腹腔鏡肛門成形術同期結腸造瘺還納術的護理體會

夏俏 劉麗 張芬 席延榮 殷秀 王蕊 張麗娟 黃柳明 劉鋼

(解放軍陸軍總醫院附屬八一兒童醫院基礎外科,北京 100700)

腹腔鏡肛門成形術同期結腸造瘺還納術的護理體會

夏俏 劉麗 張芬 席延榮 殷秀 王蕊 張麗娟 黃柳明 劉鋼

(解放軍陸軍總醫院附屬八一兒童醫院基礎外科,北京 100700)

目的 探討25例中高位肛門閉鎖患兒腹腔鏡下行肛門成形術同期結腸造瘺還納術的護理要點。方法 回顧性分析2014年3月-2015年11月我科收治的25例腹腔鏡肛門成形術同期結腸造瘺還納患兒的資料，總結護理體會。結果 本組患兒經積極治療和良好的護理，住院16～24 d，術后順利出院,術后隨訪時間11個月～4年4個月,肛門自主排便者占88%。結論 科學合理有效的護理對肛門成形同期結腸還納的中高位肛門閉鎖患兒治療起到了重要作用。

患兒； 肛門閉鎖； 腹腔鏡檢查； 護理

Child patients; Anal atresia； Laparoscopy； Nursing

肛門直腸畸形(Anorectal malformations，ARM)是一種較常見的先天性疾病，其中肛門閉鎖的發病率約為1/5 000，臨床上既往常分為低位、中位及高位肛門閉鎖[1]。近來臨床多按照瘺管情況分類，高位肛門閉鎖對應膀胱頸部瘺、直腸尿道瘺(前列腺部)；中位肛門閉鎖對應直腸尿道瘺(球部)、無瘺者[2]。中高位肛門閉鎖需在新生兒期暫行一期結腸造瘺術，3～6個月后再行二期肛門成形術及三期關瘺術。其中，二期肛門成形術需采用后矢狀路肛門成形術(Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)、腹會陰或腹骶會陰肛門成形術。自2000年Georgeson等[3]報道經腹腔鏡肛門成形術(Laparo-scopically assisted anorectoplasty，LAARP)治療中高位肛門閉鎖以后，多數報道證實了腹腔鏡肛門成形術的療效不亞于PSARP且具有微創性，但大多仍分三期治療[4-8]。鑒于LAARP手術較PSARP等手術無骶會陰切口感染的顧慮，有研究[9]表示分二期手術治療中高位肛門閉鎖的可行性強，即二期同時行LAARP及結腸關瘺術。我科自2014年3月-2015年11月收治先天性中高位肛門閉鎖結腸造瘺術后患兒共33例，其中25例均采用腹腔鏡肛門成形術的同時行結腸造瘺還納術，由于LAARP與傳統PSARP手術相比會陰切口及創面小，切口感染概率小，且治療效果顯著，可避免再次手術的打擊、縮短造瘺口護理時間及減少總治療費用，患者積極治療和合理有效的護理，術后順利出院，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2014年3月-2015年11月期間收治先天性中高位肛門閉鎖結腸造瘺術后患兒共33例，其中25例采用腹腔鏡肛門成形術的同時行結腸造瘺還納術。患者男24例，女1例；年齡4～24個月，中位年齡6個月；體質量4～12.5 kg，中位體質量7.5 kg。24例男患兒中合并直腸膀胱頸部瘺4例，合并直腸尿道瘺15例；其他合并疾病包括：美克爾憩室2例，左腎發育不良1例，慢性闌尾炎1例，雙側腹股溝斜疝4例，尿道下裂1例，左側隱睪并尿道狹窄、十二指腸吻合術后1例。1例女患兒無瘺管，為21三體合并完全性心內膜墊缺損術后。按造瘺口位置分為橫結腸造瘺術后22例，乙狀結腸造瘺術后3例。

1.2 手術方法 患兒取頭低平臥位，消毒腹部、會陰，雙下肢無菌巾包扎，留置導尿。Trocar位置：臍部、兩側腹各1個，均為5 mm。游離直腸末端及瘺管、游離乙狀結腸。在電刺激儀指示下做肛門切口及盆底隧道。結扎瘺管：直腸膀胱頸部瘺及前列腺部尿道瘺采用腹腔內結扎。前列腺以下的直腸尿道瘺采用經會陰結扎法以節省時間及避免憩室形成[10]。即鏡視下以直鉗帶線自會陰隧道插人盆底瘺管一側，自瘺管前方繞至另一側后自會陰牽出，于會陰外打結，注意打緊時食指將結推至瘺管位置。肛門成形：切斷瘺管，將直腸末端自盆底隧道拖出，縫合直腸末端與肛門切口。最后還納結腸造瘺口，關腹。

1.3 結果 術后隨訪時間11個月～4年4個月，除1例死亡(合并食管閉鎖并氣管食管瘺，死于嗆咳后窒息)外，剩余24例患兒按Krichenberg分類方式[16]統計如下：(1)自主排便情況：25例患兒中22例患兒均有自主排便意識，另3例患兒由于合并智力發發育異常無法判斷是否為自主排便。(2)6例患兒發生污糞，占24%。其中1例患兒偶有污糞，無社會影響；3例患兒雖每日有污糞情況，但尚無明顯社會影響，可正常就學；2例患兒污糞較頻繁，對日常生活有一定影響。(3)4例患兒出現便秘，其中2例注意飲食調節后可緩解，2例患兒需每日使用開塞露促進排便。所有患兒均無需灌腸處理。

2 護理

2.1 腸造口的規范管理 (1)清潔腸造口周圍皮膚，用無菌棉球蘸0.9%生理鹽水清洗腸造瘺口周圍的大便，待干。(2)涂上造口保護粉、3M無痛保護膜，范圍大于腸造口袋底盤。(3)如有傷口覆蓋敷料后使用3M透明敷貼將傷口完全覆蓋。(4)腸造口周圍涂防漏膏，防止或減少糞便滲漏。(5)修剪底盤，使底盤孔徑大于腸造瘺口0.1 cm左右粘貼前給底盤適當捂熱，使其粘貼性更好。(6)腸造口袋封口處用專用夾子將腸造口袋關閉。(7)糞便超過1/3滿時，及時傾倒、清洗，造口袋1～2天更換，如有滲漏隨時更換。針對嬰幼兒的特點，對患兒家屬進行發放造口手冊和運用多媒體APP視頻進行宣教。

2.2 經腸造瘺口清潔洗腸 術前腸道準備是避免術后腹腔感染的關鍵。清潔灌腸使用溫生理鹽水，液體量根據患兒年齡、體質量而定，50～100 mL/(kg·次)，液體溫度37～41 ℃，選用合適的肛管插入腸管，深度約8～10 cm，動作宜輕緩，避免損傷腸壁。其中3例患兒清潔灌腸時排出量少，與進食量不相符，疑為糞石梗阻，遵醫囑采用液狀石蠟與生理鹽水等量稀釋20 mL保留灌腸，保留30 min后再行清潔灌腸，使糞石軟化。

2.3 并發癥護理 生命體征監護全麻下行腹腔鏡輔助手術患兒需建立氣腹，而氣腹可能造成碳酸血癥，影響呼吸和循環功能等，并發肺炎、肺不張。必要時電動吸痰，麻醉清醒后可改為側臥位或俯臥位，充分暴露肛門和會陰部。

2.4 營養支持 術前的禁食、術中液體的丟失，低蛋白血癥、部分患兒腹腔感染嚴重等原因，患兒術后尿量<0.5 mL/kg·h-1。術后根據患兒尿量，予NS 10～20 mL/kg·h-1靜脈輸入，待患兒尿量達1～3 mL·kg漸減慢輸液速度。根據少量多次輸注白蛋白、血漿、靜脈營養液，以改善機體的營養狀況。嬰幼兒體內能量儲備少，加上患兒術前禁食，手術打擊，體內呈負氮平衡，能量攝入不能滿足機體需要時，對于傷口的愈合等情況都十分不利。因此，術后營養支持十分重要，營養支持從早期完全腸外營養逐步過度至腸內營養。

2.5 管路護理 本組患兒胃腸減壓持續5 d，注意患兒有無腹脹、腹痛、嘔吐等，及時排出胃內的積氣和積液，減輕腹脹。觀察引流液的量、顏色，做好記錄，作為補液的參考依據。術中留置尿管非常重要，是手術時尿道和膀胱的標志，應避免誤傷。如尿管插入不順利，提示存在尿道畸形，需進行膀胱造瘺引流尿液。同時在尿管離尿道口1 cm處作一標記，以便識別尿管有無脫出；并觀察尿色變化，有無出血等情況。3例患兒術后第1天出現血尿，遵醫囑予酚磺乙胺注射液20 mg/kg·d-1及對氨甲基苯甲酸注射液0.19 g/次，靜脈輸注止血。治療3 d后患兒尿色轉清，尿常規正常。本組導尿管維持7～10 d后拔除，膀胱造瘺管予10～14 d后拔除。其間無意外拔管發生。

2.6 人造肛門傷口愈合的特殊護理 本組患兒暴露人造肛門術區，留置肛管7 d，認真做好肛門傷口皮膚消毒，不定時使用生理鹽水和聚維酮碘稀釋液擦拭。本組3例患兒在術后第5天出現肛門回縮現象，表現為直腸盲端與肛門周圍皮膚縫線松脫，直腸盲端回縮，局部皮膚紅腫、潮濕，考慮局部感染所致，醫囑再次行肛門固定術。術后加強肛門傷口皮膚清潔消毒，紅外線燈照射20 min，3次/d，照射時距離皮膚50 cm，避免燙傷，處理5 d后肛門周圍皮膚發紅不明顯，再造肛門外形良好。

2.7 擴肛指導及提肛鍛煉 由于小兒術前沒有正常排便經驗,排便控制能力差,排便次數多,所以及早進行肛門功能鍛煉,對減少術后并發癥非常重要采用手指捏肛法,即用大拇指和食指同時有節律地捏擠肛周,刺激肛門周圍皮膚,使其引起縮肛,每天3次,每次10～20個動作，做每天定時排便,避免腹內壓增高,避免載膜脫垂。指導家長定期以擴肛器插入患兒肛門擴肛。擴肛器直徑選擇由小到大。外涂石蠟油，操作時動作要輕，防止用力過猛引起出血；插入深度約10～15 cm，以超過腸道手術切口處為宜：每次10～15 min；術后10～12 d開始擴肛，術后1～2個月每天擴肛1次，3～4個月內每2日1次，5個月之后每周擴肛l～2次，堅持1年左右。同時交代家長定期帶患兒到門診隨訪，以了解術后有無肛門狹窄并發癥。

3 小結

先天性肛門直腸畸形是一種較常見的先天性疾病，分型復雜、種類繁多，伴發畸形多，目前臨床上采用腹腔鏡微創外科手術進行治療，該手術是目前國內領先技術。探討分析先天性肛門閉鎖的護理措施，總結護理工作中的難點及對策，旨在提高此病患兒的臨床治效，通過對25例腹腔鏡肛門成形術同期行結腸造瘺還納術治療中高位肛門閉鎖的護理經驗。筆者認為，術前認真腸道造瘺口洗腸、造口護理是術前準備的關鍵；術后預防肛門感染，加強肛門護理是重點；同時做好生命體征的監測、營養支持、管道護理、人造肛門皮膚護理、出院擴肛及提肛訓練指導，防止肛門狹窄發生是手術成功的保障。

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夏俏(1990-)，女，北京，本科，護師，從事小兒外科臨床護理工作

劉麗，E-mail：youyou3360@163.com

R473.57,R574.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.015

2016-10-28)