微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果

張朝暉

河南周口市中醫院泌尿外科 周口 466000

微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果

張朝暉

河南周口市中醫院泌尿外科 周口 466000

目的 觀察微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法 對80例輸尿管上段結石患者實施微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術，觀察結石清除率及術后并發癥等。結果 本組手術時間67～98 min,術中失血量60～135 mL，術后住院時間7～12 d，Ⅰ期結石清除72例(90.00%)，8例患者1個月后行Ⅱ期手術成功清除結石。術后出現2例體溫升高，未發生輸尿管穿孔、遲發性大出血等嚴重并發癥。術后隨訪6～10個月，未出現復發病例。結論 微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石，創傷小、術中出血量少、Ⅰ期結石清除率高、術后并發癥低。

經皮腎鏡；鈥激光碎石術；輸尿管上段結石

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，其中輸尿管上段結石應用傳統體外沖擊波碎石(ESWL)治療術后并發癥多，結石殘留率高，多需反復治療，患者痛苦大。近年來我科運用微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療80例輸尿管上段結石患者，療效肯定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-12—2016-07間在我院住院治療的80例輸尿管上段結石患者。男50例，女30例；年齡29～64歲，平均43.82歲。病程2個月～4 a，平均11個月。既往行ESWL治療15例?；颊呔邮艹暀z查、腹部立位片(KUB)和靜脈腎盂造影(IVP)檢查，結石數目1～3枚。均位于L4上緣水平以上，直徑1.1～2.0 cm,平均1.3 cm。左側47例,右側33例。69例患者伴有輕至中度腎積水。排除結石合并同側腎腫瘤、全身出血性疾病或其他手術禁忌證患者。

1.2 手術方法 術前行尿常規及尿培養檢查，對合并感染者應用抗生素治療5～7 d。連續硬膜外麻醉，先取截石位，膀胱鏡直視下經尿道行患側輸尿管逆行插管。留置導尿管與輸尿管導管,固定。改健側斜臥位。超聲引導下于腋后線后方第11肋間或第12肋緣下為進針點，18G腎穿刺針穿刺腎中盞或上盞。退出針芯有尿液流出證實穿刺成功后，將斑馬導絲置入腎盞、腎盂。在其引導下逐步擴張皮腎通道至16～18F，置入Peel-away鞘建立操作通道，放入WolfF8.0/9.8硬性輸尿管鏡到腎盂并通過腎盂輸尿管移行部進入輸尿管上段。找到輸尿管結石后,將斑馬導絲和Peel-away鞘置入腎盂輸尿管移行部，插入鈥激光光纖(功率設置為0.8～1.2 J/20～30 Hz)擊碎結石。應用灌注泵水壓沖出碎石，較大結石結合取石鉗取出。術后患側輸尿管置入8F雙J管，并留置F14腎造瘺管。術后5～7 d復查KUB及超聲明確結石殘留情況及雙J管位置。如無結石殘留可拔除腎造瘺管。如結石殘留較多或較大者，可1周后行II期碎石。術后常規留置雙J管1個月，拔除雙J管時行KUB檢查了解結石殘留情況[1-3]。

2 結果

本組手術時間67～98 min,術中失血量60～135 mL，術后住院時間7～12 d。Ⅰ期結石清除72例(90.00%)，8例患者1周后行Ⅱ期手術成功清除結石。術后出現2例體溫升高(>38.5 ℃)，經抗感染治療1周后恢復正常。未發生輸尿管穿孔、遲發性大出血等嚴重并發癥。術后隨訪6～10個月，未出現復發病例。

3 討論

隨著微創器械和水平的不斷進步，微創手術已成為治療輸尿管結石的主要方法之一。其中經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)治療輸尿管結石具有操作簡單、術后恢復快等優點。但由于輸尿管上段結石部位接近腎盂或腎盂輸尿管連接部,結石下方常有炎性息肉,視野受限明顯。而結石上方擴張,進境及碎石過程中沖水壓力稍大,極易使結石或碎石向上漂移返回腎臟,導致手術失敗。而部分嵌頓性結石與輸尿管黏膜接觸緊密，導致腎內殘余結石率高，并增加后續治療難度。腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石，清除率高，但適應性狹窄，且不能同時處理合并腎結石。微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石，其經皮腎鏡途徑是在超聲導引下進行，不僅便于穿刺定位，而且可順行碎石或腎內碎石[3]。鈥激光具有切割、汽化及凝血等功能，對合并肉芽、狹窄息肉等輸尿管上段結石處理效果好。同時組織穿透深度小，可減少空腔臟器穿孔等損傷概率。該術式術中出血量少，手術時間短，操作過程中受輸尿管扭曲或遠端輸尿管狹窄、結石下方息肉或滋生的肉芽組織的包埋等影響小，結石一次性清除率高。我們應用微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療80例輸尿管上段結石，并發癥少，Ⅰ期手術結石清除率高，療效可靠。為提高手術效果，實施中應注意：(1)術前全面、科學評估病情，嚴格掌握手術適應證及禁忌證。對結石位置較低(L4水平以下)的結石、結石過大、局部有炎癥或瘢痕，均不宜應用本術式。(2)術中輸尿管鏡能否順利找到腎盂輸尿管開口并進入輸尿管是手術成功的關鍵[4]。穿刺前通過留置的輸尿管導管注入生理鹽水，根據進入腎臟水流判斷腎盂輸尿管口的位置來選擇恰當目標盞和穿刺路徑。(3)術后應常規留置雙J管，不但有引流和支撐輸尿管的作用,而且小的結石可以順著雙J管下滑,有助于結石排出。(4)注意對手術并發癥的預防和有效干預措施。微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術可出現術中嚴重大出血、術后延遲出血或持續出血、創口延遲愈合、周圍臟器的損傷及體溫升高等并發癥。由于腎臟血供豐富且手術區域臟器相對集中，選擇腎臟后部的“無血管區”作為穿刺點更為合理。穿刺時注意進針的深度、角度。對于術中發生大出血的患者須立即中斷手術，實施止血和輸血等搶救措施。并加強術后病情監測，及時發現術后延遲性出血并有效干預。對出現體溫升高患者及時查明原因并應用廣譜抗生素治療。

[1] 張貴福,王躍強,衛娜,等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石110例報告[J].中國內鏡雜志,2010，16(9):988-989.

[2] 張韜,丁彥才,姜旭,等.微創經皮腎鏡鈥激光聯合氣壓彈道碎石術治療腎、輸尿管上段結石(附1870例報道)[J].中國微創外科雜志,2013,13(6):513-515.

[3] 王國平,王建鋒,沈利紅,等.微創經皮腎鏡取石術與鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床療效對比分析[J].中華全科醫學,2015,13(11):1892-1894.

[4] 韓志剛,陳鑫,劉曉東,等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石68例療效分析[J].微創泌尿外科雜志,2015,4(5):286-288.

(收稿 2017-04-01)

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1077-8991(2017)05-0071-02