呼吸科下呼吸道感染革蘭陰性菌耐藥性分析

徐苗苗　于樹云

【摘要】 目的：了解下呼吸道感染革蘭陰性菌種類分布及耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物及控制感染提供病原學依據。方法：本研究通過收集2013-2014年筆者所在醫院呼吸內科診斷為下呼吸道感染的住院患者所留取的合格痰標本，進行菌種鑒定及藥敏試驗，并對所分離革蘭陰性菌株的分布及耐藥性結果進行回顧性分析。結果：筆者所在醫院共分離到革蘭陰性菌912株，其中前4位分別是鮑曼不動桿菌（22.9%）、肺炎克雷伯菌（19.2%）、洛菲不動桿菌（13.2%）、銅綠假單胞菌（10.6%）。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對較低為1.4%，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為11.5%、12.9%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均<10%；銅綠假單胞菌頭孢吡肟、環丙沙星的耐藥率最低均為3.1%，對亞胺培南的耐藥率達7.2%。結論：應加強對感染病原菌及其耐藥率的監測，根據藥敏結果選用敏感性高的藥物進行治療。

【關鍵詞】 下呼吸道感染； 耐藥性； 抗生素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.026 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0048-03

【Abstract】 Objective：To understand the bacilli distribution and drug resistance with lower respiratory tract infection of gram-negative bacteria and provide the etiology for clinical rational use of antimicrobial drugs and infection control.Method：Sputum samples from inpatients diagnosed with lower respiratory tract infections during the period of 2013 to 2014 had been collected in this study，then the pathogens was identified and drug susceptibility tests was done，and the separation of gram-negative bacteria results were retrospectively analyzed.Result：912 gram-negative bacillis were isolated.The most common four gram-negative bacillis were acinetobacter baumannii（22.9%），klebsiella pneumoniae（19.2%），acinetobacter lwoffii（13.2%），pseudomonas aeruginosa（10.6%）.Acinetobacter baumannii showed lower resistance to Cefoperazone/Sulbactam（1.4%），but to Imipenem，Meropenem was up to 11.5%，12.9%.Less than 10% of klebsiella pneumoniae had a resistant to Imipenem，Meropenem，Cefepime，Amikacin，Cefoperazone/Sulbactam.Pseudomonas aeruginosa of Cefepime，Ciprofloxacin resistance reached to a minimum of 3.1%，the resistant rate of Imipenem was 7.2%.Conclusion：The monitoring of infectious pathogens and their resistance shall be enhanced and high sensitivity drug according to the result of drug susceptibility shall be chose for treatment.

【Key words】 Lower respiratory tract infection； Drug resistance； Antibiotics

First-authors address：The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

下呼吸道感染（Lower Respiratory Tract Infections，LRTI）是嚴重威脅人類健康及影響生活質量的感染性疾病之一。感染的病原菌組成、病原菌對抗菌藥的敏感率和耐藥率對抗菌治療具有指導意義。近年來，由于人口老齡化、基礎疾病、免疫抑制劑及抗菌藥物的廣泛及不規則使用，全球細菌耐藥形勢十分嚴峻，多重耐藥、泛耐藥菌逐年增加，使感染的病原菌特點不斷變化。近年來，國內外諸多研究結果已經證實革蘭陰性桿菌在住院患者呼吸道感染中的主體地位。多項研究表明LRTI病原菌有時間及地域上的差異[1-3]。通過分析筆者所在醫院呼吸科下呼吸道常見病原菌分布和耐藥性，對于指導臨床合理選用抗生素具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

筆者所在醫院呼吸科病房2013-2014年下呼吸道感染患者的痰標本中分離出912株革蘭陰性菌（剔除同一患者相同部位重復菌株）。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法

1.2.1 標本采集和培養方法 晨起留痰前先用清水漱口，用力咳出深部的痰，2 h內及時送檢并接種。合格痰標準：每低倍鏡下鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，白細胞：鱗狀上皮細胞<2.5∶1視為為合格標本，再進行痰標本接種培養。

1.2.2 藥敏紙片及儀器 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）和頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）由OXOID公司提供，亞胺培南（IMP）購自天津市金章科技發展有限公司，頭孢他啶（CAZ）、環丙沙星（ClP）、左氧氟沙星（LVn、阿米卡星（AMK）購自北京天壇藥物生物技術開發公司；血瓊脂培養基：麥康凱瓊脂培養基、M-H瓊脂培基購于天津金章科技發展有限公司。VITEK-AMS60全自動微生物分析儀及配套GNI+細菌鑒定卡購自法國BioMerieux公司產品。

1.2.3 細菌鑒定及藥敏試驗 對分離出的單個菌落進行細菌鑒定和藥敏試驗，應用VITEK-AMS60全自動微生物分析儀及配套GNI+細菌鑒定卡；細菌分離培養按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行。藥敏試驗按美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2012年標準推薦的K-B瓊脂擴散法操作并判斷結果[4]。

1.2.4 超廣譜8-內酰胺酶（ESBLs）檢測 按照CLSl2005年版推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法標準執行。

2 結果

2.1 下呼吸道感染患者革蘭陰性菌的分布及其構成比

2013-2014年筆者所在醫院呼吸科病房下呼吸道標本中分離到革蘭陰性菌共912株，其中前4位分別是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、洛菲不動桿菌、銅綠假單胞菌。主要革蘭陰性菌構成及對抗菌藥物耐藥性見表1、表2。

2.2 產ESBLs菌株比例

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBLs株檢出率分別為6.3%（11/175）和35.4%（17/48）。

3 討論

呼吸道病原菌分布是不斷變遷的，了解致病菌種類及耐藥性的變化，對治療有著極其重要的指導作用。近年來下呼吸道感染革蘭陰性菌占主體地位，我國2013年及2014年中國CHINET呼吸道病原菌分布和耐藥性監測顯示革蘭陰性菌所占比例分別是73%、72.6%[5-6]，排在前4位常見的革蘭陰性菌是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。本研究分離出前4位鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、洛菲不動桿菌、銅綠假單胞菌，與我國排在前4位的常見革蘭陰性菌不同。可能與筆者所在科患者特點有關，筆者所在科患者高齡居多伴有多種基礎疾病，反復多次住院、住院前長期應用抗生素及糖皮質激素。本研究與筆者所在醫院2006-2008年分離的主要革蘭陰性菌大致相符合[7]。鮑曼不動桿菌仍為首位病原菌，分離出的大腸桿菌仍為第四位。肺炎克雷伯菌檢出率升高而銅綠假單胞菌檢出率降低。近年來由于碳青霉烯類抗生素的廣泛應用，鮑曼不動桿菌對其耐藥性上升顯著，鮑曼不動桿菌作為非發酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，其耐藥性強、耐藥譜廣，是臨床上棘手的問題。對碳青酶烯類藥物耐藥率較高，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低。因此臨床上針對鮑曼不動桿菌應首選頭孢哌酮/舒巴坦，避開碳青霉烯類藥物[8]；其他多數革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感度仍較高；大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于10%，但對左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率超過40%；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBLs株檢出率分別為6.3%和35.4%。筆者所在科本次產ESBLs菌株所占比例較筆者所在科2006-2008年分離產ESBLs菌株比例減少，較我國2013、2014年分離產ESBLs菌株所占比例仍減少?？赡芘c筆者所在科三代頭孢使用率少有關系。研究表明產ESBLs菌株多與應用第三代頭孢的使用頻率和時間有關系。碳青霉烯類藥物可考慮作為產ESBLs株嚴重感染的首選用藥；因此，一旦懷疑或確定為ESBLs的耐藥株，即使體外藥敏結果敏感的藥物，臨床上最好也不要使用第三代頭孢菌素類抗生素，需要頭孢類或青霉素類與酶抑制劑聯合使用。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類耐藥率90%以上，與該菌對IPM具有天然耐藥性一致，對頭孢菌素類及氨基糖苷類耐藥性也非常重，對喹諾酮類耐藥率在20%以下。應該合理使用抗菌藥物，臨床醫師應增強合理規范使用抗菌藥物的意識，嚴格掌握其適應證，及時了解LRTI病原菌的種類構成分布及耐藥性，依據藥敏試驗結果結合病情變化指導臨床用藥。

參考文獻

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[3]陳曉，張偉麗，楊青，等.Mohnarin2011年報告：西南地區細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（22）：4983-4988.

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[6]胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

[7]趙越，葛庚芝，畢玲，等.下呼吸道分離革蘭陰性桿菌近3年耐藥性監測[J].天津醫科大學學報，2010，16（4）：650-654.

[8]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫藥科學，2012，2（8）：3-8.

（收稿日期：2016-09-22）