腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用研究

李俊明

【摘要】 目的：探究腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用效果。方法：選取筆者所在醫院2013年3月-2015年3月收治的120例膽總管結石患者，按照患者住院尾號的奇偶數分成觀察組和對照組，各60例。觀察組通過腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，對照組給予傳統開腹膽總管切開取石術治療，隨訪觀察12個月，對比兩組臨床療效。結果：觀察組術中出血量、手術時間、胃腸道功能恢復和住院的時間，均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組復發率分別為5%、15%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：膽總管結石經腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，治療效果較佳，且安全、可靠，值得臨床深入推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管切開取石術； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0118-02

膽石，即為膽總管內產生的結石，為膽道系統中比較多發的結石癥，一般位于膽總管的下段[1]。主要的臨床表現為絞痛和高熱、寒戰、黃疸等，若未及時治療，會使得患者出現膽管梗阻、急性化膿性膽管炎，對患者的生存質量構成嚴重的影響[2]。當前，臨床方面對這類病癥多通過手術取石術進行治療，現針對本次研究展開具體的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2013年3月-2015年3月收治的120例膽總管結石患者，隨機分成觀察組和對照組，各60例。觀察組男42例，女18例；年齡40～66歲，平均（53.4±4.4）歲。其中單發性結石22例，多發性結石38例。對照組男44例，女16例；年齡42～66歲，平均（54.7±4.5）歲。其中單發性結石24例，多發性結石36例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統開腹膽總管切開取石術治療，患者行全身麻醉，于右上腹經腹部切口，切開腹腔后確定膽總管位置，游離膽囊動脈，暴露膽總管前壁，于膽總管中段行膽總管切開，通過膽道鏡輔助，將膽總管結石取出。取石后膽道沖洗，置T管。術后2～3周進行T管造影，若無異常情況，可于造影后2～3 d將T管拔出，若發現殘留結石，則行膽道鏡取石。

觀察組給予腹腔鏡下膽總管切開取石術治療。腹腔鏡下膽總管切開取石術操作的方法：實行氣管插管全身麻醉，確保患者頭高腳低位，右側保證高斜位。然后，建立人工氣腹，通過腹腔鏡設備將膽囊三角部分充分暴露，并將膽囊管、膽囊動脈分離，利用吸收夾實行離斷處理后，將膽囊切除。通過腸耙將十二指腸牽拉于下端位置，確保十二指腸的韌帶部分可充分暴露于手術視野中。將膽總管前臂充分分離，于膽總管前臂無血管位置，做豎向1 cm的切口。膽汁全部吸出后，于腹腔鏡下直視結石，并將結石部分取出。通過Trocar將纖維膽道鏡置入，于膽總管和Trocar頭端相觸、停止推進。采取腹腔鏡明確Trocar頭端的部位，并作以適當的調整，確保纖維膽道鏡進到膽總管。纖維膽道鏡下，對膽總管和肝總管石鍋存在結石進行檢查，若存在結石應通過取石網籃取出結石。對結石是否取盡進行充分的觀察，取石網籃于封閉的狀態下，可順利通過膽胰壺腹括約肌，即為結石全部取盡。最后，需利用纖維膽道鏡對患者膽管內是否存在腫瘤和結石情況進行充分的檢查，并對膽道是否產生狹窄進行嚴格檢查，若沒有產生上述的情況，應留置T管實行引流，將膽總管、手術切口部分仔細縫合。

1.3 觀察指標

隨訪觀察12個月，分析比較兩組術中出血量、手術和胃腸道功能恢復、住院的時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組術中出血量、手術時間、胃腸道功能恢復時間和住院時間明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組復發情況比較

隨訪12個月，觀察組復發率為5%（3/60）；對照組復發率為15%（9/60），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

膽總管結石屬于臨床多發疾病，通常臨床表現多樣復雜，主要表現出膽總管梗阻及合并急性化膿性膽囊炎，清除結石之前，患者癥狀發作反復[3-4]。膽總管結石的典型臨床癥狀包括對穿性背部疼痛、上腹絞痛、高熱、寒戰等，部分患者會發生黃疸。如果膽管下部存在梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁并未出現纖維化萎縮，則表現出右上腹腫大，存在囊性包塊，且伴有壓痛。若患者表現出松弛性高熱，并伴有膽汁瘀滯、肝細胞損害等中毒癥狀，則可能為急性梗阻性化膿性膽管炎。如果就診治療較晚或者解除梗阻不及時，將發生感染加劇，造成全身毒血癥，發生中毒性休克，甚至直接危及患者的生命安全，因此，及時治療膽總管結石至關重要[5]。

以往臨床治療該疾病的方式主要是傳統開腹取石手術治療，這種手術技術相對來講比較成熟，但是其治療的過程具有手術創傷性大、術中出血量多和術后恢復速度慢等特點，對患者的預后會構成直接的影響。隨著科學技術的不斷發展，腹腔鏡技術應運而生，腹腔鏡膽總管切開術成為新的治療方式。這種微創治療方式在總膽管結石患者的治療中應用廣泛。結合國內、外相關的報道，這種手術取石清除率較高，約為95.2%左右，且病死率較低[6]。由此能夠看出，腹腔鏡膽總管切開取石術的臨床療效較好。

腹腔鏡下膽總管切開取石術的優勢包括：視野清晰、開闊，可明確分離組織，降低對患者的損害，并減少術中出血量；微創，對腹壁切口不會構成較大的損傷，并能夠降低腹腔鏡對其他臟器功能構成的影響；手術應激較小，不會對胃腸道構成嚴重的干擾，且可促進腸蠕動及早恢復；手術后不會發生嚴重的疼痛感，利于提高患者的生活質量。腹腔鏡膽總管切開取石術，能夠在直視下對腹腔實行全面的探查，所以，手術療效顯著，且安全、可靠[7]。

腹腔鏡下膽總管切開取石術需要注意的事項包括：電鉤對腹膜組織實行分離，并將膽總管切開，這時易于使得膽總管發生狹窄的現象。這時，對于膽總管直徑較小者，需謹慎使用腹腔鏡下膽總管切開取石術治療；存在膽囊切除史和右上部手術史者，應結合患者具體的情況，合理的使用腹腔鏡下膽總管切開取石術；塊狀非沙泥狀結石應低于5個，若手術中產生嚴重的膽囊三角粘連情況，需在第一時間中轉開腹膽總管探查取石。手術的過程，應實行膽道方面的檢查，確保手術操作輕盈、準確，并加強對患者動脈搏動情況的檢查。若出現黃色膽汁，可再將膽總管切開，防止對血管構成嚴重的損傷。膽總管切開的時候，應保持謹慎，避免穿透膽總管壁構成后方門靜脈損傷，使得患者發生大出血的情況。取石的解讀那，應確保將結石取盡。確保膽總管下端通暢條件下，合理的放置T管，并做好膽漏的預防工作。

付登云[8]在《腹腔鏡與傳統開腹手術膽總管切開取石臨床療效觀察》中對腹腔鏡手術方式進行研究。該研究選取158例患者隨機分兩組，分別采用腹腔鏡手術和傳統開腹手術治療，方法本次研究相似。研究結果顯示，兩組患者的手術時間無統計學差異，術后腸梗阻、術后出血及術后膽瘺發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。而腹腔鏡組術后鎮痛次數、術中出血量、切口長度、傷口感染發生率及胃腸功能恢復時間均優于對照組的傳統開腹手術，差異有統計學意義（P<0.05）。其研究結果表明，腹腔鏡下膽總管切開取石術治療效果明顯優于傳統開腹手術，本次研究結果與其結果相近。本次研究中，觀察組患者采取腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，對照組采用傳統開腹膽總管切開取石術治療。研究結果顯示，觀察組術中出血量，明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組住院時間、手術時間、胃腸道功能恢復時間比較，觀察組均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組復發率，顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。可見，腹腔鏡下膽總管切開取石術對膽總管結石治療，療效較佳，且明顯優于傳統開腹總管切開取石術治療的效果。同時，能夠有效的降低患者術中出血量，縮短其住院和手術時間，并可促使患者及早恢復胃腸道功能。

綜上所述，膽總管結石經腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，療效顯著，同時安全、可靠，可作為膽總管結石手術的首選術式。

參考文獻

[1]王繼文，夏志生，宋國浪.腹腔鏡膽總管切開纖維膽管鏡取石T管引流術治療肝膽管結石的可行性及安全性[J].中外醫學研究，2014，12（33）：7-8.

[2]胡潔.23例腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術的手術配合[J].中外醫學研究，2011，9（2）：80-81.

[3]劉澤良，朱建方，何偉.腹腔鏡下膽總管切開探查取石一期縫合術51例報告[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：236-238.

[4]張軍偉，劉眾軍，趙傳印.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床研究[J].中國醫學創新，2013，10（21）：115-117.

[5]梅鋒，李春平，黃愛飛.腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用研究[J].當代醫學，2010，16（18）：78-80.

[6]史建安，韓杰，田所禮，等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管探查取石一期縫合臨床體會[J].中國醫學創新，2012，9（26）：112-113.

[7]陳新民.腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效觀察[J].中國醫學創新，2013，10（6）：110-112.

[8]付登云.腹腔鏡與傳統開腹手術膽總管切開取石臨床療效觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（15）：68-69.

（收稿日期：2016-09-01）