膿毒血癥的中醫辨證及中西醫結合治法

于洋

摘要：膿毒血癥是西方醫學所提出的概念，中醫學沒有出現相關的辨證體系。近年來，臨床一直在尋求最佳的膿毒癥診治方法及規范的治療和干預方案。根據其特點，亦可用中醫辨證及中西醫結合的方法治療。

關鍵詞：膿毒血癥；辨證論治；中西醫治療

The Syndrome Differentiation and Combining Chinese and Western Therapy of Septicopyemia

YU Yang

（Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract：Septicopyemia is a concept that was presented by Western medicine and there is not a same syndrome differentiation system in TCM.In recent years，clinicians are seeking for the best therapeutic method of septicopyemia and normative therapeutic schedule.According to the characteristics of septicopyemia，it is possible to treat it with combining Chinese and Western therapy.

Key words：Septicopyemia； Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese and Western medicine treatment

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。因為膿毒血癥臨床表現主要為發熱，并且根據其臨床特點，可以將其歸為中醫學傷寒、溫病的"熱病"范疇之內，目前大多數專家認為膿毒血癥與衛氣營血辯證各階段證候的表現有大致對應的關系。有專家認為[1]膿毒癥休克、多臟器功能衰竭可分別歸屬于"厥證"、"脫證"。《黃帝內經》云"今夫熱病者，皆傷寒之類也"，又將其歸為"傷寒"。現在就膿毒血癥的中醫辨證與中西結合治療進行綜述。

1膿毒血癥的病因病機

目前中醫認為膿毒癥的病機主要包括正氣不足、毒熱內蘊、癖血阻滯和腑氣不通等。劉清泉等[2]認為膿毒癥的病因是"正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發"，發生的關鍵有三點：一是正氣的不足，氣陰兩虛，陰竭陽脫是病機之本；二是毒邪內蘊，這里的"毒"是廣義的，包括痰、癖、火熱、濕濁等，這是膿毒癥重要的發病基礎；三是絡脈癖滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養，是膿毒癥的重要病位。因而概括膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡脈癖滯。另外，有研究者[3]認為現代醫學的腸道動力學說與"溫邪上受，首先犯肺"，"肺與大腸相表里"相吻合。另外有研究[4]認為現代醫學的微循環障礙學說的過程，與癖血阻滯過程相似。即濕熱毒邪內侵，濕熱之邪奎滯可致，血內生，癖血既可作為病理產物，又可作為致病因素，影響氣血運行，而致出現多臟腑變證。趙淳[5]認為膿毒癥患者素體正氣不足，復因外感（邪毒、創傷、大手術等）使熱，毒、癖、濕等內犯機體，正虛邪實，正不勝邪，氣機逆亂而發病，嚴重者導致臟器受損，甚者陰陽離決。總結為素體正氣虧虛、臟腑功能失調、陰陽氣血失衡。

2膿毒血癥的中醫辨證與中西結合治法

辯證論治是中醫臨床的基本診療模式，陳喬林教授[7]認為膿毒癥病情發展過程中有三個轉折點：邪入少陽或伏郁三焦至肺損，治節無能，殃及全身氣機升降出入；毒聚陽明，正邪對峙，催化熱毒擴散。把握好這三個轉折點，可以阻止膿毒癥由氣分入營分、血分發展。把握好這幾個轉折點進行辨證論治，取得良效。

劉清泉等[8]精以金貴精要要為基礎，把傷寒理論與溫病學說相結合來研究膿毒癥。他認為膿毒癥初期以非特異性臨床癥候群為特點，表現為太陽病、衛分證；嚴重膿毒癥則表現氣分證、營分證、血分證、陽明病、少陽病以及三陰病，這是正邪交爭、正盛邪盛時期，是治療的關鍵； 多器官功能障礙綜合征（MODS）則表現為營分證、血分證及三陰病。他[9]提出，膿毒癥的治療原則應該扶正解毒通絡、分層扭轉。還有學者[10]提出，膿毒癥、膿毒癥休克、MODS主要對應三陰病，太陰病突出表現為胃腸功能障礙，厥陰病突出表現為肝功能障礙，少陰病突出表現為循環系統、腎臟功能障礙。關于膿毒癥辨證論治比較成熟的理論有兩種，三證三法以及四證四法。

從"三證三法"辨證論治膿毒癥。王今達等[11]把膿毒癥概括為邪毒入侵導致正邪交爭、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實。邪毒包括（嚴重感染、中毒、休克等）或各種創傷（外傷、燒傷、手術等）。具體"三證三法"如下：

2.1毒熱證（毒熱熾盛）與清熱解毒法[11] 膿毒癥是指感染因素引起的全身炎癥反應。嚴重感染可存在于危重癥發病或疾病的不同階段。中醫認為感染屬于毒熱證范疇，如能在危重癥的不同階段使用清熱解毒法（清熱法或泄熱法）解決"邪毒"（感染）這一主要矛盾，會取得良效[12]。

2.2癖血證（敗血阻滯）與活血化癖法[11] 袁天明等研究認為[14]膿毒癥的病理過程為各種炎癥介質失控性釋放，從而損傷機體血管內皮細胞，導致機體內纖溶系統及抗凝系統功能失調，纖維蛋白大量沉積，血液處于高凝狀態，使微血管內形成微血栓，引起組織灌注不足，進一步加重組織損傷，導致各系統器官功能不全或功能衰竭。中醫從活血化疲角度出發治療膿毒癥。臨床及實驗研究[15]劉證實活血化癖法不僅司一以改善凝血/抗凝失衡，抑制血管活性介質釋放，還能阻斷不同病因及不同發病機制的凝血.功能紊亂觸發因素，在凝血功能紊亂的不同階段發揮有益的作用。

2.3急性虛證（臟腑虛損、陰陽逆亂）與扶正固木法[13] 急性虛證現代醫學指急性營養衰竭和急性免疫功能低下。中醫指短時間內出現陰陽、臟腑、氣血虛衰，可分為氣虛、血虛、陽虛、陰虛四大類。根據中醫辨證選用相應的方藥進行治療，可在較短時間內使急性虛證逆轉，兔疫功能恢復，而這些療效是單用西醫的營養治療較難取得。

王寶恩提出了"四證四法"，張淑文[16]等研究者在其基礎上發展，將膿毒癥及嚴重膿毒癥分為四個中醫證型：包括實熱證、血疲證、腑氣不通證、厥脫證，后經過研究統計，總結出四個證型的辨證要點，其中實熱證，癥見高熱、口干、腹脹便結、舌紅苔黃、脈洪數或滑數；血疲證癥見：固定性疼痛、出血、紫鉗、舌絳紅有癖斑、舌下靜脈曲張；腑氣不通癥見：痛、嘔吐、無排氣等；厥脫證見：面色蒼白、皮膚濕冷、汗多、尿少、脈細數或微欲絕，治療上選擇與證型相對應的方藥，便于臨床使用。

2.3.1扶正固本法 《內經》云"正氣存內，邪不可干"，故認為正氣內虛是膿毒癥發病的根本原因，扶正成為治療膿毒癥的重要方法之一。嚴重膿毒癥患者后期多見虛證，有研究[17]顯示老年膿毒癥患者的陽虛暴脫證型常伴有腎上腺皮質對促皮質素反應低下。另有研究者[18]觀察到參麥注射液可以降低膿毒癥大鼠血清中腫瘤壞死因子水平，增強肝、腎、肺組織SOD活性，起到保護肝腎功能的作用。明自強等[19]研究表明，參脈注射液可以降低膿毒癥患者的全血低切粘度、全血高切粘度、紅細胞剛性指數，升高紅細胞變形指數，在促進機體血液循環、改善血液粘度、防止血液溶解等方面發揮作用。

2.3.2清熱解毒法 "邪之所湊，其氣必虛"，溫、熱、火的性質同類，統稱為熱，程度上不同，有"溫為熱之漸，火為熱之極"之說，辨證時不區分。究其病因，分為內因和外因，外感六淫郁而化熱為外因；情志過極，臟腑氣機過旺，亦可化火，而導致里熱偏勝。中醫自古以來非常重視清熱解毒法在溫熱病中的應用，療效顯著。羅燕等[22]運用中西醫結合治療膿毒癥，采用中藥方劑清瘟敗毒飲，結果證明此方劑可以改善膿毒癥患者的臨床癥狀，降低中醫癥狀積分及APACHE評分。有研究者[20]發現清瘟敗毒飲能提高膿毒癥患者的臨床療效，可調節TNF-α、IL-6，IL-1和IL-10水平，抑制過度炎癥反應。趙雷等[21]研究表明，溫病名方升降散能夠顯著改善壯熱、惡寒、汗出、尿赤和便結等膿毒癥的臨床癥狀。降低血液中白細胞總數、中性粒細胞百分數、CRP，TNF-Q水平，并認為其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治膿毒癥的重要機制之一。

2.3.3活血化癖法 《素問·陰陽應象大論》："血實者宜決之"。活血化癖法，使血脈通暢，疲滯消散，現代藥理研究活血化癖中藥可以改善微循環，抗血栓形成，改善機體代謝，減輕炎癥反應，該法貫穿膿毒癥治療的全程。現代醫學認為血疲證與血液微循環障礙、血流動力學改變有關，機體炎癥刺激下，機體纖溶一凝血系統平衡失調及血小板功能紊亂，可以理解為中醫的"血行失度""血脈癖血"。故可應用活血化疲中藥保護血管內皮細胞，改善膿毒癥的預后。郭昌星[22]等證實血府逐癖湯在一定程度上能阻止炎癥反應進一步發展，對治療起到積極作用。王今達教授的血必凈注射液是在血府逐癖湯方上研制而成，可以抑制炎癥介質的失控釋放，拮抗和降低內毒素[23]。

2.3.4通腑攻下法 《素問·陰陽應象大論》："其下者，引而竭之"，"其實者散而瀉之"。通腑攻下藥有通便、瀉熱、攻積、逐水的作用。在膿毒癥的發生時，可能有腸道細菌移位，導致全身炎癥反應。其發病過程與《傷寒論》中陽明腑實證相似。陽明腑實證主方大承氣湯，功效峻下熱結。現代藥理研究此方有增加腸道的蠕動、容積和推進功能。有學者[24]發現大承氣湯在治療膿毒癥的過程中不僅可以改善腸道組織缺血，抑制腸道細菌移位，減少內毒素的產生和吸收，抑制促炎介質TNF-α、IL-6、IL-1B及抗炎介質IL-4，IL-10的分泌，上調HLA-D之抗原表達，從而穩定患者體內的免疫平衡，達到免疫調理的功能。

3結論

膿毒癥的中醫臨床表現復雜，以虛實夾雜為主，病性類證候要素依次為痰熱、毒熱、氣虛、陰虛、血癖、陽虛。基本證候類型：痰熱奎肺，毒熱內盛，氣虛痰疲阻絡，將來可以進行大樣本、多中心的研究，進一步更加準確運用多元統計方法，更精確的研究各證型間的聯系，并且完善辯證過程，力求更加準確、更加全面的研究膿毒癥中醫證型規律。期將中醫藥對膿毒癥的臨床診療水平提升到一個新的層面。

參考文獻：

[1]余追，周青山.膿毒癥診療熱點與爭議[J].川備床外科雜志，2011，19（3）：155-157.

[2]劉清泉.對膿毒癥中醫病機特點及治法的認識[J].北京中醫，2007，26（4）：198 200.

[3]李麗.多器官功能障礙綜合征炎癥機制的研究進展廠[J].現代診斷與治療，2003，14（3）：164-166.

[4]程尉新，林洪遠，盛志勇.凝血系統紊亂在多器官功能不全綜合征發病中的作用[J].中國危重病急救醫學，2000，12 ：632-635.

[5]唐彬，李云華，彭映輝.趙淳教授中兩醫結合救治膿毒癥學術經驗[J].中國中醫急癥，2010，19（6）：984-985.

[6]胡森，高飛.中醫藥防治多器官功能障礙綜合征回顧與展望[J].中國中西醫結合急救雜志，2001，8（6）：323，325.

[7]李云華，葉勇，李云委，等.陳喬林教授談膿毒癥中醫病機轉挨點[J].中國中醫急癥，2012（09）：1411-1418.

[8]劉清泉.中醫對膿毒癥的認識及辯證體系的研究[J].2004年全國危重病急救醫學學術會議論文集，2004：62-66.

[9]王蕾，劉清泉.從絡脈學說論治膿毒癥[J].中國中醫急癥，2006，4（15）：391-392.

[10]王慶，賴國祥.中西醫對膿毒癥發病機制的研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2007，20（16）：2940-2942.

[11]王今達，李志軍，李銀平，等.從"三證三法"辨證論治膿毒癥[J].中國危重病急救醫學，2006，18（11）：643-644.

[12]李銀平.從"三證三法"看中西醫結合治療危重病的研究思路-王今達教授學術思想探討[J].中國中西醫結合急救雜志，2004，11：7-9.

[13]Ni ChoileainN， Redmond HIP.The immunological consequences of injury[J].Surg，2006，4（1）：23-31.

[14]袁修學，張天明.凝血抑制劑替代療法：治療膿毒癥的新突破[J].內科急危重癥雜志，2002，8：46-48.

[15]吳咸中.腸道屏障在多器官功能不全綜合征中的發病學意義探討[J].中國普通外科雜志，1998：13（1）：50-53.

[16]張淑文.膿毒癥的中西醫結合診治現狀[J].北京中醫，2007，26（4）：195-197.

[17]吳海云，危成箔，朱卿，等.老年嚴重膿毒癥患者腎上腺皮質功能與中醫證型的關系[J].中國中西醫結合急救雜志，2004（03）：133-136.

[18]李蓉，黃培春.參麥注射液對膿毒癥大鼠多器官損傷的保護作用[J].中國中醫急癥，2005，14（12）：1207-1208.

[19]明白強，俞林明.生脈注射液對膿毒癥患者全血.粘度的影響[J].浙江中醫雜志，2009：75

[20]冷建春，王衛星，李巧林，等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細胞因子的影響[J].中醫藥信息雜志，2009（06）：11-13.

[21]趙雷，朱亮，張微微，等.升降散對膿毒癥患者的臨床療效及血清學指標的影響[J].遼寧中醫藥人學學報，2009，11（2）：3-5.

[22]羅燕.清瘟敗毒飲配合治療膿毒癥例療效觀察[J].四川中醫，2009，5（28）：72-73.

[23]劉清泉，梁騰霄，劉紅旭，等.血必凈注射液治療膿毒癥的多中心臨床研究[J].北京中醫，2007，26（1）：15-18.

[24]曹書華，王今達.大承氣湯在多器官功能障礙綜合征治療過程中的免疫調節作用[J].中華創傷雜志，2004，20（12）：720-723.

編輯/申磊