Ilizarov技術治療斷肢再植后肢體短縮患者的護理體會

鐘莎

(浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012)

Ilizarov技術治療斷肢再植后肢體短縮患者的護理體會

鐘莎

(浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012)

目的 探討Ilizarov技術治療斷肢再植后肢體短縮患者的護理方法。方法 回顧性分析 2012年3月—2014年12月我院收治的肢體離斷傷行斷肢再植術的9例患者的疾病資料，總結護理經驗。結果 9例患者在住院期間均存在不同程度的疼痛，均未發生深部組織感染，但其中2例出現釘道感染，加強換藥后感染控制；所有患者均未發生嚴重并發癥，骨性愈合及功能恢復良好。 結論 Ilizarov技術治療斷肢再植后肢體短縮患者，有效的護理是患者順利康復的重要保證。

Ilizarov技術； 斷肢再植； 肢體短縮； 護理

Ilizarov technique; Replantation of severed limb; Shortened limb deformity; Nursing

高能量損傷造成小腿下段離斷往往伴隨骨與軟組織缺損，雖然斷肢再植的成功率較高，但再植術后常殘留不同程度的肢體短縮畸形，傳統方法往往束手無策。采用Ilizarov[1]所倡導的“張力-應力法則”牽張成骨，同時進行軟組織延長以有效糾正肢體短縮畸形的方法雖有個別報道[2-3]，但對治療過程中的護理工作鮮有提及。此類患者肢體外觀改變，治療周期長，功能恢復慢，對其心理及日常生活造成極大影響，而治療的最終成敗又需要患者具備極高的依從性，因此凸顯護理工作的重要性。我院自2012年3月-2014年12月收治肢體離斷傷行斷肢再植術患者9例，術后均存在不同程度肢體短縮，應用Ilizarov技術行肢體延長，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共9例，均為機動車交通事故傷導致小腿下段離斷。其中男4例，女5例。年齡24～41歲，平均32.4歲；左側5例，右側4例。斷肢再植通血時間為受傷后2.5～9 h，平均5.1 h，均予單臂外固定架固定。斷肢再植后肢體短縮5 cm～12 cm，平均8.17 cm；再植后9～19周，平均12.8周改環形外固定架固定。

1.2 方法 全麻下組裝并安裝外固定架，設計脛骨遠近端各安裝兩個環，脛骨中段及足部均安裝一個環，分別以交叉克氏針固定，在小腿中段全環處再安裝一枚單釘雙皮質固定。術中確認脛骨骨折對位對線關系；確認外固定架軸線與脛骨軸線共線；確認萬向活動軸于踝關節屈伸活動軸共線。在足部U型環遠端安裝連接桿，以預防并糾正垂足畸形。通常在脛骨結節上極以遠4～5 cm處截骨。術后靜脈使用廣譜抗生素2 d預防感染，常規脛腓骨X線片。術后一周以1 mm/4～6次/d的速率開始肢體延長。一周后拍攝X線，之后每月定時攝片，觀察骨延長及新生骨礦化情況，并及時調整牽張成骨速度，必要時可“手風琴技術”(交替牽拉、壓縮的方法)促進局部礦化。

1.3 結果 本組患者在治療過程中，無血管及神經損傷發生，住院時間16～27 d，平均19.1 d。術后外固定架帶架時間9～26個月，平均15.6個月。所有病例延長段及對合端均獲得骨性愈合，愈合時間9～23月，平均13.7個月。9例患者在肢體延長過程中均出現不同程度的疼痛，減慢骨搬運速度并口服NSAIDs藥物后2～4 d，平均2.67 d，疼痛明顯緩解。兩例出現釘道感染，加強換藥(其中1例使用抗生素)后感染控制；所有患者均未發生嚴重并發癥。拆除外固定架后3個月，均可恢復正常行走功能。最終9例患者均獲得滿意的肢體外觀及功能。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 護理人員在術前予以更多的關心，在向患方做好基礎宣教的同時，需要做好耐心的解釋，配合醫生詳細介紹手術方式、術后的治療方案、可能發生的并發癥及相應的處理方法，并且邀請手術成功患者介紹相關的經驗體會，以使患方對手術有充分的認識，消除患者顧慮，積極調整心態，以最佳的身心狀態接受手術治療。

2.1.2 一般護理與術前準備 術前常規各項相關檢查，排除手術禁忌，術前1 d備皮。教會患者及家屬觀察患肢遠端血運、皮膚顏色、毛細血管反應、皮溫，并做好記錄，以便術后觀察對比。術前夜口服NSAIDs類藥物超前鎮痛。

2.2 術后護理

2.2.1 患肢護理 患肢均以環形外固定架固定，外觀笨重，術后應將患肢保持中立位，并置于抬腿墊上，使患肢略高于心臟平面，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。由于在肢體延長過程中，在骨延長及骨搬運的同時，尚伴隨皮膚軟組織及重新吻接后的神經、血管及肌肉(腱)的自身修復及延長，延長速度過快將導致神經、血管的損傷，因此需要密切觀察肢端血運、皮膚顏色、毛細血管反應、皮溫，與術前對比，評估有無神經血管損傷，并將觀察結果及時匯報醫生。本組患者均未發生神經、血管損傷。

2.2.2 外固定架釘道護理 外固定架帶架時間長，極易出現釘道感染[4]，本組患者術后次日起，每日常規3次75%酒精棉簽擦拭釘道，清除滲血滲液及血痂，保持局部清潔干燥；每日觀察固定針是否松動并將情況及時告知醫生，以便及時調整，保持外固定架穩定。注意觀察釘道周圍是否有紅腫、滲出等情況，當出現釘道感染跡象時，加強換藥，必要時靜脈應用抗生素控制感染。

2.2.3 肢體延長護理 肢體延長時機和速度的選擇是本組患者治療成敗的關鍵，因此肢體延長的護理在整個治療過程中顯得尤為重要。通常認為，截骨后尚需等待一周的“待機期”[5]方可行肢體延長，而延長速度是肢體延長的最基本問題，也是影響延長段骨演化的關鍵因素之一[6-7]。本組患者均在術后第7天開始行肢體延長，每日調節外固定架螺絲，均以1 mm/4～6次/d進行肢體延長，延長一周后攝X線了解截骨端牽拉情況，之后每月定期拍片，了解骨延長及礦化情況，并根據患者整體情況調整延長速度。后期隨著肢體的逐漸延長，組織張力高，兩例患者延長速度調整為0.5 mm/d，6次/mm；1例患者因礦化不滿意，行“手風琴技術”(反向調節1 mm/4～6次/d，5 d后再繼續肢體延長)促進局部礦化。

2.2.4 疼痛護理 術后早期因手術切口、經皮穿針固定以及脛骨近端截骨等多方面因素造成的組織損傷，導致患者存在不同程度的疼痛，以術后24 h內疼痛明顯，約72 h后逐漸緩解。之后在肢體延長過程中，因骨膜牽張以及組織張力逐漸增大，常伴隨慢性疼痛，甚至疼痛顯著。疼痛護理措施包括：(1)宣教：向患者進行骨科圍手術期疼痛管理的宣教，強調疼痛的危害，糾正諸如“手術肯定會痛”“止痛藥吃了會上癮”等錯誤的傳統觀念。同時每天對患者的疼痛進行評分，教會患者正確使用VAS評分系統，將患者的情況及時向醫生反饋，并遵醫囑處理。(2)藥物應用：術前常規予以NSAIDs類藥物口服，超前鎮痛；術后3 d內常規使用鎮痛泵，以及帕瑞昔布鈉聯合鎮痛；72 h后改予口服NSAIDs類藥物(依托考昔、塞來昔布等)，必要時口服曲馬多緩釋片聯合鎮痛。(3)在肢體延長過程中出現疼痛時，在排除感染等因素后，減緩肢體延長速度至每天5 mm，必要時可以暫時停止延長甚至反向回縮，2 d后再行肢體延長；同時予以NSAIDs類藥物聯合弱阿片類藥物鎮痛。疼痛癥狀通常會得到明顯改善。該組患者均采用多模式鎮痛，嚴格遵照醫囑，按時按需給藥，疼痛控制滿意。

2.2.5 功能鍛煉 長期帶架肢體延長過程引起鄰近關節并發癥[8]。由于術中均安裝足部U型環以預防并糾正垂足畸形，故術后膝關節規律的功能鍛煉尤為重要，而積極主動的功能鍛煉和保護下負重有利于延長段的骨愈合[9]。術后次日即指導患者在床上進行股四頭肌等長收縮練習，術后72 h鼓勵患者主動抬腿訓練，并開始進行膝關節的被動結合主動訓練，鼓勵患者足跟部墊高并架空腘窩將術肢自然伸直，以及坐在床沿將術肢自然下垂，使膝關節活動度至少維持在0～90°；術后一周開始鼓勵患者膝關節主動訓練，并逐漸加大膝關節主動屈曲范圍，同時開始術肢的蹬踏訓練。當術肢充分延長后，此時術肢膝關節活動度通常達到0～110°，股四頭肌肌力在4級以上，鼓勵患者拄拐負重行走，行走時間及每日下地行走次數循序漸進，從5～10 min/次，2～3次/d逐漸增加至45～60 min/次,4～6次/d。本組患者最終膝關節活動度良好，平均活動度0～115.6°。

2.3 出院指導與院外護理 本組患者住院時間16～27 d，平均19.1 d，從開始肢體延長至患者出院，每日指導并且教會患者進行外固定架釘道清潔、肢體延長方法以及膝關節功能鍛煉方法，教會患者判斷肢體末端血運的方法，出院時發放肢體延長相關的宣教資料，定期電話隨訪，監督并鼓勵患者遵醫囑正規治療，每月患者復查時協助醫生檢查外固定架釘道情況以及肢體關節功能康復情況，叮囑患者出現病情變化時務必及時就診。

3 小結

采用Ilizarov技術進行肢體延長，可以有效解決高能量損傷導致的肢體離斷再植術后殘留短縮畸形的問題。因本組病例數較少，尚缺乏對該方法的遠期療效評價和分析。使用該治療方法，治療周期長，對患者依從性要求高，治療的關鍵在于肢體延長時機和速度的選擇，應嚴格執行醫囑，“寧慢勿快”[10]；其次，釘道感染是外固定治療所不可回避的問題，因此長期嚴格的釘道護理相當重要；再次，在整個治療過程中，科學合理、循序漸進的功能鍛煉對于肢體延長的骨性愈合以及關節功能的康復將產生重要影響。

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鐘莎(1989-)，女，浙江杭州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6，R683.42

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.014

2016-12-22)