一份病案的流程狀態清晰明了，為目標病案的定位顯示準確信息。病案電子示蹤系統不但能夠有效幫助病案管理人員全面、及時掌控病案流通情況，而且能夠從根本上改善人工回收登記的落后狀態，準確了解病案在流通中的定位，提高病案室整體工作效率，為醫院管理提供良好的服務。

2.2將歷史病案進行掃描翻拍 掃描翻拍不僅能最大限度的保護病案的原貌，降低其損毀的可能性，掃描翻拍后將病案進行裝箱登記保存，減少空間的使用，同時為查閱老病案提供便利，使工作智能化，減少人工查詢時間、降低復印的復雜工程，提高效率。

2.3建立完善的數字化信息掃描系統 為應對現在及未來大幅度增長的病案數量及病案使用需求，在3 d病案回收制度的基礎上，利用病案電子示蹤系統對病案進行回收登記，將大部分工作人員安排于病案的質量控制環節，可進行每人分科承包制，檢查病案的缺項、錯項，及時與臨床醫護人員進行溝通，完善病案，并每月進行病案的互相抽檢工作，督促質量控制人員工作。長此既能提高臨床醫護人員書寫病案的質量，也能提高病案管理的質量，達到雙贏的目的。檢查整理好的病案即可進行數字化信息掃描，紙質版病案即可裝定歸檔，待一定時間后裝箱登記存儲，既可解決存儲空間不夠的問題，也大大提高了病案室的工作效率，降低了矛盾產生的可能性。

2.4為電子病歷系統打下基礎 電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取等特征，是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化醫療服務工作記錄。但是由于軟件系統的限制，同時電子病歷相關法律法規制定的滯后，對于電子病歷法律效力的質疑，目前電子病歷不可能在短期內完全運用于臨床甚至醫院管理，因而在電子病歷的發展過程中，病案的數字化信息管理是適應現階段醫院病案現代化管理的良好選擇，具有相當程度的實用價值，同時也是實現電子病歷完全實現的必經之路。在病案數字化信息管理與病案質量控制共同完善的過程中，落實電子病歷系統及電子簽名系統，進入全方位電子病歷現代化管理的未來。

3 結論

病案的數字化信息管理不僅為病案室工作人員帶來了福音，使其擺脫了繁復的人工操作模式，大大降低了人工成本、提高了病案管理的工作效率，并且對內服務于臨床醫護人員，醫生利用HIS系統及醫院內部網絡，在進行了查閱病案的電子登記后，可在門診、病房查閱患者住院病案信息，更便捷、高效的服務于患者，實現資源共享；對外為患者、患者家屬、保險公司、醫保、公檢法等部門查閱、借閱、復印病案提供快捷、方便、準確的服務，減少漫長的等待時間，增加每天的接待人次，減少矛盾的產生，提高服務質量及滿意度，適應醫院及社會的快速發展，創造良好的社會效益。

參考文獻：

[1]劉艷.關于病案復印工作之探討[J].世界做新醫學信息文摘.2016，48：178

[2]陳奕芝，張秋苑，黃仕嫻，等.病案現代化信息管理實施的措施和效果分析[J].中國醫院統計，2014，21（3）：234-236.

編輯/羅茗柯