腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺的原因分析及防治進展

朱怡貴

【摘要】 膽瘺是肝膽手術后常見的嚴重并發癥之一，術后膽汁或含有膽汁的液體通過膽道系統的異常破口漏出，進入腹腔，引發局限性或彌漫性腹膜炎、水電解質失衡、消化不良等，嚴重時危及生命，治療耗時較長，容易產生醫療糾紛。本文綜述了膽瘺發生的原因、預防措施及治療方法，為今后臨床治療提供參考。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術； 膽瘺； 原因分析； 防治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.085 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）01-0152-03

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是效果顯著使用最廣泛的外科手術，具有創傷小、反應輕、恢復快、住院時間短等優點[1]，同時手術切口小，術后腹壁較美觀，目前已在世界范圍內普及并推廣，在國內基層醫院已全面開展，并逐漸成為膽囊切除術的金標準[2]。腹腔鏡膽囊切除術最常見的并發癥是膽瘺，會產生嚴重后果，嚴重者危及生命。積極預防、早期發現、及時有效治療，對于患者的預后具有重要意義，本文探討發生膽瘺的原因及防治方法。

1 膽瘺形成原因

1.1 膽囊切除術

膽囊切除術后發生膽瘺的實質是肝外膽管損傷、大膽管側壁損傷、結扎或夾閉的殘端滑脫、膽道梗阻或Oddi括約肌痙攣導致膽管壓力增高等[3]，膽瘺發生率為0.1%～0.5%，死亡率為5.9%[4]。隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及，其發生率有逐步增高趨勢。

1.2 T管原因

（1）竇道形成不全：合并有影響竇道形成的并發癥、放置T管時間短、竇道過長、曾手術切除大網膜、膽總管周圍積血或化膿感染影響周圍組織及網膜包繞[5]。（2）固定不牢：將T管放置于膽總管切開處，若放置不當或固定不牢，會早期脫落或誤拔T管；過緊縫合切口，易發生管壁缺血壞死；管壁過薄、過稀縫合、關閉縫合針孔均可發生膽瘺。（3）材料質量差：T型管材料刺激性大、易堵塞、斷裂、吸癟、變質和被壓，內徑與膽總管不符[6]，不能保持長時間的有效引流，發生膽瘺。避免使用醫用膠，易粘連膽管黏膜，拔除時易撕裂膽管壁造成膽瘺。（4）拔管損傷：T型管結扎太緊或膽總管縫合后張力過高造成拔管困難，拔管時用力過猛，撕裂竇道，或者使竇道與膽總管及腹壁發生分離，引發膽瘺。

1.3 有創檢查

臨床檢查損傷肝內外膽管，如內鏡逆行胰膽管造影聯合內窺鏡下括約肌切開術、經皮肝穿刺膽道造影[7]，導致膽汁流出形成膽瘺。

1.4 操作手法不當

解剖關系不清、解剖變異或嚴重炎癥粘連，誤傷膽總管。手術醫師操作不熟練，過度牽拉，野蠻操作，高頻電刀致熱力損傷膽管，或者手術器械直接損傷膽道[8]。

1.5 創傷性膽瘺

膽管損傷、肝管損傷、膽囊床毛細膽管、十二指腸損傷、多臟器損傷、斷裂膽管結扎不穩固等[9]，導致膽汁流入腹腔，發生膽瘺現象。膽汁與血液混合、手術中麻醉、肝門阻斷等導致檢查遺漏[10]。

1.6 基礎疾病

患者身體狀況差，免疫力差，機體組織的愈合能力差，如糖尿病、高血壓、惡病質、重度黃疸等，竇道形成不全或不能形成[11]。

1.7 自發性膽瘺

膽道結石、感染、粘連、水腫、破裂、穿孔、壞死、腫瘤、過于肥胖、解剖位置不清，形成膽瘺[12]。膽囊頸管粗短或膽囊管殘端壞死致鈦夾夾閉不全、鈦入、移位、松脫，膽管梗阻導致膽管內壓力增高，鈦夾脫落。電凝處理后疤痕脫落、使用電凝灼傷膽管壁、膽總管過長影響血供致愈合缺陷、拔管時易致腹壁與竇道交接薄弱處破損；膽道殘余結石或膽道下端括約肌狹窄，乳頭部位新生物形成時膽道內壓力升高，膽汁滲漏，形成膽汁性腹膜炎[13]。

2 預防措施

2.1 加強基礎知識學習

手術醫師要了解膽道的各種解剖關系及變異情況，熟悉手術流程，重視外科基本功的訓練，嚴格技術操作，以及腹腔鏡操作的規范化培訓，嚴格掌握微創外科手術適應證，合理選擇患者，把握手術時機。解剖關系不清，分不出膽囊管時不盲目追求微創手術，中轉開腹處理是LC手術不能完成時的補救措施。

2.2 術前預防

患者術前行常規檢查，了解全身情況及膽管系統情況，改善營養狀況，糾正營養不良、貧血、低蛋白血癥、重度黃疸，治療并控制好基礎疾病，控制血糖、血壓水平[14]。嚴格掌握膽道探查指征，評估手術難度及風險，制訂手術方案，選擇合適的手術時機，使患者有更好的耐受性，確保術后盡快恢復，提前做好各種準備，發生異常情況及時應對。

2.3 術中預防

（1）保持術野清晰，用30°腹腔鏡以充分暴露視野，術中謹慎操作。（2）自膽囊頸向膽總管分離，分離膽總管時存在十二指腸牽開困難及分離過多。（3）腹腔鏡能充分暴露 Calot 三角和膽囊壺腹部，精細解剖，用絲線結扎過粗的膽囊管，再置放鈦夾鞏固；對炎癥水腫膽囊管，上鈦夾用力過大會異常切割膽囊管，引起術后膽瘺。（4）剝離膽囊床要找準間隙，盡量貼近膽囊壁分離，保留膽囊壁漿膜層，以保證膽囊床肝表面纖維組織完整。遵循寧淺勿深，不能傷肝的原則[15]。（5）膽囊三角解剖不清、炎癥粘連重或者分離滲血較多時，果斷轉開腹處理。（6）放寬腹腔引流指征，術后置腹腔引流，有助于術后及時發現膽瘺，又便于術后及時處理，還起到治療迷走膽管及膽囊壁毛細膽管瘺作用。（7）術中仔細認真觀察，對可疑管道盡快實施節扎或縫扎，盡量關閉受到創傷的層面[16]。按照縫-扎-切-牽引的程序同時進行，應用鈦夾時盡量靠近膽囊夾閉，避免盲目鉗夾；采用微創外科縫合膽管技術，縫合時間距適當，做到無張力縫合，杜絕縫合在T管管壁上。（8）盡量用剪刀剪斷膽囊管，避免電鉤切斷；防止熱力損傷，發生膽管遲發型壞死；盡量減少電凝電切處理，防止熱電效應損傷肝外膽管。（9）取石應力求徹底，避免遺漏；解剖膽總管避免過度，結扎膽囊管殘端要牢靠，力求無張力吻合膽腸，保持血供良好。（10）選擇型號合適的T管，安放時應做到粗細合適、行程要求短而直，長度在1.5～2.5 cm為宜，縫合時針距不宜過大，腹壁外固定要牢靠，防止滑脫[17]，如硅膠管，拔管時不易發生損傷。周圍可覆以大網膜，拔管時動作要輕柔，均勻用力，杜絕粗魯、暴力拔管，拔管后采用凡士林紗布填塞時要松緊適宜。（11）檢查膽囊窩及殘端，沖洗查看是否有黃染，關腹之前于手術創面放置一潔凈白紗墊，觀察有無膽汁沾染。

2.4 術后預防

術后仔細解剖膽囊，嚴密觀察患者，有助于及時發現膽管損傷。在拔管前應常規夾閉T管并行T管造影，確認膽道通暢再行拔管，造影顯示殘余結石則拔管時間適當延長，待竇道成熟后經竇道行纖維膽道鏡取石。若患者高齡、膽總管周圍疏松，需要采用腸線，切開縫合膽總管時，在T管周圍進行荷包縫合，在T管周圍采用網膜組織進行包繞或覆蓋包繞，以促進竇道的形成[18]。

3 膽瘺的治療

3.1 保守治療

LC術后一旦診斷明確膽瘺，認真分析原因，及時處理，治療原則是首先通過CT或者超聲引導下行積液穿刺引流[19]。對于膽瘺早期、腹膜炎體征較輕、引流量逐漸減少、腹腔引流管通暢，或者身體情況較差，有合并嚴重基礎疾病，耐受性差者可保守治療。患者給予右側臥位或半臥位、禁食飲、持續胃腸減壓，并建立靜脈通道，給予抗感染、營養支持等治療，必要時加用生長激素和生長抑素。應保持遠端膽管通暢，引流腹腔膽汁，降低膽管內壓力，有效控制感染[20]，15 d左右可痊愈。

3.1.1 腹腔引流 放置引流管對身體又不會有嚴重的不良影響，術后常規放置T管引流膽汁，降低膽道壓力，減少膽管感染，也可作為支架避免術后膽道狹窄，及時發現膽瘺，避免腹腔積聚膽汁而引發膽汁性腹膜炎等[21]。術中因炎癥滲液多、出血多或有滲膽可能者，放置引流管進行腹腔引流，經T管竇道重新放置，或經T管長臂腔向膽總管內置入導絲，保留導絲于竇道及膽總管內，盡量靠近膽總管，或者放置在腹腔膽瘺周圍，向膽總管插入引流導管持續負壓引流。嚴密觀察有無黃疸、發熱等，對引流量超過200 ml/d者，應進一步檢查診斷，進行處理，如沖洗腹腔、暢通引流管、開腹手術等，促進瘺口愈合[22]。

3.1.2 穿刺引流 對于T管拔除、瘺管己閉、無腹腔引流管、腹腔積液量不多，無明確提示膽道損傷者，可行腹腔穿刺抽吸的方式，將引流管置于漏液集中處引流。穿刺引流操作簡單、痛苦小、價格低，適用于膽囊床及變異膽管的膽瘺，但是易發生肝損傷、氣胸、胸膜積液、膽道出血等并發癥。

3.2 內鏡下治療

對于流量過大的患者經纖維內鏡留置膽管內支架或放置鼻膽管進行引流，對明確診斷困難患者需經內鏡下對膽瘺進行逆行性膽道造影或開腹探查即可診斷，T管放置支撐超過半年，對膽管橫斷傷要盡可能行端端吻合，也可對膽瘺進行治療。

3.2.1 鼻膽管引流 將鼻膽管外端從鼻腔引出，內端置于膽道系統，將膽汁引流至體外。此引流方法借助負壓吸引，能夠降低膽道內壓力，充分引流膽汁，創傷小、并發癥少，適用于危重和不能再次手術的患者，但是容易移位和活脫，發生水電解質紊亂。

3.2.2 內支撐管引流 經十二指腸鏡將膽道放一支架可起到支撐引流作用，可以避免Oddi括約肌切開，置入支架也阻塞瘺口。但是內支架可移位、阻塞，并可引起膽管炎、肝膿腫、胰腺炎，需再次行十二指腸鏡檢查取出支架，主要用于合并膽道狹窄的膽瘺患者。

3.2.3 乳頭肌切開術 十二指腸鏡下切開Oddi 括約肌，有利于膽道取石、解除末端狹窄、促進竇道的愈合，治療梗阻的同時引流了膽汁。適合膽管末端狹窄伴有擴張或膽管有殘留結石的患者，治愈率為88%[23]。

3.3 手術治療

若患者出現體溫升高、腹痛加重、B超提示腹腔積液進行性增加、腹膜炎范圍擴大甚至出現休克表現時，需要及時的再次手術探查，避免耽誤病情。再次手術的目的是沖洗腹腔，吸凈腹腔存積的膽汁，減少中毒癥狀，重新置管，充分引流，給予抗感染、對癥支持等基礎治療。

3.3.1 腹腔鏡手術 不僅用于診斷和治療膽瘺，還可有效治療腹腔鏡膽道術后的膽瘺。腹腔鏡有放大作用，對腹腔鏡術后早期出現的膽瘺，可以清晰地發現黏連疏松并確切地修補瘺口，沖洗后置管引流。腹腔鏡具有創傷小、操作簡單、痛苦小、恢復快、住院時間短、花費低、并發癥少等優勢，并有效降低病死率[24]，受到人們一致認可，在基層醫院已全面普及。

3.3.2 開腹手術 對瘺口較大、彌散性腹膜炎、全身中毒癥明顯、流入腹腔的膽汁量較多、有明確膽道損傷或膽囊管殘端瘺、保守治療失敗者可選擇再次手術治療。手術原則為疏通膽道、徹底沖洗腹腔、充分引流，根據不同原因、不同部位、不同病情可選擇不同的手術方式，盡量首選采用創傷小的手術方式，如膽總管空腸吻合、重置T管、膽管原位修補等，避免再次開腹手術發生損傷，增加病死率[25]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術后發生膽瘺的原因諸多，術中解剖清晰、操作謹慎、縫扎認真是預防膽瘺的關鍵，手術結束前常規進行腹腔探查，及時發現并處理可疑病變，必要時應及時果斷中轉開腹，給予抗感染、加強支持等積極有效的治療，減少術后并發癥，促進患者早日恢復健康。

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（收稿日期：2016-09-06）