癌痛患者阿片類藥源性便秘護理干預進展

姚真 徐曉婉 劉敏 董惠娟

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

·綜 述·

癌痛患者阿片類藥源性便秘護理干預進展

姚真 徐曉婉 劉敏 董惠娟

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

癌痛； 阿片類藥物； 便秘； 護理

Cancer pain; Opioid; Constipation; Nursing

癌痛是惡性腫瘤本身或與腫瘤治療有關的精神、心理和社會等原因所致的疼痛，是惡性腫瘤患者最常見和最難忍受的癥狀之一，嚴重影響了患者的生活質量，在癌瘤發展過程中，約有70%～87%的患者有不同程度的疼痛[1]。據統計，我國每天大約有100萬癌癥患者忍受著癌痛煎熬[2]。

藥物治療是目前控制癌痛的主要方法。由于癌痛對中重度癌痛患者的生活質量影響最大，根據WHO提出的三階梯治療原則，臨床上常首選阿片類藥物對該類患者進行鎮痛。阿片類藥物較之非甾體類藥物有肝腎功能損傷小，止痛效果好，沒有天花板效應等優點，然而因為不少患者對阿片類藥物存在認識的偏見，以及藥物本身存在的便秘、惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、過度鎮靜及呼吸抑制等不良反應，使得阿片類藥物在癌痛患者身上的應用未充分體現其價值。尤其是便秘，不像其它大部分不良反應那樣僅存在于用藥初期，而是貫穿于阿片類藥物鎮痛的始終，增加了癌癥患者額外的痛苦，也因此成為阿片類藥物使用的瓶頸[3]。隨著整體護理的逐步完善和實施，護士作為一個專業的照顧者在癌痛控制中起著越來越重要的作用，其中針對藥源性便秘的護理就是癌痛控制中的重要組成部分。現就近幾年來阿片類藥物所致便秘的發病機制和護理干預綜述如下，以期為臨床工作者提供借鑒。

1 阿片類藥源性便秘發病機制

阿片類藥物通過模擬內源性阿片肽類作用于阿片受體，與其結合，從而產生鎮痛、鎮靜、欣快等作用。阿片受體由細胞表面受體及內源性阿片肽組成，主要有κ、μ、δ三種亞型，外源性阿片(如嗎啡)主要作用于μ受體[4]。阿片受體在全身都有分布，包括中樞神經系統、外周神經系統以及非神經組織[5]。

胃腸道消化系統受到中樞神經系統和外周腸神經系統的雙重支配，所以阿片類藥物通過激活中樞及外周腸神經系統內的阿片受體影響便秘的形成[6]。首先，阿片類藥物激活胃腸道內阿片受體時，能使整個胃腸道的平滑肌痙攣[7]，導致胃腸排空延遲，排便時間延長；同時，阿片類藥物作用于胃腸道，可使胃腸道腺體分泌減少，腸道內的糞便易變干燥硬結。此外，阿片類藥物還可以通過中樞抑制作用，使得排便反射不敏感，從而導致便秘[8]。

2 護理干預

2.1 心理疏導 阿片類藥源性便秘患者由于排便困難，多有焦慮、抑郁等心理障礙，而不良情緒又可加重便秘[9]，從而形成惡性循環。所以心理疏導是便秘護理的重要環節。可以在患者用藥前向其講解阿片類藥物鎮痛的機制和用藥途中可能出現的不良反應以及相應的處理措施，幫助患者建立戰勝癌痛的信心，提高用藥依從性。在日常護理中，亦要運用心理溝通技巧，體貼、關心患者，了解其病情及心理變化，采取有效措施，消除患者思想顧慮[10]。

2.2 飲食指導 鼓勵患者多攝入富含維生素和膳食纖維的食物，如韭菜、芹菜、紅薯等，并且多飲水[11]，每日飲水量可約為2 000～3 000 mL(限水攝入者除外)。因為膳食纖維可以吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，有助于排便。而飲用較多的水，可以起到潤滑腸道的作用，也有利于糞便的排出[12]。

2.3 生活起居護理 為患者提供安全私密的排便空間，以緩解患者排便時的緊張情緒[13]。囑患者自行建立良好的排便習慣，每天定時排便，通過利用生理規律建立排便條件反射，有助于預防或緩解便秘[14]。同時有學者[15]認為患者平時多做提肛運動，不僅能鍛煉盆底肌的肌肉組織，還能讓骨盆的穴位得到按摩，促進局部血液循環，對阿片類藥源性便秘有較好的效果。亦有學者[16]認為晚間臨睡前用40 ℃左右的溫水泡腳15～20 min，能刺激足底小腸、結腸、肛門等反射區的血液循環，從而促進腸道蠕動，以利排便。

2.4 口服通便藥物 常用的口服通便藥物分為瀉劑、促動力藥、微生態制劑、中成藥等幾類，包括番瀉葉、乳果糖、液體石蠟、中成藥麻仁潤腸丸等。另外，還有中藥湯劑治療阿片類藥源性便秘的研究見報道，如張艷玲等[17]用增液承氣湯加減予患者口服治療便秘，效果優于肥皂水灌腸組。但每種瀉藥都并非適用所有人群及長期使用，如滲透性瀉劑硫酸鎂過量使用可能導致電解質紊亂，對老年人和腎功能不全者應慎用。又如潤滑性瀉藥禁用于妊娠期及月經期患者。而刺激性瀉劑大黃、番瀉葉和蘆薈，長期應用可能導致不可逆的腸神經損害，引起大腸肌無力，導致大便失禁和藥物依賴。所以歐洲姑息治療組織發布的癌痛治療指南建議，應不只使用一種軟化大便藥物治療阿片類藥源性便秘[18]，要多種藥物同時及交替使用。這樣既能增加通便效果，又能減少單種藥物的用藥劑量，同時避免一種通便藥使用過長，進而減少相應的藥物副作用。

2.5 灌腸 有研究[10，19]報道，使用開塞露這一甘油制劑深部灌腸對頑固性阿片類藥源性便秘效果顯著。具體方法是用一次性導尿管經肛門插入10～15 cm，用注射器注入20 mL開塞露，再用0.9%的氯化鈉注射液沖洗，保留約10 min后排便。其機理是潤滑腸道，軟化糞便，并通過機械性刺激腸壁促進排便。此外，亦有學者使用結腸水療治療便秘[20-21]，方法是將過濾消毒的溫水經肛門逆向注入腸道，并利用儀器控制水溫和壓力，同時配合腹部按摩，其總有效率達73.1%～93.3%。趙錦艷等[22]則用中藥湯劑改良增液湯加減進行灌腸，臨床療效要優于對照的傳統大量不保留灌腸法。

2.6 中醫治療

2.6.1 穴位敷貼 王紅彩[23]使用生大黃膏貼敷于患者神厥穴，每天2次，每次4 h，觀察14 d后，發現能有效改善便秘癥狀，且總有效率要優于口服酚酞片組。李正艷等[24]則使用蘿卜汁聯合大黃臍部貼敷治療阿片性便秘，取得較好療效。史瑞君等[25]用大黃、枳實、薄荷醇研成粉，混以甘油調成糊，外敷于患者神厥、雙涌泉穴上6 h，每日1次，能有效預防奧施康定所致的便秘。

2.6.2 耳穴埋豆 國內通過耳穴埋豆干預便秘的臨床研究較多，近幾年如蔣思思等[26-28]的試驗，均顯示耳穴埋豆治療阿片類藥源性便秘安全有效。但楊麗華等[29]指出目前耳穴療法干預便秘的臨床研究雖然大部分提示有效，但治愈率差異較大，認為其原因與耳穴敏感點的檢測及選穴準確與否密切相關。因此，楊氏采用耳穴探測儀，通過對37個與消化道功能密切相關或治療便秘常用穴位的探測，最終確定皮質下、腦干、腹、大腸等4個與阿片類藥源性便秘高度相關的耳穴，提示耳穴干預便秘時可選用這4個穴位。

2.6.3 針灸 徐海燕[30]研究認為針灸治療阿片類藥物引起的便秘操作簡單，方便安全，無不良反應。她將72例使用阿片類藥物引起便秘的患者按照住院時間隨機分為觀察組36例及對照組36例。對照組予口服麻人丸6 g，早晚各1次，連服10 d；觀察組選用上巨虛，大腸俞，照海，天樞，支溝5穴針灸，每日1次，10次為1療程。臨床總療效比較，觀察組總有效率94.4%，對照組總有效率72.2%。周鈺[31]研究針灸和乳果糖對比治療阿片類鎮痛藥引起的便秘得出結論，針灸治療組顯著有效率64%，高于乳果糖組的4%。

2.6.4 穴位按摩 徐惠萍[32]將88例口服嗎啡緩釋片控制疼痛的患者隨機分為對照組及治療組各44例。對照組給予常規的護理及便秘知識健康教育，治療組在此基礎上實施穴位按摩，結果顯示治療組便秘發生率(63.64%)低于對照組(88.64%)。還有學者[33]認為足浴聯合足部按摩可促進胃腸蠕動，減少便秘的發生。對照組單純使用通便靈，治療組用足浴聯合足部按摩，按摩時取足部胃、小腸、大腸、結腸、腹腔、神經叢、十二指腸、肛門反射區為主反射區，腎、輸尿管、膀胱反應區為輔反射區。兩組有效率分別為62.7%和89.2%。

2.6.5 艾灸 趙海燕等[34]選用30例使用芬太尼透皮貼劑導致便秘的患者采用針灸治療，兩組在觀察期間均給予預防便秘的飲食和運動指導，讓患者養成規律排便的習慣。如第3天出現便秘，均給以高滲性或潤滑性瀉藥，干預組加用艾灸治療。具體方法：點燃一端艾條，對準選好的穴位(雙側關元、天樞)距皮膚1.5～3cm回旋施灸，以局部有溫熱感且無灼痛為宜。結果顯示2組便秘同期(第7、20天)發生率差異有統計學意義，干預組低于對照組。

3 小結

綜上所述，便秘是癌痛患者應用阿片類藥物鎮痛不可逆的副作用，中西醫都在致力解決該副作用，但目前西醫護理都為泛泛而談，中醫在治療和預防便秘療效方面是肯定的，但在病因機制方面臨床缺乏更加深入廣泛的研究，嚴重影響了患者的生活質量，降低了用藥依從性。因此，采用科學有效的護理措施對其進行干預是十分必要的。筆者縱覽了近幾年的相關文獻，發現目前主要通過心理疏導、飲食指導、生活起居護理、藥物護理、中醫治療等幾個方面進行護理干預；因此，多種干預措施聯合運用，中西合璧，護理質量將更理想。

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姚真(1988-)，女，安徽，本科，護師，從事臨床護理工作

徐曉婉，E-mail：15026578846@139.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.008

2016-10-26)