Ilizarov技術(shù)治療斷肢再植后肢體短縮患者的護(hù)理體會(huì)

鐘莎

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

Ilizarov技術(shù)治療斷肢再植后肢體短縮患者的護(hù)理體會(huì)

鐘莎

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

目的 探討Ilizarov技術(shù)治療斷肢再植后肢體短縮患者的護(hù)理方法。方法 回顧性分析 2012年3月—2014年12月我院收治的肢體離斷傷行斷肢再植術(shù)的9例患者的疾病資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 9例患者在住院期間均存在不同程度的疼痛，均未發(fā)生深部組織感染，但其中2例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆訌?qiáng)換藥后感染控制；所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，骨性愈合及功能恢復(fù)良好。 結(jié)論 Ilizarov技術(shù)治療斷肢再植后肢體短縮患者，有效的護(hù)理是患者順利康復(fù)的重要保證。

Ilizarov技術(shù)； 斷肢再植； 肢體短縮； 護(hù)理

Ilizarov technique; Replantation of severed limb; Shortened limb deformity; Nursing

高能量損傷造成小腿下段離斷往往伴隨骨與軟組織缺損，雖然斷肢再植的成功率較高，但再植術(shù)后常殘留不同程度的肢體短縮畸形，傳統(tǒng)方法往往束手無策。采用Ilizarov[1]所倡導(dǎo)的“張力-應(yīng)力法則”牽張成骨，同時(shí)進(jìn)行軟組織延長以有效糾正肢體短縮畸形的方法雖有個(gè)別報(bào)道[2-3]，但對治療過程中的護(hù)理工作鮮有提及。此類患者肢體外觀改變，治療周期長，功能恢復(fù)慢，對其心理及日常生活造成極大影響，而治療的最終成敗又需要患者具備極高的依從性，因此凸顯護(hù)理工作的重要性。我院自2012年3月-2014年12月收治肢體離斷傷行斷肢再植術(shù)患者9例，術(shù)后均存在不同程度肢體短縮，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)行肢體延長，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共9例，均為機(jī)動(dòng)車交通事故傷導(dǎo)致小腿下段離斷。其中男4例，女5例。年齡24～41歲，平均32.4歲；左側(cè)5例，右側(cè)4例。斷肢再植通血時(shí)間為受傷后2.5～9 h，平均5.1 h，均予單臂外固定架固定。斷肢再植后肢體短縮5 cm～12 cm，平均8.17 cm；再植后9～19周，平均12.8周改環(huán)形外固定架固定。

1.2 方法 全麻下組裝并安裝外固定架，設(shè)計(jì)脛骨遠(yuǎn)近端各安裝兩個(gè)環(huán)，脛骨中段及足部均安裝一個(gè)環(huán)，分別以交叉克氏針固定，在小腿中段全環(huán)處再安裝一枚單釘雙皮質(zhì)固定。術(shù)中確認(rèn)脛骨骨折對位對線關(guān)系；確認(rèn)外固定架軸線與脛骨軸線共線；確認(rèn)萬向活動(dòng)軸于踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)軸共線。在足部U型環(huán)遠(yuǎn)端安裝連接桿，以預(yù)防并糾正垂足畸形。通常在脛骨結(jié)節(jié)上極以遠(yuǎn)4～5 cm處截骨。術(shù)后靜脈使用廣譜抗生素2 d預(yù)防感染，常規(guī)脛腓骨X線片。術(shù)后一周以1 mm/4～6次/d的速率開始肢體延長。一周后拍攝X線，之后每月定時(shí)攝片，觀察骨延長及新生骨礦化情況，并及時(shí)調(diào)整牽張成骨速度，必要時(shí)可“手風(fēng)琴技術(shù)”(交替牽拉、壓縮的方法)促進(jìn)局部礦化。

1.3 結(jié)果 本組患者在治療過程中，無血管及神經(jīng)損傷發(fā)生，住院時(shí)間16～27 d，平均19.1 d。術(shù)后外固定架帶架時(shí)間9～26個(gè)月，平均15.6個(gè)月。所有病例延長段及對合端均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間9～23月，平均13.7個(gè)月。9例患者在肢體延長過程中均出現(xiàn)不同程度的疼痛，減慢骨搬運(yùn)速度并口服NSAIDs藥物后2～4 d，平均2.67 d，疼痛明顯緩解。兩例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，加?qiáng)換藥(其中1例使用抗生素)后感染控制；所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。拆除外固定架后3個(gè)月，均可恢復(fù)正常行走功能。最終9例患者均獲得滿意的肢體外觀及功能。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員在術(shù)前予以更多的關(guān)心，在向患方做好基礎(chǔ)宣教的同時(shí)，需要做好耐心的解釋，配合醫(yī)生詳細(xì)介紹手術(shù)方式、術(shù)后的治療方案、可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方法，并且邀請手術(shù)成功患者介紹相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，以使患方對手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，消除患者顧慮，積極調(diào)整心態(tài)，以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 一般護(hù)理與術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)各項(xiàng)相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前1 d備皮。教會(huì)患者及家屬觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫，并做好記錄，以便術(shù)后觀察對比。術(shù)前夜口服NSAIDs類藥物超前鎮(zhèn)痛。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患肢護(hù)理 患肢均以環(huán)形外固定架固定，外觀笨重，術(shù)后應(yīng)將患肢保持中立位，并置于抬腿墊上，使患肢略高于心臟平面，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。由于在肢體延長過程中，在骨延長及骨搬運(yùn)的同時(shí)，尚伴隨皮膚軟組織及重新吻接后的神經(jīng)、血管及肌肉(腱)的自身修復(fù)及延長，延長速度過快將導(dǎo)致神經(jīng)、血管的損傷，因此需要密切觀察肢端血運(yùn)、皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫，與術(shù)前對比，評(píng)估有無神經(jīng)血管損傷，并將觀察結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組患者均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。

2.2.2 外固定架釘?shù)雷o(hù)理 外固定架帶架時(shí)間長，極易出現(xiàn)釘?shù)栏腥綶4]，本組患者術(shù)后次日起，每日常規(guī)3次75%酒精棉簽擦拭釘?shù)溃宄凉B血滲液及血痂，保持局部清潔干燥；每日觀察固定針是否松動(dòng)并將情況及時(shí)告知醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整，保持外固定架穩(wěn)定。注意觀察釘?shù)乐車欠裼屑t腫、滲出等情況，當(dāng)出現(xiàn)釘?shù)栏腥聚E象時(shí)，加強(qiáng)換藥，必要時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素控制感染。

2.2.3 肢體延長護(hù)理 肢體延長時(shí)機(jī)和速度的選擇是本組患者治療成敗的關(guān)鍵，因此肢體延長的護(hù)理在整個(gè)治療過程中顯得尤為重要。通常認(rèn)為，截骨后尚需等待一周的“待機(jī)期”[5]方可行肢體延長，而延長速度是肢體延長的最基本問題，也是影響延長段骨演化的關(guān)鍵因素之一[6-7]。本組患者均在術(shù)后第7天開始行肢體延長，每日調(diào)節(jié)外固定架螺絲，均以1 mm/4～6次/d進(jìn)行肢體延長，延長一周后攝X線了解截骨端牽拉情況，之后每月定期拍片，了解骨延長及礦化情況，并根據(jù)患者整體情況調(diào)整延長速度。后期隨著肢體的逐漸延長，組織張力高，兩例患者延長速度調(diào)整為0.5 mm/d，6次/mm；1例患者因礦化不滿意，行“手風(fēng)琴技術(shù)”(反向調(diào)節(jié)1 mm/4～6次/d，5 d后再繼續(xù)肢體延長)促進(jìn)局部礦化。

2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后早期因手術(shù)切口、經(jīng)皮穿針固定以及脛骨近端截骨等多方面因素造成的組織損傷，導(dǎo)致患者存在不同程度的疼痛，以術(shù)后24 h內(nèi)疼痛明顯，約72 h后逐漸緩解。之后在肢體延長過程中，因骨膜牽張以及組織張力逐漸增大，常伴隨慢性疼痛，甚至疼痛顯著。疼痛護(hù)理措施包括：(1)宣教：向患者進(jìn)行骨科圍手術(shù)期疼痛管理的宣教，強(qiáng)調(diào)疼痛的危害，糾正諸如“手術(shù)肯定會(huì)痛”“止痛藥吃了會(huì)上癮”等錯(cuò)誤的傳統(tǒng)觀念。同時(shí)每天對患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，教會(huì)患者正確使用VAS評(píng)分系統(tǒng)，將患者的情況及時(shí)向醫(yī)生反饋，并遵醫(yī)囑處理。(2)藥物應(yīng)用：術(shù)前常規(guī)予以NSAIDs類藥物口服，超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，以及帕瑞昔布鈉聯(lián)合鎮(zhèn)痛；72 h后改予口服NSAIDs類藥物(依托考昔、塞來昔布等)，必要時(shí)口服曲馬多緩釋片聯(lián)合鎮(zhèn)痛。(3)在肢體延長過程中出現(xiàn)疼痛時(shí)，在排除感染等因素后，減緩肢體延長速度至每天5 mm，必要時(shí)可以暫時(shí)停止延長甚至反向回縮，2 d后再行肢體延長；同時(shí)予以NSAIDs類藥物聯(lián)合弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛。疼痛癥狀通常會(huì)得到明顯改善。該組患者均采用多模式鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，按時(shí)按需給藥，疼痛控制滿意。

2.2.5 功能鍛煉 長期帶架肢體延長過程引起鄰近關(guān)節(jié)并發(fā)癥[8]。由于術(shù)中均安裝足部U型環(huán)以預(yù)防并糾正垂足畸形，故術(shù)后膝關(guān)節(jié)規(guī)律的功能鍛煉尤為重要，而積極主動(dòng)的功能鍛煉和保護(hù)下負(fù)重有利于延長段的骨愈合[9]。術(shù)后次日即指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后72 h鼓勵(lì)患者主動(dòng)抬腿訓(xùn)練，并開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)結(jié)合主動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者足跟部墊高并架空腘窩將術(shù)肢自然伸直，以及坐在床沿將術(shù)肢自然下垂，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度至少維持在0～90°；術(shù)后一周開始鼓勵(lì)患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，并逐漸加大膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍，同時(shí)開始術(shù)肢的蹬踏訓(xùn)練。當(dāng)術(shù)肢充分延長后，此時(shí)術(shù)肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度通常達(dá)到0～110°，股四頭肌肌力在4級(jí)以上，鼓勵(lì)患者拄拐負(fù)重行走，行走時(shí)間及每日下地行走次數(shù)循序漸進(jìn)，從5～10 min/次，2～3次/d逐漸增加至45～60 min/次,4～6次/d。本組患者最終膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，平均活動(dòng)度0～115.6°。

2.3 出院指導(dǎo)與院外護(hù)理 本組患者住院時(shí)間16～27 d，平均19.1 d，從開始肢體延長至患者出院，每日指導(dǎo)并且教會(huì)患者進(jìn)行外固定架釘?shù)狼鍧崱⒅w延長方法以及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，教會(huì)患者判斷肢體末端血運(yùn)的方法，出院時(shí)發(fā)放肢體延長相關(guān)的宣教資料，定期電話隨訪，監(jiān)督并鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑正規(guī)治療，每月患者復(fù)查時(shí)協(xié)助醫(yī)生檢查外固定架釘?shù)狼闆r以及肢體關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，叮囑患者出現(xiàn)病情變化時(shí)務(wù)必及時(shí)就診。

3 小結(jié)

采用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行肢體延長，可以有效解決高能量損傷導(dǎo)致的肢體離斷再植術(shù)后殘留短縮畸形的問題。因本組病例數(shù)較少，尚缺乏對該方法的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)和分析。使用該治療方法，治療周期長，對患者依從性要求高，治療的關(guān)鍵在于肢體延長時(shí)機(jī)和速度的選擇，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，“寧慢勿快”[10]；其次，釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖ委熕豢苫乇艿膯栴}，因此長期嚴(yán)格的釘?shù)雷o(hù)理相當(dāng)重要；再次，在整個(gè)治療過程中，科學(xué)合理、循序漸進(jìn)的功能鍛煉對于肢體延長的骨性愈合以及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)將產(chǎn)生重要影響。

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鐘莎(1989-)，女，浙江杭州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6，R683.42

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.014

2016-12-22)