血管外肺水指數和胸腔內血容積指數在膿毒性休克合并ARDS患者液體管理中的應用

陳佳煒　蔡毅峰

【摘要】 目的：研究血管外肺水指數（EVLWI）和胸腔內血容積指數（ITBVI）在膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者液體管理中的臨床應用。方法：選取入住潮州市中心醫院重癥醫學科的50例膿毒性休克合并ARDS患者為研究對象，采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組25例。對照組以中心靜脈壓（CVP）指導液體管理，觀察組患者應用PICCO監測，以EVLWI、ITBVI為指標指導液體管理。比較兩組患者的早期目標導向性治療（EGDT）的達標率，1、3 d時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸、呼吸參數、血肌酐、機械通氣率、機械通氣時間、住ICU時間及28 d病死率。結果：觀察組6 h的EGDT達標率顯著高于對照組患者（P<0.05），而兩組24 h達標率比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組3 d時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸和呼吸參數顯著改善（P<0.05），而對照組無顯著改善（P>0.05）。觀察組血肌酐1、3 d比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而對照組血肌酐增加顯著（P<0.05）。觀察組機械通氣率、機械通氣時間、住ICU時間及28 d病死率均顯著優于對照組（P<0.05）。結論：EVLWI和ITBVI在評價和指導膿毒性休克合并ARDS患者的液體管理中的應用效果顯著，可降低患者機械通氣率、通氣時間、住ICU時間及28 d病死率，改善預后。

【關鍵詞】 膿毒性休克； 急性呼吸窘迫綜合征； 血管外肺水指數； 胸腔內血容積指數； 液體管理

Extravascular Lung Water Index and Intrathoracic Blood Volume Index as Indicators of Sepsis Shock Patients with Acute Respiratory Distress Ayndrome/CHEN Jia-wei，CAI Yi-feng.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：067-070

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of extravascular lung water index（EVLWI） and intrathoracic blood volume index（ITBVI） as indicators of sepsis shock patients with acute respiratory distress ayndrome（ARDS）.Method：A total of 50 patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table methods，25 cases in each group.The control group was given central venous pressure（CVP） for fluid management，while observation group was given PICCO hemodynamic for fluid management.The time and the rate in achieve EGDT target of two grouops were compared.APACHE Ⅱ，SOFA，noradrenaline dosage，serum lactic acid，respiratory parameters，serum creatinine，rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality of two groups were compared 1 day and 3 days.Result：The ratio of achieving EGDT target in 6 hours of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The ratio of achieve EGDT target in 24 hours of two groups was not statistically different（P>0.05）.APACHE Ⅱ，SOFA，noradrenaline dosage，serum lactic acid，respiratory parameters were significantly decreased 3 days after treatment in the observation group（P<0.05），but did not change significantly in the control group（P>0.05）.Serum creatinine of the control group was significantly increased（P<0.05）.The rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with CVP，ITBVI and EVLWI can more accurately assess and guide fluid management in severe pneumonia patients with septic shock with less duration oI mechanical ventilation ICU stay and mortality，and improve the prognosis.

【Key words】 Septic shock； Acute respiratory distress ayndrome； Extravascular lung water index； Intrathoracic blood volume index； Fluid management

First-authors address：Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.017

膿毒性休克是一種組織血流分布異常引起的灌注不足的綜合征，且25%以上患者合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory ayndrome，ARDS）[1]。膿毒性休克患者常出現毛細血管滲漏，引起肺部滲出增加，進而導致肺泡組織出現炎癥，損傷肺組織，病情進一步惡化，并引起肺順應性降低和嚴重的低氧血癥等臨床綜合征[2-3]。膿毒性休克合并ARDS是目前ICU主要死亡原因，嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質量，是重癥醫學科急需解決的難題[4-5]。快速液體復蘇是臨床治療膿毒性休克合并ARDS有效手段之一，但對液體輸注量要求較嚴格，輸注量少，效果不佳，輸注過多會進一步加重肺水腫程度[6]。因此如何精準有效地對患者實施液體管理，以改善患者預后，是一個十分棘手的問題[7]。本研究以本院收治50例膿毒性休克合并ARDS患者為研究對象，分析EVLWI和ITBVI在膿毒性休克合并ARDS患者液體管理中的臨床應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2016年6月入住潮州市中心醫院重癥醫學科的50例膿毒性休克合并ARDS患者為研究對象，采用隨機數字表法將所有患者均分為兩組，即對照組和觀察組，每組25例。對照組中，男15例，女10例；年齡33～77歲，平均（58.4±10.7）歲；APACHE Ⅱ

評分：18～29分，平均（23.4±4.6）分；SOFA評分：5～13分，平均（9.5±3.4）分；糖尿病

7例，冠心病6例，高血壓13例，COPD 8例。觀察組中，男14例，女11例；年齡32～78歲，平均（59.2±11.3）歲；APACHE Ⅱ評分：19～30分，平均（24.5±4.8）分；SOFA評分：5～14分，平均（9.7±3.6）分；糖尿病8例，冠心病7例，高血壓11例，COPD 9例。兩組患者的性別、年齡、APACHE II評分、SOFA評及基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書，方案獲得潮州市中心醫院倫理學委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①符合膿毒性休克的診斷標準[8]；②符合ARDS的診斷標準[9]。（2）排除標準：①患者年齡小于18周歲；②既往嚴重心功能不全、急性心肌梗死、心臟瓣膜病、心律失常、心源性休克、大面積肺不張和肺栓塞患者；③不能行股動脈置管者。

1.3 方法 所有患者入院后均給予常規生命體征監測，定時監測CVP、尿量、血糖、血氣分析、血乳酸，必要的呼吸支持，強有力抗感染治療，積極液體復蘇，應用血管活性藥物、嚴格控制血糖水平等處理。對照組：給予常規液體管理，即根據患者中心靜脈壓（CVP）、血壓、血氧飽和度等調整補液類型和速度。觀察組：采用脈搏指示連續心排血量監測技術，以患者EVLWI和ITBVI為指標指導調整補液類型和速度。

1.4 觀察指標 （1）早期評價指標：早期目標導向性治療（EGDT）6 h和24 h達標率；（2）中期評價指標：治療1 d和3 d后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、去甲腎上腺素用量、最高血清乳酸、呼吸參數（呼氣末正壓水平、呼吸頻率、順應性、氧合指數）、血肌酐；（3）最終療效評價指標：機械通氣率、機械通氣時間、住ICU時間及28 d病死率。

1.5 統計學處理 使用SPSS 11.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組EGDT達標率比較 觀察組6 h達標率顯著高于對照組（P<0.05），但兩組24 h達標率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組中期評價指標比較 觀察組在3 d時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸和呼吸參數（呼氣末正壓水平、呼吸頻率、順應性和氧合指數）顯著改善（P<0.05），而對照組患者無顯著變化（P>0.05）。觀察組患者血肌酐1 d和3 d比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而對照組患者血肌酐增加顯著（P<0.05），見表2。

2.3 兩組療效評價指標比較 觀察組機械通氣率、機械通氣時間、住ICU時間及28 d病死率均顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

膿毒性休克發病機制較為復雜，如受體與信號轉導學說、神經內分泌與免疫失調學說、腸道細菌移位學說、炎癥平衡失調與免疫瀑布學說及基因多態性學說等，但至今尚無統一認識[10-11]。其基本病理變化為由病原微生物及其代謝產物在機體內引起全身炎癥反應，并導致微循環障礙及細胞與臟器代謝和功能損害。ARDS的基本病理變化為肺毛細血管內皮和肺泡上皮通透性增加，造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致急性、進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭[12]。膿毒性休克治療分為兩個重要的階段：（1）黃金6 h復蘇集束化治療搶救階段；（2）白銀24 h管理集束化治療穩定生命體征階段，維護臟器功能階段，改善細胞缺氧代謝階段[13]。早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）對膿毒性休克合并ARDS患者的治療作用已取得普遍認可，但靜脈輸液過度又會引起患者體內液體失衡，進一步加重肺間質及肺泡水腫，影響氣體交換，導致病情惡化，延長呼吸機的使用時間，更不利于疾病的控制[14]。因此，如何精準地為患者提供足量的液體補充，同時防止進一步加重肺水腫是臨床上亟需解決的問題[15]。

中心靜脈壓（CVP）是臨床上確定補液速度和補液量的重要依據之一，長期以來作為膿毒性休克患者的血流動力學評價和管理的重要指標，但CVP同時又受多種因素的影響，因此以其為依據評估心臟前負荷水平顯得不夠精確，尤其是患者存在心臟功能障礙[16]。PICCO監測技術是一種微創血流動力學監測技術，可通過對EVLWI、ITBVI等指標的精確測定，實時監測患者血容量和血流動力學參數變化，具有操作簡單、微創及高效比等顯著優點[17-18]。EVLWI主要包括肺泡內液、細胞內液和間質內液，該液體是經由血管濾出進入組織間隙，其量是由肺間質靜水壓、肺毛細血管靜水壓、非毛細血管內膠體滲透壓和肺間質膠體滲透壓所共同決定。臨床上常以EVLWI數值表示肺水腫癥狀，即大于正常值表示液體量過多或出現肺水腫[19-20]。ITBVI可以直接以胸腔內血容量反應心臟的容量負荷，不受心肌順應性及胸腔內壓力等參數影響，以該指標反應心臟容量負荷更為準確真實。本研究以膿毒性休克合并ARDS患者為研究對象，比較以EVLWI和ITBVI為指標指導液體管理的臨床應用與以CVP作為液體管理指標指導液體管理的臨床差異。

本研究結果表明，觀察組患者6 h的EGDT達標率顯著高于對照組患者（P<0.05），而兩組患者24 h達標率比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者3 d時APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、去甲腎上腺素用量、最高血清乳酸和呼吸參數（呼氣末正壓水平、呼吸頻率、順應性、氧合指數）顯著改善（P<0.05），而對照組未改善（P>0.05）。觀察組患者血肌酐在3 d和1 d時比較，無顯著增加（P>0.05），而對照組患者血肌酐增加顯著（P<0.05）。觀察組的機械通氣率、機械通氣時間、住ICU時間及28 d病死率均顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，血管外肺水指數（EVLWI）和胸腔內血容積指數（ITBVI）在評價和指導膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的液體管理中的應用效果顯著，可降低患者通氣時間、住ICU時間及28 d病死率，具有臨床應用價值。

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（收稿日期：2016-08-23） （本文編輯：程旭然）