急性椎基底動脈閉塞血管內介入治療的療效分析

劉克君 景英朝 姚曉騰 鄭定柯 謝乙團 荊國杰

廣東惠州市第一人民醫院(惠州市神經外科研究所) 惠州 516000

·論 著·

急性椎基底動脈閉塞血管內介入治療的療效分析

劉克君 景英朝 姚曉騰 鄭定柯 謝乙團 荊國杰△

廣東惠州市第一人民醫院(惠州市神經外科研究所) 惠州 516000

目的 探討血管內介入治療急性椎基底動脈閉塞的效果及影響因素。方法 惠州市第一人民醫院于2013-01—2016-12間采用血管內介入療法治療急性椎基底動脈閉塞患者共13例，其中尿激酶動脈溶栓+碎栓3例，溶栓+碎栓+Solitaire支架拉栓10例，必要時進行球囊擴張血管狹窄處。回顧性分析患者的臨床資料、即時取栓效果、療效，總結并發癥的預防經驗。結果 術后即刻造影及復查頭顱CT顯示，血管完全再通10例，部分再通2例，未再通1例，再通率為92%。術后復查CT顯示無腦出血病例，較大面積腦干梗死5例。良好功能恢復(MRS評分0～2分)6例，中度殘疾(MRS評分3分)2例，嚴重功能障礙(MRS評分4～5分)3例，死亡1例。結論 血管內介入治療急性椎基底動脈血栓形成，血管再通率高，安全、有效，部分患者預后良好。

椎基底動脈；動脈閉塞性疾病；動脈溶栓；機械開通；支架

急性椎基底動脈閉塞可引起嚴重腦干梗死，致死率和致殘率非常高，血管再通是結局良好最重要的因素。靜脈或動脈內藥物溶栓治療，血管再通率不高，預后較差[1]。雖然國內也有部分研究采用血管內介入治療椎基底動脈急性閉塞的文獻，但療效差距較大[2]，主要與各臨床中心病例特點不同有關，且該疾病的影響因素較多，圍手術期的處理對結局也有影響。2013-01—2016-12間，我們采用血管內介入治療13例急性椎基底動脈閉塞的患者，現對治療效果進行初步評估并分析影響因素及總結經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，男8例、女5例；年齡17～76歲，平均56.63歲。發病至確定介入治療時間4～30 h。腦血管造影顯示基底動脈遠段閉塞5例，近段4例，椎動脈顱內段延伸至基底動脈近段2例，基底動脈全程2例。入院時美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)中位數為20(10～24)分。納入標準：(1)由于缺血性腦卒中造成一定的神經功能障礙。(2)頭顱CT排除大面積腦梗死及腦出血。(3)3個月內無大手術及腦外傷史。(4)無出血傾向。(5)腦血管造影提示椎基底動脈閉塞。

1.2 治療方法

1.2.1 腦血管造影 在急診科完成頭顱CT檢查、抽血化驗及簽署手術知情同意書后，經綠色通道至導管室。先行主動脈弓造影，了解各大血管走向及有無狹窄、血流緩慢情況。再行責任血管造影，觀察其他血管對病變血管的代償情況[3]。

1.2.2 血管內動脈溶栓、機械碎栓及支架拉栓 依據患者配合情況采用全麻或冬眠加局麻。使用6F指引導管放置在椎動脈或基底動脈，X-pedion-10微導絲導引rebar，18微導管到達閉塞的椎基底動脈近端。根據造影圖像，前端塑形后的微導絲緩慢通過閉塞血管遠端，跟進微導管并行微導管造影明確在血管腔內。指引導管造影顯示血管未開通，發病4～6 h患者給予尿激酶(10萬～50萬單位)，1微導管血栓處接觸性溶栓。溶栓效果不佳則進行機械碎栓：結合微導管及頭端塑形的微導絲反復通過血栓部位，將形成不久的“紅血栓”松脫。對于發病超過6 h及造影顯示椎基底動脈閉塞患者，行solitaireAB 4 mm ×20 mm支架在閉塞血管遠端反復釋放后，回拉至體外。結合微導絲通過血栓到達遠端血管后，局部反復通過血栓處，進行碎栓，將血栓分塊取出[3]。

1.2.3 術后處理 (1)抗凝：低分子肝素鈣皮下注射，0.4 mL/d，連用3 d。(2)抗血小板聚集：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。3個月后單用氯吡格雷75 mg/d長期口服，或用欣維寧持續泵入，1～2 d后改阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集。控制收縮壓100～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 療效評估 根據術后即刻造影及復查頭顱CT評估血管再通情況。術后3個月采用改良Rallkin量表評估患者的預后狀況。

2 結果

本組血管完全再通10例，部分再通2例，未再通1例，再通率92%。術后復查CT顯示無腦出血病例，較大面積腦干梗死5例。術后3個月評估療效，良好功能恢復(MRS評分0～2分)6例，中度殘疾(MRS評分3分)2例，嚴重功能障礙(MRS評分4～5分)3例，死亡1例。在術后血管完全再通的10例患者中，6例術后功能恢復良好，2例中度殘疾，2例有嚴重功能障礙者術后CT或MR均發現有腦干較大面積梗死，并且有反復肺部感染等并發癥。術后死亡l例(7.69%)，為69歲椎基底動脈閉塞患者，術前GCS評分4分，介入治療后椎基底動脈部分開通， CT顯示腦干、小腦及大腦枕葉大面積腦梗死，2 d后搶救無效死亡。介入治療未開通血管1例，其閉塞的部位在基底動脈中上段，術后復查CT顯示中腦及枕葉腦梗死，長期處于昏迷狀態。

典型病例1：男，17歲，因“突發頭痛伴嘔吐1天，神志昏迷5小時”入院。患者于發病前1天上午11時突發頭痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為非咖啡樣胃內容物，非噴射性，無昏迷。當時患者未在意，當天中午被同學發現其神志不清，由同學聯系家屬，后被家人送至我院急診就診。行頭顱CT檢查提示“基底動脈局限性密度明顯增高”。 既往身體健康。神志昏迷狀，GCS值7分，刺痛睜眼，刺痛定位動作，無言語。NIHSS評分19分，雙瞳左∶右=2.5 mm∶2.5 mm，對光反射存在。粗測右側肢體肌力IV級，左側肢體肌力Ⅱ級，肌張力稍偏高，雙側巴氏征陽性。急診術前CT提示：未見顯著梗死灶。隨后急診行腦血管造影術示：基底動脈未見顯影，左側頸內動脈通過后交通動脈向基底動脈頂端供血。隨后導入solitaire(4×15)支架，行基底動脈急性血栓拉栓術，一次拉栓拉出紅色血栓。再次造影見基底動脈顯影，恢復血流，基底動脈下段殘留重度狹窄，遂導入2.5×15小球囊至基底動脈下段重度狹窄處進行球囊擴張，造影可見基底動脈血運可。術后10天康復出院，基本正常。

典型病例2：女，53歲，因“頭暈1天，意識不清4小時”于2016年6月2日5時58分入院。患者于發病前1天上午開始無明顯誘因下覺頭暈，次日凌晨2時許患者起床小便后突發意識不清，急診送至我院。查體：神志不清，痛刺激睜眼，氣管插管，無發音，痛刺激雙下肢屈曲，雙上肢過伸，GCS評6分，NIHSS評分26分。雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.0 mm，對光反射靈敏。雙側病理反射陽性。2016-06-02我院頭CT示：雙側大腦半球、腦干、小腦半球腦實質內未見明確異常密度影。腦室系統擴大，腦溝、腦裂及腦池增寬，中線結構居中。急診腦血管造影示：基底動脈急性閉塞，雙側后交通未見代償，右側椎動脈細小，顱內段未見顯影。 換用6F指引導管，遂導入solitaire(4×20)支架，行基底動脈急性閉塞支架開通術。第一次支架打開時可見血運開通，拉栓拉出部分紅色血栓，再次造影見閉塞動脈無明顯顯影。遂再次導入支架，并同法操作，再次拉出血栓條，恢復血流。術后瞳孔同術前：左側2 mm，右側2 mm，復查CT后返回重病房，給予對癥支持治療。經過治療，意識反應未恢復，長期持續昏迷。

3 討論

椎基底動脈急性閉塞，多發生在基底動脈中上部，起病急促，多數患者快速進入昏迷狀態，如未及時處理，有較高的致殘率及致死率[1]。目前較常用的靜脈r-tPA溶栓因要求的時間窗較短，患者未在發病后短時間內來到合適的醫院就診，因而無法快速給予靜脈r-tPA溶栓。結合國內外學者類似研究，我院對符合標準的患者實施動脈接觸性溶栓、機械碎栓及支架拉栓血管內多種介入治療方法。

3.1 盡早有效開通閉塞動脈血管 對于超過治療時間窗的患者，有條件的醫院可對患者行CT或MR灌注檢查，判斷是否需要支架拉栓。但也有文獻報道[4]，勿因追求相關檢查，而影響治療時間。每個醫院的放射科、介入導管室的水平發展不一，不可能快速行CT、MR灌注檢查或CTA檢查。所以需根據醫院自身條件，制定合適的卒中處理流程[3]。我院從急診內科接診急性缺血性腦卒中患者起就通知卒中中心值班人員，走綠色通道完成患者查體及CT平掃后，直接入導管室。與家屬先簽署造影知情書，完成腦血管造影，適合血管內介入治療的再簽署介入再通手術知情書，實施介入手術。在整個流程中，主要針對以下標準執行：(1)急診內科醫師規定：一接診疑是急性缺血性腦卒中患者，就打卒中中心值班電話。(2)卒中中心醫師規定：掌握適應證及排除標準，跟隨患者通過綠色通道完成抽血化驗、CT檢查、術前談話。(3)介入醫師規定：熟練完成血管造影檢查及掌握微導管、微導絲、支架操作技巧。按以上流程實施，所有患者均在來院1 h內完成腦血管造影，從而為再通血管提供有效時間基礎，減少無效再通。(4)對于造影后發現椎基底動脈閉塞的患者，考慮可能預后較差，再次和家屬溝通，確定是否繼續手術，減少醫療糾紛。(5)參照2013年美國發表的“急性缺血性卒中早期診療指南”中血管內治療部分，結合國內外尿激酶動脈溶栓經驗及r-tPA說明書，我們設計3個時間段為：4 h行r-tPA動脈溶栓，4～6 h行尿激酶動脈溶栓，6～9 h行支架拉栓。

3.2 聯合多種介入方法 提高再通率對于不同部位、不同原因造成的腦血管急性閉塞，備好不同型號的微導管、微導絲、小球囊、支架等介入用品[3]。對于發病4 h內患者，給予小劑量r-tPA，發病在4～6 h的患者給予尿激酶溶栓，如果血管能夠順利再通，預后好轉的概率較大。關鍵是爭分奪秒完成術前準備，盡快轉運至導管室，縮短中間時間。根據患者血管情況，選用不同型號的solitaireAB支架，通過血栓部位后拉栓。支架通過血栓位置后釋放，保持1～2 min，先短暫恢復血流，可將血栓貼伏在支架上，減少回撤支架時血栓脫落機會，緩緩回撤支架，減少對血管內皮騷擾及加重腦血管痙攣。solitaireAB有多種型號，對椎基底動脈血栓拉栓使用solitaireAB 4 mm×20 mm支架。術中需要拉栓的次數越少，患者預后越好[3]。如術中發現拉栓后雖然血流能通過，但有狹窄，血流較為緩慢，我們用球囊在狹窄處擴張，經擴張后血流速度會加快，如未能緩解，就考慮置入支架，部分可以改善血管狹窄情況。但也有1例置入支架后血流反而更加緩慢，甚至即將再閉塞，遂撤出支架，通過藥物處理。本組患者血管再通率為92%，預后良好率為46.15%。對比國內相關報告的病例預后較好[5-6]。

3.3 個體化的血壓調控，規范抗凝抗血小板聚集及維持體液能量平衡，減少術后并發癥 對于急性缺血性腦卒中患者的圍手術期血壓管理采取個體化調控方案，主要根據患者發病后時間，顱內外血管有無中重度狹窄，側支循環代償，開通情況及術后CT有無造影劑外滲等。(1)患者從發病至完成造影，保持相對高血壓水平，術后適當控制血壓。(2)介入術后即刻行頭顱CT檢查，如發現造影劑外滲或出血征象，則將收縮壓控制在100 mm Hg左右[7]。(3)保留氣管插管、呼吸機輔助呼吸、鎮痛+輕微鎮靜、嚴密監測意識反應等綜合手段減少并發癥。(4)術后低分子肝素抗凝，1次/d，皮下注射。在第2天留置胃管后鼻飼或口服阿司匹林及氯吡格雷，第3天開始停用肝素。或術后用欣維寧持續泵入1～2 d后改阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集。后持續使用“雙抗”3個月(不出血情況下)。本組患者未見出血情況，有1例患者椎基底動脈血管部分開通后恢復尚可，于術后10 d出現腹脹腹痛，胃液隱血陽性，為防止消化道大出血，臨時停用抗血小板藥物2 d后出現昏迷，再次造影提示椎基底動脈的同樣位置再次閉塞，經過治療后未見好轉，仍持續昏迷，考慮與停用抗血小板藥物有關。因此術后控制抗凝及抗血小板極為重要。本組患者雖血管開通率高，但是仍有部分患者出現較大面積腦干梗死，考慮與血管閉塞時間長、側枝循環代償供血不足有關[8]，是否能完全排除與抗凝及抗血小板聚集不足有關，尚需進一步研究證實。

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(收稿 2017-05-12)

The curative effect analysis of endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions

LiuKejun,JingYingchao,YaoXiaoteng,ZhengDingke,XieYituan,JingGuojie.

DepartmentofNeurosurgery,HuizhouNeurosurgicalInstitute，HuizhouFirstPeople’sHospital,Huizhou,Guangdong516000,China

Objective To discuss the effect and influence factors of endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions.Methods To conduct a retrospective analysis on the 13 cases of patients with acute vertebrobasilar arterial occlusions who were treated by endovascular interventional therapy in The First People’s Hospital of Huizhou City from January 2013 to December 2016,including 3 cases of urokinase intra-arterial thrombolysis+ fragmentation, 10 cases of thrombolysis+ fragmentation+Solitaire stent placement, and balloon dilatation of vascular stenosis as occasion requires. To analyze the clinical data, the effects of instant thrombus extraction curative effects of patients, curative effects and to summarize experiences in the prevention of complications.Results Immediate postoperative angiography and skulls CT reviewing showed that there were 10 cases of full revascularization, 2 cases of partial revascularization and only 1 case of non-recanalization. The rate of revascularization is 92%. Postoperative CT reexamination showed that there were no cerebral hemorrhage cases and 5 cases of large area of brain stem infarction. There were 6 cases with good functional recovery(The MRS evaluation is 0～2 scores), 3 cases of severe disfunction(The MRS evaluation is 3～4 scores) and 1 case of death.Conclusion The rate of revascularization is high for patients treated by endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions. The therapy is relatively safe and effective. Most of patients treated by this therapy have favorable prognosis.

Vertebrobasilar;Arterial occlusive diseases; Intra-arterial thrombolysis;Mechanical recanalization;Stent

廣東惠州市2013年科技計劃項目(20130802)

R743

B

1077-8991(2017)05-0001-03

△通訊作者：荊國杰，Email：m15119040972@163.com