冠狀動脈旁路移植術100例臨床分析

趙俊濤 張偉峰 黃建嶺 劉廣文 張富山 張磊磊

鄭州市第七人民醫院心外科七病區 鄭州 450016

冠狀動脈旁路移植術100例臨床分析

趙俊濤 張偉峰 黃建嶺 劉廣文 張富山 張磊磊

鄭州市第七人民醫院心外科七病區 鄭州 450016

目的 總結100例非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的臨床體會。方法 回顧性分析2015-06—2016-09間收治的100例冠狀動脈旁路移植術患者的臨床資料。結果 本組100例患者均順利完成手術，無院內死亡病例。搭橋(3.0±0.8)支，手術時間(230.0±52.7)min，左乳內動脈使用率為97%。術前預防性使用主動脈內球囊反搏輔助3例。術后呼吸機輔助時間(23.2±24.8)h，住院時間(16.7±12.9)d。術后出現并發癥7例，包括出血再次手術5例，腎功能不全1例，心臟驟停1例。隨訪(9.4±4.1)個月，患者心臟功能均不同程度得到改善，其中98例患者生活質量明顯提高。結論 非體外循環下冠狀動脈旁路移植術是一種較為安全的冠心病治療方法，可取得滿意的近期效果。術前充分準備、術后積極處理是減少并發癥的重要環節。

冠心?。还跔顒用}旁路移植術；非體外循環

隨著冠心病發病率的增加和手術技術的不斷改進，冠脈搭橋手術的安全性和有效性不斷提高，逐漸成為冠心病治療的主要方法[1-2]。本文回顧性分析2015-06—2016-09間我科連續實施100例冠脈搭橋手術圍術期無死亡的病例資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男63例，女37例;年齡(58.7±8.8)歲。心臟彩超檢查左心室射血分數(EF)(0.59±0.07)。心功能分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級29例，Ⅲ級31例，Ⅳ級2例。冠脈造影結果單支病變2例，2支病變4例，3支病變65例，左主干聯合2支病變2例，左主干聯合3支病變27例。經皮冠狀動脈支架置入術后5例，室壁瘤形成5例。合并高血壓病59例，糖尿病30例，陳舊性心肌梗死23例，急性心肌梗死23例，腔隙性腦梗死19例，心房顫動1例，頸動脈重度狹窄1例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性腎功能不全2例，甲狀腺功能減低3例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前行血尿糞常規、肝腎功電解質、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、心肌酶、心梗定量、凝血指標、血型、傳染病全套、腫瘤標志物、甲狀腺功能三項等生化檢查。行胸片、頭胸部CT、心電圖檢查。行心臟、頸部動脈、下肢深靜脈、肝膽脾胰腎、泌尿系統等彩超檢查。行動脈血氣、肺功能檢查。排除手術禁忌證，評估術后可能出現的并發癥。術前吹氣球或者應用呼吸練習器鍛煉肺功能。術前3 d給予布地奈德+特布他林霧化吸入。對陳舊性心梗、心功能差的患者術前2 d內給予一支左西孟旦泵入。擇期手術前停用氯吡格雷5 d、阿司匹林3 d，改為低分子肝素皮下注射。若心絞痛發作頻繁則不停用阿司匹林，必要時持續硝酸酯類或者欣維寧泵入。

1.2.2 手術方法 常溫氣管插管靜吸復合全麻，行頸內靜脈、右鎖骨下靜脈、橈動脈、外周靜脈穿刺插管，放置漂浮導管，術中持續心電、血壓、心排量監測。對于左心室功能不全急性心肌梗死等高?；颊?，麻醉后置入主動脈內球囊反搏(IABP)輔助治療。整個手術期間控制患者心率50～80次/min，血壓80～120/50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )。常規取左側乳內動脈，部分患者取左側橈動脈、右側乳內動脈，取大隱靜脈備用。在斷開乳內動脈前小劑量全身肝素化(1.5 mg/kg)，測定激活凝血酶原時間≥300 s，術中每隔1 h測定一次ACT值，必要時追加適量肝素。開胸后探查升主動脈有無鈣化斑塊，探查冠脈病變以確定靶血管吻合部位。心底部心包縫合牽引線，或者使用心尖牽引，采用心臟組織固定器限制靶血管附近心肌活動，分離靶血管。采用近端阻斷和分流栓相結合的方式保持術野清晰，進行遠端端側吻合。動脈橋用8-0 prolene線，靜脈橋用7-0 prolene線，靶血管較細時應用8-0 prolene線。靜脈多應用序貫吻合。鈍緣支搭橋時，心底部墊2～3塊大紗墊，有利于靶血管暴露。橋血管與升主動脈的吻合，使用近端打孔器，采用“非接觸”技術，用6-0 prolene線吻合。若升主動脈存在斑塊、鈣化，使用Enclose近端吻合器行輔助吻合。危重患者術中需要搬動心臟，經積極補充血容量，使用血管活性藥物，循環仍難以維持時，需要改為體外循環下手術[3]。橋血管吻合完畢，確認無出血后，用魚精蛋白中和肝素。放置2根胸骨后引流管。若左側胸膜打開則放置左側胸腔閉式引流。用8根鋼絲固定胸廓，最上端胸骨柄上2根，最下端肋骨融合處2根，盡量穿在肋軟骨上。

1.2.3 術后處理 術后送往ICU，引流量小于30 mL/h后應用肝素，口服或者經胃管應用阿司匹林。痰較多或者發黃時拔除氣管插管前行痰培養檢查，必要時更換抗菌藥物。循環穩定后2 d拔除漂浮導管，多于第3天轉回普通病房。給予抗菌藥物預防感染，應用多巴胺、硝酸酯類血管活性藥物?；灨文I功能、血糖、血常規、電解質等監測內環境。注意及時治療貧血、低氧血癥、低鈉血癥、胸腔積液、心功能不全。復查心電圖、心臟彩超、胸片或胸部CT，各項指標基本正常后拆線出院。

2 結果

本組100例患者均順利完成手術。IABP使用6例，術前預防性應用3例，術后因心功能不全使用3例。術中無由非體外循環轉為CPB輔助的病例。本組搭橋(3.0±0.8)支，手術時間(230.0±52.7)min。3例未使用左乳內動脈，左乳內動脈使用率為97%。8例患者使用了2根以上動脈橋，其中7例取橈動脈，2例取雙側乳內動脈。胸骨中下段切口3例，左胸切口1例，余均常規開胸手術。同期手術2例，包括室壁瘤切除1例，頸動脈內膜剝脫1例。7例(7.0%)出現并發癥。其中出血再次手術5例，腎功能不全1例，心跳驟停1例。其中1例為術后第5天轉回普通病房后出現心跳驟停，搶救成功后再次入ICU治療，出現腎功能不全，給予對癥治療后患者腎功能未完全恢復出院，隨訪3個月病情平穩。1例為術后循環不穩定，搶救成功后出現肺部感染，腎功能不全，給予IABP和ECMO等對癥治療后患者出院，隨訪3個月病情平穩。術后呼吸機輔助呼吸(23.2±24.8)h。監護室停留(4.0±5.0)d，術后住院時間(16.7±12.9) d。隨訪(9.4±4.1)個月，隨訪期間，患者心臟功能不同程度改善，心絞痛癥狀消失,其中98例患者自訴生活質量得到明顯提高。

3 討論

隨著冠心病患者的增多及合并癥的增加，對心臟外科醫師的手術技術及圍術期管理提出了更高的要求。術前充分檢查并積極治療并發癥，對術后可能出現的并發癥提前給予積極干預措施，對有效減少圍術期風險具有重要作用[4]。對于術前存在高血壓病的患者，術中及術后需要將灌注壓維持在一個較高水平，預防術后急性腎衰竭的發生[5]。對于術前即有腎功能不全的患者，術中及術后更要注意避免長時間低血壓，以免影響腎灌注，加重腎損傷。IABP可降低心肌氧耗，減少心臟做功，增加冠狀動脈血流量。對于左心室功能不全(尤其是左心室射血分數≤0.3)、急性心肌梗死等高?；颊?，術前預防性置入IABP與術中、術后及時應用IABP輔助，能夠縮短住院時間，降低住院病死率和相關并發癥的發生率[6]。

手術醫生術前應熟悉患者冠狀動脈造影結果，并結合術中探查情況設計手術方案[7]。術中準確選擇吻合口位置是前提，而吻合口的通暢是確保手術成功的關鍵。完全再血管化是影響術后遠期效果的關鍵。對于前降支的處理尤為關鍵，因為左乳內動脈的遠期通暢率最高，可以視為患者的“生命之橋”。乳內動脈獲取良好，無夾層及內膜損傷是其關鍵。當前降支多處狹窄時，乳內動脈選擇在室間隔支較多的地方搭橋是明智之舉。精準切開冠脈，放置合適的分流栓，既可以保證視野的清晰，又可以為狹窄遠端持續供應血液。但是放置分流栓時一定要注意避免損傷冠脈內膜。對于心臟大的患者盡量增加橋血管數目。

因術前抗血小板及抗凝藥物的應用，可導致術后引流量較多，易發生出血而導致心包填塞或二次開胸，故術后要適當使用凝血酶原復合物等止血藥，輸入血漿補充凝血因子、懸浮紅細胞糾正貧血。當血小板低于50×109/L時，需要補充血小板。及時處理低氧血癥、高乳酸血癥等，維持內環境穩定，對術后的康復至關重要。

早期關胸時我們采用單純鋼絲固定，后來輔助鈦鎳固定裝置，但發生1例因哮喘出現的鋼絲撕裂胸骨而導致的二次開胸病例。故后期我們采用帶針鋼絲縫合8針，上下兩端均為雙根的方式固定胸骨，同時術后腰圍固定胸廓，及時鎮咳排痰，適當鎮痛，未再出現胸廓固定不良導致的二次手術。

切口愈合不良均為心包積液通過胸骨縫隙潛入皮下所致。為預防和減少切口愈合不良，我們體會：(1)鋼絲固定嚴密，鋼絲擰緊，術后應用腰圍。(2)發現有心包積液后及時處理?；颊呷缧墓δ懿睿蓱枚喟桶贰⒛I上腺素等血管活性藥物輔助心功能。及時糾正低鈉血癥及低蛋白血癥，必要時口服吲哚美辛及潑尼松片。(3)對于女性及滲血較多的患者，術中完全打開左側胸膜，放置胸腔閉式引流，避免術后形成心包積液。

[1] Li Z,Amsterdam EA,Yeo KK,et al. Coronary artery bypass operations for elderly patients in California,2003 to 2008[J]. Ann Thorac Surg,2012,93:1167-1172.

[2] Emmert MY,Salzberg SP,Cetina Biefer HR,et al. Total arterial off-pump surgery provides excellent outcomes and does not compromise complete revascularization[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2012,41:25-31.

[3] Chowdhury R,White D,Puskas JD,et al. Risk factors for conversion to cardiopulmonary bypass during off-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg,2012,in press.

[4] 程智廣,楊傳瑞,李大連,等.冠狀動脈旁路移植術后撤機困難的序貫通氣治療[J].第三軍醫大學學報,2010,32:1357-1359.

[5] Kim MY,Jang HR,Huh W,et al. Incidence,risk factors,and prediction of acute kidney injury after off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Ren Fail,2011,33:316-322.

[6] 孫勇新,丁文軍,夏利民,等.高危冠心病患者體外和非體外循環冠狀動脈旁路移植術近期療效比較[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):352-355.

[7] Baig K,Harling L,Papanikitas J,et al.Dose coronary artery bypass grafting improve quality of life in elderly patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(3):542-553.

(收稿 2017-02-12)

R654.2

B

1077-8991(2017)05-0010-03