經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)治療罕見(jiàn)兒童賁門失弛緩癥的心理護(hù)理

沈特佳，楊麗萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)治療罕見(jiàn)兒童賁門失弛緩癥的心理護(hù)理

沈特佳，楊麗萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例兒童賁門失弛緩癥患兒行經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)治療的心理護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為依據(jù)心理評(píng)估，利用循證Therapeutic play模式，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行圍手術(shù)期心理護(hù)理，在護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)患兒的隱私，做好術(shù)后疼痛護(hù)理。經(jīng)內(nèi)鏡治療與護(hù)理，患兒痊愈出院。

賁門失弛緩癥；食管括約肌切開(kāi)術(shù)；兒童；心理護(hù)理

賁門失弛緩癥(Esophageal achalasia, EA)是一種慢性、進(jìn)展性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，由食管胃交界部神經(jīng)肌肉功能障礙所致。EA發(fā)病與食管肌層內(nèi)Auerbach神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)，其主要特征為食管缺乏蠕動(dòng)，食管下括約肌舒張功能障礙[1-2]。本病罕見(jiàn)于兒童，在兒童中發(fā)病率約為0.11/100 000，僅不到5%的患者于15歲之前出現(xiàn)癥狀[3-4]。患兒臨床癥狀主要包括吞咽困難、胸痛以及反流，不典型者可表現(xiàn)為反復(fù)誤吸所致的夜間咳嗽、肺炎等，影響患兒生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可致喂養(yǎng)困難，甚至出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[5]。本院消化內(nèi)科于2016年4月收治罕見(jiàn)兒童EA 1例，患兒入院時(shí)病情較重，情緒低落，對(duì)各種治療存在抵觸感，家長(zhǎng)也表現(xiàn)出治療信心不足。經(jīng)治療和護(hù)理，特別是對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行心理護(hù)理后，患兒接受了經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院?，F(xiàn)將心理護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，12歲3個(gè)月，于半年前出現(xiàn)漸進(jìn)性進(jìn)食困難，未行特殊診治。3月前患兒出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，無(wú)發(fā)熱及胸痛，曾就診于多家醫(yī)院，予抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)等治療后療效不佳，轉(zhuǎn)診于本院呼吸科，行肺部CT檢查示兩肺感染，食管擴(kuò)張、積液，考慮EA，于2016年4月1日收治呼吸科。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹平軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院后上消化道造影檢查示：賁門開(kāi)放受限，考慮EA，胃輕度下垂。因患兒所患為罕見(jiàn)病，且對(duì)于生活質(zhì)量影響較大，患兒家長(zhǎng)亦比較焦慮，對(duì)于即將接受的各種治療信心不足。當(dāng)主治醫(yī)師根據(jù)患兒的病情建議行內(nèi)鏡治療并初步介紹了治療經(jīng)過(guò)時(shí)，患兒當(dāng)即表示不能接受并出現(xiàn)了明顯的情緒反應(yīng)?；诨純旱哪挲g和心理狀態(tài)，對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行心理護(hù)理，取得患兒及家屬的知情同意后于4月13日行POEM術(shù)，術(shù)中見(jiàn)食管擴(kuò)張明顯，賁門口(距門齒39 cm處)緊縮，遂分離黏膜層及黏膜下層，在距門齒30 cm處用海博刀切開(kāi)食管明顯增厚的環(huán)形肌層，在賁門附近切開(kāi)全層肌層，充分止血并以鈦夾封閉黏膜層，過(guò)程順利。術(shù)后患兒恢復(fù)良好，能正常進(jìn)食，經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后咳嗽好轉(zhuǎn)，夜間安睡，5 d后康復(fù)出院。

2 心理護(hù)理

2.1 心理評(píng)估 即將接受手術(shù)或者有創(chuàng)治療對(duì)于任何人而言都是一種威脅體驗(yàn)，尤其是兒童患者[6]。兒童由于缺乏對(duì)于疾病和即將接受治療的認(rèn)知，缺乏對(duì)于情緒和疼痛的控制能力以及受限于詞匯量的溝通能力而使得其在面對(duì)手術(shù)或者有創(chuàng)治療時(shí)格外脆弱[7]。同時(shí)，患兒家長(zhǎng)亦承受較大的壓力，表現(xiàn)為對(duì)于麻醉的擔(dān)憂以及如何勝任幫助患兒順利度過(guò)圍手術(shù)期這一角色等[8]。目前常規(guī)的術(shù)前教育方式主要采用術(shù)前談話，即告知患兒家長(zhǎng)手術(shù)或操作的相關(guān)信息以及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等，并未顧及患兒和家長(zhǎng)的心理需求，不能達(dá)到良好的教育效果?；诨純旱哪挲g、病情及治療需要，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及麻醉操作為內(nèi)鏡治療所必須，同時(shí)，內(nèi)鏡治療亦屬于微創(chuàng)治療，存在相應(yīng)的出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何有效地溝通手術(shù)治療過(guò)程和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)且盡可能避免加重患兒的焦慮狀態(tài)成為術(shù)前教育的難點(diǎn)。經(jīng)過(guò)護(hù)理小組討論后，首先評(píng)估患兒的焦慮狀態(tài)，采用中文版兒童焦慮狀態(tài)量表(The Chinese version of the State Anxiety Scale for Children，CSAS-C)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。本例患兒術(shù)前CSAS-C評(píng)分為46分，表明處于比較焦慮的狀態(tài)，需要一定的心理干預(yù)及護(hù)理?；純旱募议L(zhǎng)對(duì)于麻醉和內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)亦存在較大的顧慮。為此，麻醉?？漆t(yī)師被邀請(qǐng)前來(lái)會(huì)診，就麻醉方式會(huì)同患兒的主治醫(yī)師與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行了面對(duì)面的溝通，但患兒家長(zhǎng)仍難以接受麻醉及內(nèi)鏡治療可能的風(fēng)險(xiǎn)。在這樣的背景下，常規(guī)的術(shù)前談話并不能起到應(yīng)有的知情同意作用。所以，護(hù)理小組參考了相關(guān)循證護(hù)理文獻(xiàn)，決定根據(jù)LeVieux-Anglin等[9]提出的Therapeutic play模式，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行術(shù)前教育。

2.2 循證Therapeutic play模式 Therapeutic play模式是根據(jù)患兒的年齡、認(rèn)知水平以及健康狀況所設(shè)計(jì)的一系列結(jié)構(gòu)性的活動(dòng)，目的在于提高住院患兒的精神健康狀況。本例患兒屬學(xué)齡期兒童，依據(jù)Erikson心理發(fā)育理論[10]和Piaget[11]的認(rèn)知發(fā)育理論，結(jié)合患兒的生理發(fā)育狀態(tài)，護(hù)理小組認(rèn)為此階段的兒童已具有一定的學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力，愿意加入他們力所能及的活動(dòng)中，因此，讓患兒積極參與到診療過(guò)程中有利于減輕患兒的壓力和焦慮狀態(tài)。首先，護(hù)理小組請(qǐng)患兒及患兒家長(zhǎng)觀看了內(nèi)鏡和麻醉的視頻演示，以動(dòng)畫模式形象生動(dòng)地解釋了整個(gè)手術(shù)操作的目的、過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)以及配合要點(diǎn)，同時(shí)介紹成功病例，增強(qiáng)患兒治療疾病的信心。然后，在內(nèi)鏡中心結(jié)束當(dāng)天所有的治療后，請(qǐng)患兒和家長(zhǎng)一起參觀內(nèi)鏡中心，包括麻醉誘導(dǎo)室、內(nèi)鏡治療室以及復(fù)蘇室。在內(nèi)鏡治療室，護(hù)理小組采用了場(chǎng)景模擬的方式，請(qǐng)患兒及家長(zhǎng)一起在模擬人上進(jìn)行操作演示，包括麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中可能的面罩給氧、治療過(guò)程中的生命體征監(jiān)護(hù)以及靜脈通路的建立等。在這一過(guò)程中鼓勵(lì)患兒盡可能多地接觸相關(guān)的器械和設(shè)備，包括監(jiān)護(hù)儀的電極貼片、血氧飽和度的指套以及麻醉面罩等，以減輕在后續(xù)治療過(guò)程中的恐懼感和陌生感?；純阂鄬?duì)整個(gè)操作過(guò)程有了一定的認(rèn)識(shí)，并自己操作在模擬人上進(jìn)行了心電監(jiān)護(hù)的實(shí)際演練。護(hù)理小組在整個(gè)過(guò)程中鼓勵(lì)患兒積極提問(wèn)，并給予耐心詳細(xì)的解答，消除了患兒的顧慮和對(duì)內(nèi)鏡治療的不正確認(rèn)識(shí)。術(shù)前教育結(jié)束后，患兒和患兒家長(zhǎng)均表示心理壓力有所減輕，再次對(duì)患兒進(jìn)行CSAS-C評(píng)估，評(píng)分為33分，較教育前的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，患兒亦表示愿意積極配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

2.3 患兒自尊的保護(hù) 患兒在生理上已進(jìn)入青春發(fā)育期，對(duì)于自身身體的變化充滿好奇和恐慌感，同時(shí)此時(shí)期也是兒童自我意識(shí)形成的重要時(shí)期。由于中國(guó)傳統(tǒng)教育中要求兒童遵守各項(xiàng)準(zhǔn)則，包括來(lái)自家長(zhǎng)和社會(huì)的，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，避免犯錯(cuò)，進(jìn)而抑制了兒童的自我表現(xiàn)能力[12]，因此兒童患者在住院時(shí)往往不能坦率地表達(dá)出對(duì)自尊和隱私的憂慮。有學(xué)者[13]建議在護(hù)理學(xué)齡青春期患兒時(shí)即按照成人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。護(hù)理小組在護(hù)理過(guò)程中充分地考慮了這一因素，在詢問(wèn)病史時(shí)首先由主管護(hù)師單獨(dú)與患兒進(jìn)行一對(duì)一的交流，再避開(kāi)患兒與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行病史的核實(shí)；在內(nèi)鏡操作和各種治療中盡可能減少不必要的成員在場(chǎng)，以減少患兒的不適及尷尬感；在更換治療用衣物時(shí)盡可能給患兒獨(dú)立的隱私空間。這些舉措有效地增加了患兒和患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和對(duì)治療的信心。

2.4 術(shù)后疼痛的心理護(hù)理 POEM雖為微創(chuàng)治療，但不可避免仍會(huì)帶來(lái)疼痛。兒童患者限于其心理和認(rèn)知發(fā)育水平，在疼痛時(shí)可能較成人有更為明顯的生理及心理反應(yīng)。護(hù)理小組首先對(duì)患兒的疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的評(píng)估，采用臉譜法進(jìn)行疼痛評(píng)分?；純盒g(shù)后疼痛評(píng)分為4分，已一定程度影響了患兒的睡眠及舒適度，故遵醫(yī)囑予以恰當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行止痛治療。同時(shí)注重與患兒多交流，為患兒及患兒家長(zhǎng)提供安靜舒適的恢復(fù)環(huán)境，聯(lián)合患兒家長(zhǎng)與患兒一起做游戲、講故事，盡可能給予情感支持。根據(jù)患兒既往的喜好，護(hù)理小組安排患兒家長(zhǎng)通過(guò)與患兒一起看動(dòng)畫片、看故事書、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散注意力以減輕疼痛。此外，在治療過(guò)程中各種操作動(dòng)作均做到敏捷、輕柔，盡量減少各種額外的疼痛刺激。通過(guò)以上一系列的藥物治療及心理護(hù)理等措施干預(yù)后，患兒的疼痛評(píng)分降低為2分，夜間安然入睡。

3 小 結(jié)

兒童EA罕見(jiàn)，一般病程較長(zhǎng)，患兒除疾病引起的軀體不適外，往往伴隨有一定的心理異常。護(hù)士應(yīng)當(dāng)熟悉兒童的心理及認(rèn)知發(fā)育規(guī)律，根據(jù)患兒所處的年齡階段，制定完善的心理護(hù)理計(jì)劃，合理運(yùn)用心理學(xué)量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的心理狀態(tài)，善于利用循證護(hù)理學(xué)的研究成果，對(duì)患兒進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，采用恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行術(shù)前教育，讓患兒及家長(zhǎng)參與到診療過(guò)程中來(lái)，在診療過(guò)程中，注重患兒的隱私和自尊保護(hù)，術(shù)后注重觀察患兒的疼痛狀態(tài)，采取有效措施減輕患兒的疼痛。

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沈特佳(1987-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-23

R471

：B

：1671-9875(2017)09-0979-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.022