PICC尖端定位測量方法及影響因素的研究進展

韓 娟，李蓉梅

(1.江蘇省中醫院,江蘇南京 210029；2. 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇南京 210008)

PICC尖端定位測量方法及影響因素的研究進展

韓 娟1，李蓉梅2

(1.江蘇省中醫院,江蘇南京 210029；2. 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇南京 210008)

經外周置入中心靜脈導管；測量；尖端位置；影響因素

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈穿刺置管，常應用在靜脈輸液、腸外營養、腫瘤化療、新生兒及老年人等領域，其最大的特點是導管留置時間長，減少患者反復穿刺痛苦，耐高滲、高刺激性的藥物，且并發癥較少，目前已廣泛應用于臨床。但是為了達到經外周靜脈穿刺中心靜脈治療的效果，導管的尖端位置至關重要[1]。目前國內外，對PICC尖端定位的方法報道較多，尤其是國內對體表測量的方法報道高達數十種，測量方法的準確性有待臨床進一步循證。因此，本文對PICC尖端定位測量的方法及影響因素進行綜述，為PICC臨床操作置管提供參考。

1 PICC尖端位置及意義

《靜脈輸液護理實踐指南與實施細則》[2]和美國輸液護理協會(INS) 2016版INS指南[3]均指出PICC尖端應位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈。與外周靜脈相比，上腔靜脈具有管徑粗、血流量大、血流速度快的特點，當導管的尖端位置置于此處時,經導管內流出的任何刺激性及高滲性藥液被瞬間稀釋進入血液循環，從而減輕了藥物對血管壁的損傷，因此， PICC尖端準確定位，對減少并發癥，保證患者治療的安全有重要意義。

2 PICC尖端定位測量方法

2.1 體表預測量方法 體表測量的方法是利用人體的骨性標識，包括胸鎖關節、肋間隙，或者患者的身高、體質量等數據，估算出患者PICC導管需要置入體內的長度。穿刺前通常采用體表測量方法來預估導管的長度，為導管尖端置入上腔靜脈最佳位置提供參考。

2.1.1 橫L測量法 橫L測量法是目前臨床上使用較廣泛的體外測量方法，無論是廠家提供的說明書還是2009版輸液指南[2]都指出，PICC的測量方法：讓患者平臥，手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點起至右側胸鎖關節，然后向下至第三肋間止。但這種測量方法臨床使用過程中，導管尖端位置往往偏低[4-5]。所以臨床上在此基礎做了較多研究。杜萍等[4]研究采用讓患者平臥，手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點起至右側胸鎖關節，然后向下至第二肋間止。何華等[6]研究向下反折至第三肋骨上緣的測量方法。高青等[7]采用從所選靜脈與肘橫紋的交點處開始測量，至右側胸鎖關節，然后向下至第三肋間止。置入長度計算：如為肘下穿刺，為測量的長度加穿刺點至肘橫紋上測量點的距離(可用導管本身的刻度測量)；如為肘上穿刺，其長度為測量的長度減去肘橫紋上測量點至穿刺點的距離。上述學者，均用實驗驗證了這些方法能使導管達到上腔靜脈的最佳位置，這些方法充分利用人體的體表骨性標識，對置入導管的長度進行預評估，其操作方法簡單，操作性強，但是對于體表骨性標識不明顯的患者或被動體位的患者不宜使用。

2.1.2 一字測量法 一字測量法是對橫L測量法的簡化和改進。袁寶玉等[8]研究采取使患者平臥，穿刺側上肢與軀干垂直(成90°角)，從穿刺點開始測量至同側胸鎖關節，不再以胸骨角定位，不再折返測量尺垂直測量，而是呈水平線一次性測量至對側胸鎖關節鎖骨的胸骨端外側緣，從測量起點至終點為一字型。而陸燕瓊等[9]的研究是在此基礎上加3～4 cm為PICC置入長度。唐仰璇等[5]研究采取使患者平臥，穿刺側上肢與軀干垂直(成90°角)，從穿刺點開始測量至右側胸鎖關節后加1 cm。李美蘭等[10]、彭利芬等[11]研究在測量至右側胸鎖關節基礎上加2～3 cm。高玲[12]研究加4 cm。王佳[13]研究加5 cm的測量方法。田宏等[14]采用右上肢從穿刺點沿靜脈走向至右鎖骨頭下緣距離加4 cm或左上肢從穿刺點沿靜脈走向至左鎖關節頭下緣距離加7 cm(因為左頭臂靜脈比右頭臂靜脈長2～3 cm)為導管置入的最佳長度。一字測量法的優勢為兩點一線，直觀性強，易掌握，患者身體暴露少。但是目前臨床上對一字測量法研究報道較多且方法不統一，患者的身高臂長對測量也有一定的影響，其測量的準確性值得臨床上進一步驗證探討。

2.1.3 改良測量法 徐霞等[15]研究采用改良測量法預估導管位置，即患者平臥位，外展手臂45°，采用以穿刺點至肩峰再由肩峰至右側鎖骨頭的測量法。

2.1.4 根據體質量指數測量方法 潘愛君等[16]研究采取讓患者取平臥位，正面朝上，外展手臂90°，測量穿刺點至右側鎖骨頭(食指由胸骨上凹向右滑至右鎖骨頭最突出點)再由右鎖骨頭向下至胸骨角正中的距離；根據患者超重或體質量下降百分比，對右側鎖骨頭至胸骨角正中的距離進行加減，確定導管置入長度，如超重10%，減1 cm，體質量下降10%，增(1±3)cm止。在應用體質量指數測量法時對確定患者的實際體質量非常重要，了解患者近半年有無體質量明顯的增減變化。

2.1.5 其他測量方法 除上述方法之外，國內學者也根據自身情況研究出一些其他的預測量方法，如雷國華等[17]通過對367例PICC置管于理想位置患者的身高、體質量及置管長度等相關資料進行回顧性研究，研究出PICC長度測量卡尺。通過此卡尺，可簡單地查出某一身高的患者，在某側手臂通過某一條靜脈置入PICC時，所需要置入體內的導管長度。通過與傳統測量方法相比，卡尺測量法可以將PICC的到位率從67.5%提高到90.6%，差異具有統計學意義。李惠玉等[18]在雷國華等[17]的主張基礎上結合超聲引導加以改良，在卡尺測量法計算出的置管長度基礎上，減去肘橫紋至穿刺點距離為 PICC 置管長度。

2.2 X線定位法 X線定位方法是通過放射顯影，看到PICC在體內的走向及尖端的位置。INS指南[19]推薦PICC置管后應常規接受胸部X線檢查，確定導管尖端的位置。目前臨床多采用此方法來明確導管尖端在患者體內的位置。PICC是一根全長放射顯影的導管，對放置PICC的患者進行X線照射，可以清楚地看到導管的走向和尖端位置，從而確保導管被置入正確的位置。對于置管患者需要常規定期進行導管尖端位置的檢查，從經濟效益上分析，采用X線是更經濟。但是胸部X線也存在一定的主觀因素，由于胸片的清晰度不同，有時候也難以判定導管的尖端位置。

2.3 心房內心電圖定位法 心房內心電圖定位是根據心房內P波的變化來判定導管尖端的位置。美國心內科醫生Hughes等[20]在1959年即將心電圖引人中心靜脈導管尖端的定位。我國學者姚輝等[21]、周蓮清等[22]也做了這方面的嘗試，發現心房內心電圖能清晰、可靠地反應導管尖端情況。當放置PICC導管時，若導管尖端送過竇房結到達右心房，就會在心電圖上引出一個異常的P波，一旦導管退回上腔靜脈，該信號消失。P波的電位高度及P波的變化清楚顯示了導管尖端所處的位置，在PICC置管時，連接心房內心電圖換能器，即能在體表心電圖和心房內心電圖間實行轉換，從而實施監測P波的變化，但是此方法對有心臟病的患者不適用。該方法與X線定位法相比，敏感度為97%，特異度為100%。這充分說明心房內心電圖定位方法在中心靜脈導管尖端定位中有著較高的臨床應用價值[1]。

2.4 數字化胃腸X光機定位法 李英等[23]發現利用數字化胃腸X光機的優越增強成像技術提高了圖像對比度和清晰度，在數字化胃腸X光機下操作可透視導管尖端解剖位置，清晰觀察血管的走向，準確測量導管異位的長度，無需再攝片，正位率100%。該方法是在胃腸X光機下置管，一次定位，避免傳統正位方法中患者多次在病房、彩超室、影像科的往返，做到正位定位1次完成，減少操作時間，降低因正位過程導致的感染，同時影像增強器的超清晰功能是PICC尖端顯影更清晰，避免盲目送管,降低并發癥。

2.5 中心靜脈壓(CVP)定位法 CVP是指右心房或上、下腔靜脈近右心房內的壓力，正常參考值是5～12 cmH2O，上腔靜脈血流量大，管腔無靜脈瓣，測得靜脈壓全身最低，外周靜脈離中心靜脈越遠，血管越細，血流量越低，阻力越大，靜脈壓越高。鄭小鳳等[24]對60例患者置管固定后先測量CVP，以判斷PICC 尖端位置是否在上腔靜脈,并與X線攝片相比較，59例患者CVP定位法測定與X線攝片測定結果一致，正確率為98.33%，導管尖端位置在上腔靜脈測得CVP值為(7.06±1.97) cmH2O，導管尖端異位于外周靜脈測得 CVP 值為(16.42±1.62) cmH2O。通過測量CVP，調整導管位置，確定導管位于中心靜脈內，可減少導管暴露和多次輻射的機會，降低患者費用，而且可用于對導管日常維護中尖端位置是否正確的判斷，具有一定臨床意義。

2.6 血管造影定位法 數字減影血管造影(DSA)是電子計算機與常規X線心血管造影相結合的一種檢查方法。其優點是可以動態顯影，不僅具有X線攝片功能，還能通過靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態。許蓮琴等[25]研究將DSA運用于PICC置管過程中，為PICC導管尖端定位提供了直觀的引導。該方法需要在影像介入科置入PICC，常規穿刺成功后注入對比劑，在DSA的透視引導下調整導管放置，使導管尖端到達上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房交匯處上方，然后固定導管完成操作。此方法不僅可以使PICC置管操作和導管尖端定位同時完成，而且節約時間成本，還可以避免置管固定后到放射科定位、調整時污染導管，減少相關的并發癥。但該方法成本較高，且對對比劑過敏的患者絕對不能使用此方法。

2.7 經食管超聲心動圖(TEE)定位 置管后利用胸部X線檢查定位,存在一定的主觀因素,而且由于胸部X線片的清晰程度不同,有時難以確定導管尖端的位置。因此,在中心靜脈置管時,可用TEE來指導導管的放置,可精確的監測上腔靜脈與右心房連接處導管尖端的位置[26-27]。而臨床上PICC置管患者不常采用TEE,因為PICC導管本身就是一個顯影導管,一般可通過X線檢查來確定其位置,而且,由于置管患者入院常規需胸片檢查,從成本-效益上分析,采用X線檢查更經濟。但如果定位不清時,可采用TEE來重新檢查。

3 影響PICC尖端定位測量準確性的因素

3.1 患者因素 影響患者體表預測量長度的因素包括患者的血管變異、骨性標識不明顯、肥胖、胸鎖關節過短(或過長)[28]。文獻[4,8,14]報道，發現肥胖及體型健壯的患者容易插入右心房，其體表外測量的長度往往長于血管實際走向的長度，相差約2～3 cm。同時，患者體型是影響胸片上心臟形態的重要生理因素，即瘦長體型者呈垂位心、矮胖型者呈橫位心、正常青壯年呈斜位心[29]。不同身高、體質量的患者需采用不同的測量方法，矮胖患者由右鎖骨頭至上腔靜脈與右心房交界處的距離短，反之，瘦長患者距離長，此距離的長短應以胸骨角為中心點，由實際體質量與身高算出的標準體質量比的不同來決定[16]。

3.2 操作人員因素 黃敏清等[30]研究發現，引起PICC尖端定位測量誤差的原因還包括測量操作時的各種誤差：測量尺子未伸直或在鎖骨頭處皮尺反折向下時測量容易出現測量誤差；測量時患者手臂<90°，容易造成導管置入過深；手臂不能伸直或患者衣服穿得過厚，護士測量易造成誤差等。

4 結 語

PICC尖端定位測量方法主要包括體表預測量、X線定位法、心房內心電圖定位法、數字化胃腸X光機定位法、CVP定位法、血管造影定位法、TEE定位，影響PICC尖端定位測量的因素有患者個體因素及操作者因素。國內大多數醫院采用體表預測量聯合X線定位法來明確導管尖端位置，而國外已使用心電圖定位法確定導管最佳位置，避免體表測量的誤差，國內已有部分醫院開展該項技術，但尚未全面開展。根據目前國內現狀，很多學者研究出的PICC體表測量方法，各有優缺點，在臨床工作中還需進一步的驗證其準確性，同時還應根據操作者的技術、醫院現有資源設備以及患者的現狀進行選擇，以達到最佳的效果。

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韓娟(1983-),女,本科,護師.

2017-04-18

李蓉梅，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

R472

：A

：1671-9875(2017)09-0941-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.007