低齡低體質量心臟手術患兒在麻醉準備間的護理干預

林淑霞

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫院手術室,湖北 武漢 430022)

低齡低體質量心臟手術患兒在麻醉準備間的護理干預

林淑霞

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫院手術室,湖北 武漢 430022)

目的探討低齡低體重心臟手術患兒在麻醉準備間的護理干預措施，保障患兒在麻醉準備間的安全。方法對我院2016年1-10月收治的51例體質量小于5 kg、年齡小于4個月的先天性心臟病手術患兒在麻醉準備間的各項護理干預措施的具體實施方法和臨床效果進行回顧性分析和評估。結果全組患兒在麻醉準備間呼吸和血流動力學平穩，內環境穩定，皮膚完整無壓紅，液體管理準確，無拔管墜床液體外滲等不良事件發生。結論麻醉準備間是一個手術患者集中流動性大的工作場所，低齡低體重心臟手術患兒的機體發育不成熟、各器官功能不全，護理工作中要求給予多方面的護理干預措施，根據其特點進行呼吸系統、循環系統、泌尿系統、內環境、皮膚、溫度等全方位的管理，對提高圍手術期的麻醉質量，減少并發癥，保障患兒安全具有重要意義。

低齡低體重； 麻醉準備間； 護理干預

Low age low body weight; Anesthesia preparation room; Nursing intervention

醫院設立麻醉準備間，各項術前準備、麻醉誘導等，包括建立外周靜脈通道、在監護下予以氣管插管、動脈穿刺、深靜脈穿刺、胃管留置、放置導尿管等操作，都可以在麻醉準備間進行，對于接臺手術而言比在手術室進行同樣的手術準備所花費的時間更短[1]，國外的手術室設計都是患者先入麻醉輔助間進行準備工作，進入手術室后可以立即開展手術，節約了大量等待時間和充分利用了手術室的寶貴資源，并應將相關的工作流程和方法形成標準化以保證患者的安全。目的是提高手術間的利用率，優化手術程序，提高工作效率。麻醉準備間的接臺患者多，病情和需求不一，護士必須具備豐富的專業知識和專業技能，有豐富的臨床工作經驗和急救能力，尤其是低齡低體重心臟手術患兒，各種組織器官功能尚不成熟，對周圍環境及創傷的耐受力差，必須實施一系列有針對性的護理干預措施，保障患兒在麻醉準備間的安全度過。鑒于此，我院對2016年1-10月收治的51例體質量小于5 kg、年齡小于4個月的先天性心臟病手術患兒在麻醉準備間的各項護理干預措施的具體實施方法和臨床效果進行回顧性分析和評估，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患兒共51例。年齡1～4月，體質量3.7～5.0 kg。室間隔缺損或/和房間隔缺損36例，法洛氏四聯癥8例，右室雙出口5例，肺動脈狹窄17例。麻醉準備間停留時間0.5～1.5 h。在心電監護下，患兒均行麻醉誘導氣管插管和胃管置入、建立靜脈通道、予以動脈及深靜脈穿刺。23例患兒等待時間大于1 h，給予留置導尿。

1.2結果 全組患兒在麻醉準備間呼吸和血流動力學平穩，內環境穩定，皮膚完整無壓紅，液體管理準確，無拔管墜床液體外滲等不良事件發生。

2 護理

2.1呼吸道的護理

2.1.1氣管導管的護理 低齡低體重患兒在麻醉準備間常規經鼻氣管插管，依年齡、體質量、病情等選擇合適的氣管導管，設定好麻醉機呼吸參數，配合麻醉醫生氣管插管，檢查和記錄氣管導管固定的深度，嚴禁導管壓迫鼻翼而造成缺血性壞死。

2.1.2按需吸痰 聽診肺部有無痰鳴音為指征，吸痰時嚴格無菌，操作輕柔。

2.1.3關注麻醉機的報警聲 報警聲異常警醒，立即查看氣管導管是否脫開、有無氧氣吸入，關注呼末CO2壓力，關注氣道壓的變化等。

2.1.4維持麻醉深度 患兒插管后記錄肌松藥給藥時間并定期追加，必要時給予鎮痛藥和鎮靜藥，也可用微量泵持續泵入肌松藥，防止藥物半衰期后作用減弱，出現患兒拔管墜床的不良事件。

2.2循環系統的護理

2.2.1使用微量泵補液 低齡低體重患兒的心肌發育尚不成熟，心肌的收縮力較弱，心室壁張力高，順應性較差，功能儲備較少。當心室容量增多或排出阻力增高時，心室不能相應提高其功能儲備，易導致心衰[2]。常規使用微量泵進行補液，精確計算補液量，嚴禁未通過微量泵輸注而直接短時間內輸入過多液體的不安全事件的發生。

2.2.2嚴密監護 觀察血壓、脈氧、心率、心律的變化，根據患兒的病情特點設置最佳的報警上下限，備好急救藥品和物品。

2.3泌尿系統的護理 出生時腎小球濾過率為正常成人的15%～30%，1歲時達成人水平[3]。嬰幼兒的膀胱小，腎臟功能尚不成熟，腎臟的稀釋功能在生后不久與成人相仿，但濃縮功能較差，排尿次數多。全麻誘導插管后，患兒不能自主排尿，尿液儲存于膀胱，時間偏長時，在恥骨聯合上可見腹部突起的膀胱，對腎臟和膀胱的功能都會造成傷害。評估等待時間，及時行導尿術。因為腎臟排泄機體代謝終末產物，除維持血流動力學穩定外，應維持至少0.5～1.0 mL/(kg·h)的排尿量[4]。根據尿量來調整輸液量，保證患兒的生理需要。

2.4溫度的護理

2.4.1低溫的危害 體溫是衡量人體內環境穩定與否的重要指標。低齡低體重患兒體溫中樞發育不成熟，體表面積相對較大易于散熱，皮膚薄，對冷刺激的調節能力有限，容易出現體溫過低。小兒對寒冷應激的反映是增加去甲腎上腺素的生成，從而增加棕色脂肪的代謝。去甲腎上腺素同時是你肺血管和外周血管收縮，如收縮作用顯著可產生右向左分流、低氧血癥和代謝性酸中毒[3]。而且低溫可以導致機體的氧利用率下降，代謝緩慢，肝腎功能下降，血液濃縮以及麻醉后蘇醒延遲等,造成心臟應激而加重其負擔并影響手術的安全性甚至影響預后。

2.4.2保溫措施 患兒入麻醉準備間前，室溫保持在26～28 ℃，使用暖風機加熱床單位和小棉被。各種穿刺操作完成后，蓋好小棉被，暖風機設定在37 ℃繼續保溫。患兒的體溫調節能力差，若暖風機使用的時間和溫度不合理，容易出現高熱現象。護理中經常觸摸患兒身體，感覺溫度回暖時，暫停加熱，繼續觀察。

2.5皮膚的護理 低齡低體重患兒皮下脂肪缺乏，皮膚異常嬌嫩，護理操作不當時容易導致損傷。

2.5.1床單位的要求 床單位平整，無潮濕。各操作完成后，理順各種監護纜線和管道，患兒身下置海綿墊，定期改變頭部位置，防止皮膚壓紅。

2.5.2定期更換脈氧探頭固定的位置 患兒誘導時尚有活動力，為獲得準確的脈搏氧飽和度，探頭固定得較牢固。護理期間，每30 min更換監測部位，減少因某一部位的長期受壓而致皮膚損傷。

2.5.3各種置管的固定要求 各種置管(氣管插管、動脈穿刺、靜脈穿刺)固定前，均使用3M無痛保護膠在皮膚表面形成一層保護膜，再行膠布固定。避免膠布對皮膚的刺激，同時防止拔除各種置管撤除膠布時損傷皮膚。

2.6穩定內環境 動脈穿刺置管成功后，常規抽取動脈血行血氣分析,識別異常的血氣分析值：(1)關注PH、PO2、PCO2、BE和電解質值：患兒長時間的禁飲禁食，易出現代謝性酸中毒和電解質紊亂，或因呼吸參數設定的不妥而出現暫時性的CO2蓄積等。(2)關注血糖值：低齡低體重患兒的肝糖原儲備不足，長時間的禁飲禁食，易出現低血糖現象。通知麻醉醫生對癥處理后，及時復查動脈血氣，觀察處置效果，評估患兒目前狀態。

2.7穿刺部位的護理 在麻醉準備間，常規穿刺有外周靜脈穿刺、動脈穿刺、頸內靜脈穿刺等。低齡低體重患兒的血管異常細小，穿刺是個嚴峻的考驗，通常是經驗豐富、資深的醫務人員來完成。患兒的血管細小，穿刺針置入的長度有限，移動患兒時關注肢體的活動度，保護穿刺部位的安全。動脈和深靜脈穿刺置管不順利時，要有足夠的壓迫時間，必要時予以彈力繃帶加壓包扎。且患兒的皮下脂肪少，組織疏松，加之全麻后不能表達疼痛，短時間液體不能滴入過多，外周靜脈建立后滴注順暢不能說明一定在血管里。護理中加強巡視，15 min檢查一次穿刺部位有無腫脹、液體外滲、出血等異常情況。

2.8身份識別 患兒無法溝通，標識患兒姓名、住院號、性別、出生年月日、藥物過敏名稱等信息的腕帶是識別患兒身份的唯一依據，尤為重要。腕帶一般固定在患兒的手腕或腳踝。低齡低體重患兒的手腕或腳踝部細小，脫患服時會隨之帶走，要重點關注。橈動脈穿刺時，取下的手腕處腕帶要及時的固定在合適的部位。各種操作完成后整理床單位，蓋好小棉被，需再次檢查腕帶。離開麻醉準備間時，常規核查確認腕帶的完好性。

3 小結

隨著心臟外科手術技術、體外循環及圍手術期監護技術的進步，先天性心臟病的護理向嬰兒、新生兒方向發展，并逐漸向成熟兒、低體重兒甚至極低體重兒方向延伸。低齡低體重先心病患兒無論其治療、護理均存在較高的風險。麻醉準備間的低齡低體重患兒的各器官發育不成熟，護理工作必須根據其特點進行呼吸循環系統，泌尿系統、內環境、皮膚及保溫等全方位的管理，制定規范化的治療、護理策略，形成對圍術期的風險有預見性，并能積極干預的護理模式，才能真正提高患兒的圍術期質量，減少并發癥。

[1] 肖維民，彭偉，胡明，等．手術室效率影響因素調查[J]．解放軍醫院管理雜志，2011，18(11)：1074-1075．

[2] 于欽軍，李立環.臨床心血管麻醉實踐[M].北京:人民衛生出版社，2005:519.

[3] Wilton C L，Levine.麻省總醫院臨床麻醉手冊[M].王俊科，于布為，黃宇光，譯.北京：科學出版社，2015:613-614.

[4] 于欽軍，李立環.臨床心血管麻醉實踐[M].北京:人民衛生出版社,2005:177.

林淑霞(1970-)，女，湖北，大專，副主任護師，從事手術室護理工作

R473.72，R473.54

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.029

2016-12-03)