膽囊內嵌頓結石應用鈥激光碎石保膽取石35例臨床分析

秦靖宜 何磊 楊文魁 李建軍 張俊杰

鄭州人民醫院普外三科 鄭州 450003

膽囊內嵌頓結石應用鈥激光碎石保膽取石35例臨床分析

秦靖宜 何磊 楊文魁 李建軍 張俊杰

鄭州人民醫院普外三科 鄭州 450003

目的 探討膽囊內嵌頓結石應用硬質膽囊鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石保膽取石的有效性及安全性。方法 選取35例膽囊內嵌頓結石患者，應用鈥激光碎石行保膽取石術。回顧性分析患者的臨床資料。結果 本組35例患者均成功碎石、取石及保膽。手術時間25～110 min。均放置腹腔引流管，其中3例放置膽囊造瘺管。術后未發生膽漏、膽道出血等并發癥。隨訪1～3 a，腹部彩超或CT、MRI檢查，除1例近期有絮狀物沉積，1例遠期出現泥沙樣結石外，其余未見結石殘留或復發。結論 對膽囊內嵌頓結石患者，應用硬質膽囊鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石保膽取石，可提高保膽取石的成功率，手術操作易掌握，而且安全性較高。但必須嚴格掌握手術適應證。

膽囊；結石嵌頓；保膽取石；鈥激光碎石

膽囊內嵌頓結石可引起膽絞痛反復發作，嚴重者可引起膽囊壞疽、穿孔和膽源性胰腺炎而危及患者的生命安全。開腹或腹腔鏡膽囊切除術曾是主要的手術方式。但隨著對膽囊功能的重新認識及手術器械和技術的發展，尤其是鈥激光碎石用于治療膽道結石后[1]，部分膽囊內嵌頓結石也不再是保膽取石的禁區。2014-05—2016-01間，我們選取35例膽囊內嵌頓結石患者，應用硬質膽囊鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石實施保膽取石術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者均經術前彩超及CT檢查和術中探查確診為膽囊內嵌頓結石并符合保膽取石的適應證。男16例，女19例；年齡14～65歲，平均37.52歲。均有不同程度的右上腹痛，22例為首次發作,13例有反復發作的膽絞痛史。32例體溫≤38.5 ℃，3例體溫≤39.0 ℃。Murphy征陽性29例。肝功能均為A級。6例白細胞計數>10×109/L。膽囊壁厚≤0.5 cm。結石嵌頓膽囊頸部26例，膽囊體部6例，葫蘆型膽囊分隔縮窄處3例。膽固醇結石22例，混合性結石13例。合并有肥胖13例，脂肪肝10例，高血壓7例。妊娠期至產后半年內發作者10例，2次妊娠以上者6例。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 瑞柯恩激光公司醫用鈥激光機。日本Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡、橋牌腹腔鏡及硬質膽囊鏡、取石網籃、取石鉗等。

1.2.2 手術方法 術前晚口服磷酸鈉鹽清空腸道。氣管插管全麻，常規消毒、鋪巾。人工氣腹雙孔法進腹后，頭端抬高15 °，身體右側抬高15 °。經臍上緣10 mm Trocar置入腹腔鏡，觀察膽囊大小、形態、質地及與周圍組織的關系。于膽囊底部投影處做1.5～2.5 cm切口，置入Trocar，抓鉗將膽囊底提至腹外，與肝緣平行切開膽囊底1 cm，切口大小可依結石大小調整。切緣止血后置入膽道鏡或膽囊鏡，觀察膽囊內嵌頓結石與膽囊黏膜間是否存在間隙。如存在間隙，則將鈥激光頭放置在靠近腔隙處的結石上；如無間隙，則將鈥激光頭置入結石中心。調整輸出功率10 W，脈沖能量1.5 J/P，脈沖率10 P/s，功率1.0 J/10 Hz。光纖頭超出膽道鏡、膽囊鏡1.5～2 mm。反復脈沖擊碎結石后以取石網籃、取石鉗將碎裂結石逐個取出，注意避免損傷膽囊黏膜。持續沖水、抽吸以保持視野清晰，觀察受嵌壓處膽囊黏膜無缺血壞死，膽囊管開口處有膽汁流出及膽囊腔未見結石殘留后，撤出膽道鏡或膽囊鏡。用4-0可吸收線全層鎖邊縫合膽囊壁切口，將膽囊送還腹腔。切口處放置腹腔引流管，于術后3～5 d拔除。其中3例放置膽囊造瘺管，于術后2～3周拔除。出院后口服熊去氧膽酸膠囊。

2 結果

本組35例患者均成功碎石、取石及保膽。手術時間25～110 min。未發生膽漏、膽道出血等并發癥。隨訪1～3 a，腹部彩超或CT、MRI檢查，1例術后1個月膽囊內出現絮狀物沉積，口服膽石利通及清肝利膽口服液2周后消失。1例2 a后出現泥沙樣結石，給予膽石利通及熊去氧膽酸膠囊，1月后復查結石排空。其余患者未見結石殘留或復發。

3 討論

3.1 硬質膽囊鏡、膽道鏡下鈥激光碎石可行性 膽囊內嵌頓結石強行取石時，極易損傷膽囊黏膜而轉行LC。故在硬質膽囊鏡或膽道鏡下先行鈥激光碎石。然后再以取石籃、取石鉗取石，可最大限度保護膽囊及其功能。由于水對鈥激光呈強吸收，鈥激光波長恰好位于水的最強吸收區域，在與水接近的人體體液中能產生高能量的共振。碎石時首先光纖末端與結石表面接觸，然后發射激光，結石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳至結石，引起結石碎裂[2]。水吸收了大量的能量，從而減少了對周圍組織的損傷，不直接接觸時并不損傷膽囊黏膜。鈥激光穿透度淺，其組織穿透度<0.5 mm，使用安全性高，即使不慎觸及膽囊黏膜，短時間內穿透膽囊肌層可能性小，故是一種有效、安全、理想的碎石工具[3-4]。

3.2 鈥激光保膽取石的優點 單純用網籃取膽囊嵌頓結石時，網籃通過困難，即便網籃能從側方或縫隙通過，但鋼絲聚攏一側，打開困難，或部分鋼絲打開卻無法有效固定、鎖死和取出結石。鈥激光碎石恰好解決了這一難題。我們將光纖通過硬質膽囊鏡或膽道鏡置入膽囊，將光纖頭端抵于結石上，不接觸膽囊黏膜，直視下碎石。結石碎裂后以取石網籃逐一套取。不但碎石、取石成功率高，而且未出現鈥激光損傷膽囊而實施膽囊切除。術后亦未發生膽漏及膽道出血等并發癥。

3.3 鈥激光膽囊結石碎石要點 (1)鈥激光頭端與結石的接觸面可為側面或中心，切勿接觸膽囊黏膜。(2)側面碎石時在邊緣表面產生裂隙，而后移動光纖將裂隙擴大。但該操作方式需要較高的操作精度，且易損傷膽囊黏膜。故一般將光纖頭端置于結石中心，此時注意鈥激光功率應<1.0J/(8～10)Hz。若>1.0J，損傷的可能性增大，且結石會裂解成較大碎塊，需反復操作，不利于結石的粉碎及取出。(3)碎石過程中，應注意觀察結石的性狀、硬度及碎裂程度，根據術中情況對鈥激光的輸出功率進行調整。(4)碎石過程需持續向膽囊內沖水并抽吸，便于能量吸收，避免副損傷。抽吸出碎石屑顆粒，使視野能清晰。當視野模糊時應立即停止操作，防止誤損傷黏膜。(5)為避免對硬質膽囊鏡及膽道鏡的損傷，激光光纖頭端須超出膽道鏡口至少1cm，在直視下看到光纖頭端后方能碎石。

3.3 鈥激光行膽囊結石碎石適應證 膽囊結石嵌頓時碎石、取石時機的選擇很重要。目前我們主要應用于膽囊炎癥急性期、亞急性期，尚未出現膽囊形態、大小、外觀、組織層次及炎癥程度較嚴重的患者。我們掌握的鈥激光碎石適應證為：膽囊及膽囊管內嵌頓結石、鑄型結石，未造成大面積黏膜壞死者；或黏膜出現壞死，但面積較小，并未深達肌層者。或巨大結石，結石直徑> 2cm，網籃套住后不易自膽囊底切口取出者；或用其他方法結石取出困難者。其中對無大面積黏膜壞死或者黏膜出現壞死，但面積較小者行碎石取石后，可給予膽囊造瘺以確保膽囊黏膜的自我修復。下列情況應列為鈥激光碎石禁忌及相對禁忌證：膽囊存在癌變；膽囊萎縮，膽囊腔消失；膽囊壁過厚，組織嚴重水腫或黏膜已壞死；膽囊管嵌頓結石，膽道鏡及膽囊鏡無法看到者；高齡，合并其他嚴重疾病難以耐受手術者，或者需最大程度縮短手術時間者。

[1] 張勇，李促進，譚國鵬，等．鈥激光碎石治療輸尿管結石96例臨床分析[J]．中國微創外科雜志，2010，10(4)：324-325.

[2] Sato C，Nakano T，Nakagawa A，et a1．Experimental application of pulsed laser—induced water jet for endoscopic submucosal dissection：Mechanical investigation and preliminary experiment in swine[J]．Dig Endosc，2013，25(3)：255-263．

[3] Mao Y，Qiu H，Liu Q，et a1．Endoscopic holmium：YAGlaser ablation of early gastrointestinal intramucosal cancer[J]．Lasers Med sci，2013，28(6)：1505-1509．

[4] Razvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium：YAG laser[J].J Urol，1996,156:912-914.

(收稿 2017-01-12)

R657.42

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1077-8991(2017)05-0015-02