重癥水痘并發(fā)爆發(fā)性紫癜護(hù)理體會(huì)

彭莉 周蓓 鄧秀琴 田紅 杜娟

(貴州省婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科 ，貴州 貴陽(yáng) 550003)

重癥水痘并發(fā)爆發(fā)性紫癜護(hù)理體會(huì)

彭莉 周蓓 鄧秀琴 田紅 杜娟

(貴州省婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科 ，貴州 貴陽(yáng) 550003)

水痘； 爆發(fā)性紫癜； 患兒； 護(hù)理

Purpura; The outbreak of varicella; Child patient; Nursing

爆發(fā)性紫癜又名壞疽性紫癜、壞死性紫癜、出血性紫癜，是臨床上一種極少見但病情兇險(xiǎn)的血栓性出血性疾病，主要為血管內(nèi)血栓形成[1]。以突然迅速進(jìn)展的對(duì)稱性大面積觸痛性瘀斑為特征，皮膚顏色由鮮紅漸變?yōu)榘底仙瑝乃篮蟪蔀楹谏桂瑁∷缆瘦^高。本科于2015年9月2日收治的1例重癥水痘并發(fā)爆發(fā)性紫癜患兒經(jīng)積極治療及精心護(hù)理后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)貴州醫(yī)科大學(xué)燒傷科繼續(xù)治療。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，3歲10月，因“皮疹5 d，發(fā)熱3 d”于2015年9月2日10時(shí)17分入院。5 d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙手皮疹，呈水泡樣，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、氣促及呼吸困難；3 d皮疹逐漸增多至全身，且出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及嘔吐，最高體溫38.5 ℃，伴寒戰(zhàn)，無抽搐，腹部疼痛，以臍下為主，嘔吐為進(jìn)食后吐，非噴射性，未見咖啡樣及膽汁樣物，于外院住院治療1 d(阿昔洛韋、頭孢美唑等藥物治療)，考慮“水痘并皮膚感染”，患兒入院后小便未解，精神差、煩躁、呼吸急促等表現(xiàn)，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后建議轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，故以“重癥水痘”收入我院。體溫：38.2 ℃； 脈搏:190次/min； 呼吸：60次/min； 體質(zhì)量：16 Kg； 血壓：43/34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；SPO2：82%。急性病容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志不清，精神反應(yīng)差，煩躁、面色微紅，全身皮膚可見散在水皰疹，大部分已結(jié)痂，背部及前胸?cái)?shù)枚水皰疹周圍皮膚發(fā)紅、腫脹，壓痛明顯，皮下見青紫瘀斑，無皮下液波感，未見膿液分泌物溢出，無黃疸，未見花紋，皮下脂肪1.0 cm，皮膚彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，d=2 mm，未見鼻扇，口腔黏膜光滑，無口吹冷氣，口周發(fā)紺，咽紅，未見皰疹及膿性分泌物，呼吸急促，吸氣性三凹征(-)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腸鳴音存3次/min。末梢血糖：6.0 mmol/L；PCT：28.7 ng/ml；血?dú)夥治觯簆H7.39、PCO2<5 mmHg、PO289 mmHg、HCO3測(cè)不出、BE測(cè)不出、SPO2測(cè)不出、Lac 1.5 mmol/L。半月前有“水痘”接觸史。診斷：(1)重癥水痘。(2)多器官功能障礙綜合征。(3)膿毒性。(4)爆發(fā)性紫癜。

2 治療與預(yù)后

入院后立即予氯化鈉液及右旋糖酐擴(kuò)容，呼吸機(jī)輔助通氣治療；亞胺培南抗感染，阿昔洛韋抗病毒治療，奧美拉唑抑酸，烏司它丁抑制炎癥因子，甲強(qiáng)龍減輕炎癥反應(yīng)，多巴胺、多巴酚丁胺改善微循環(huán)，三聯(lián)止血對(duì)癥。積極深靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血漿置換，連續(xù)血液凈化治療5次濾過炎癥因子，并予甘露醇及甘油果糖脫水降顱壓，亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，丙種球蛋白1 g/kg.日沖擊治療。還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合保肝治療，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌治療。皮膚科會(huì)診，給予干擾素凝膠涂患處。患兒呼吸機(jī)治療7 d，順利撤機(jī)，病程25 d停用頭孢曲松鈉，余治療不變。皮膚爆發(fā)性紫癜面積較前稍縮小，予維生素E、芝麻油、紫丙冬青油膏涂抹皮膚促進(jìn)皮膚恢復(fù)，仍有皮膚紫癜，請(qǐng)外科會(huì)診，皮膚結(jié)痂旁破潰處考慮皮膚感染，予碘伏、雙氧水、康復(fù)新液外用皮膚破潰處。背部及前胸瘀斑紫癜結(jié)痂，上背部12 cm×10 cm×3 cm，左肩部結(jié)痂4 cm×3 cm，左腋下10 cm×9 cm，右乳頭附近4 cm×4 cm。結(jié)痂處邊緣部分有黃色液體，伴少許透明液體，紫癜結(jié)痂皮膚受損至真皮層，予祛除壞死痂皮，創(chuàng)面清創(chuàng)至新鮮肉芽組織，予銀離子藻酸鹽抗菌敷料覆蓋創(chuàng)面、包扎。請(qǐng)貴州醫(yī)科大學(xué)皮膚科醫(yī)師會(huì)診，避免手術(shù)清創(chuàng)，予清創(chuàng)膠加康惠爾滲液吸收貼結(jié)合使用，行自溶清創(chuàng)，并予創(chuàng)口取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長(zhǎng)。請(qǐng)貴州醫(yī)科大燒傷科會(huì)診，進(jìn)一步清除壞死組織，同時(shí)考慮VSD負(fù)壓吸引以促進(jìn)壞死組織盡快脫落及促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，待后期肉芽組織生長(zhǎng)良好，皮膚紫癜恢復(fù)較慢，可考慮行植皮處理盡快修復(fù)創(chuàng)面。于10月9日出院，患兒全身情況良好，病情穩(wěn)定，水痘完全結(jié)痂，重癥感染治愈。上背部創(chuàng)面約8 cm×6 cm，左肩部約3 cm×5 cm，左腋下約6 cm×8 cm，右乳頭處約3 cm×5 cm，創(chuàng)面周圍未見滲液，創(chuàng)面面積較前減少，創(chuàng)面紅潤(rùn)，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，上背部至左肩皮下有竇道形成，其內(nèi)未見壞死組織，有新鮮紅色肉芽組織生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)貴州醫(yī)科大燒傷科繼續(xù)治療。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理評(píng)估 (1)入院時(shí)評(píng)估：患兒急性病容，呼吸急促，神志不清，精神反應(yīng)差，煩躁，曾與患水痘的哥哥接觸，注意隔離。(2)住院中評(píng)估：呼吸機(jī)治療中，注意保持呼吸道通暢，做好呼吸道管理。全身皮膚可見散在水皰疹，大部分已結(jié)痂，背部及前胸?cái)?shù)枚水皰疹周圍皮膚發(fā)紅、腫脹，壓痛明顯，皮下見青紫瘀斑，無皮下液波感，未見膿液分泌物溢出，做好瘀斑護(hù)理。(3)心理社會(huì)評(píng)估：患兒病情危重，各種侵入性操作多，評(píng)估患兒有無害怕、抵觸不配合等反應(yīng)。患兒住院費(fèi)用高，預(yù)后差，評(píng)估家長(zhǎng)有無焦慮、不信任等心理反應(yīng)，及時(shí)與家長(zhǎng)做好溝通、安撫、解釋工作，取得患兒家長(zhǎng)的理解、支持和信任。

3.2 嚴(yán)密觀察病情變化 注意觀察患兒精神、體溫、脈搏、呼吸、血壓、腹痛及嘔吐情況，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如血壓下降明顯，立即查明原因，及早發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)臟出血可能。將搶救藥品與物品置于備用狀態(tài)，以便病情變化時(shí)及時(shí)采取搶救措施。

3.3 呼吸機(jī)護(hù)理 做好呼吸道管理，人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，濕化液每24 h更換一次。使用一次性呼吸機(jī)管道，按需隨時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧⒈乔唬晃登昂蠼o予100%氧氣吸入2 min，吸痰時(shí)間不超過15 s，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天口腔護(hù)理3次。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元整潔、平整，床頭抬高30 ℃，以減少返流和誤吸。拔管后的護(hù)理：以面罩吸氧，保證安全；霧化吸入，減少喉頭水腫。遵醫(yī)囑給予禁食及停止使用鎮(zhèn)靜劑，觀察拔管后有無煩躁、缺氧、呼吸困難的表現(xiàn)，如有及時(shí)通知醫(yī)生。

3.4 血液置換護(hù)理 操作過程嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，準(zhǔn)確記錄置換血漿量及循環(huán)血量，計(jì)算置換出入量，以及時(shí)補(bǔ)充膠體或晶體液，保持患兒適宜體位，做好深靜脈置管護(hù)理[2]。

3.5 預(yù)防與治療感染 住單間病房，限制探視，接觸患兒前后、操作前后均應(yīng)洗手，操作戴口罩、帽子，保持病室清潔干凈，每日空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒3次，0.1%含氯制劑擦拭物品2次。遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用抗生素，做好三查七對(duì)及記錄，注意觀察藥物療效。

3.6 瘀斑護(hù)理 做好瘀斑部位、面積大小，顏色變化記錄，有任何變化及時(shí)通知醫(yī)生。予祛除壞死痂皮，創(chuàng)面清創(chuàng)，予康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料覆蓋創(chuàng)面，包扎。動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面情況，予清創(chuàng)膠加康惠爾滲液吸收貼結(jié)合使用，行自溶清創(chuàng)，創(chuàng)面紅潤(rùn) ，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，為植皮創(chuàng)造了條件。

3.7 心理、飲食護(hù)理 護(hù)理人員嫻熟的護(hù)理技能，親切溫暖的話語，鼓勵(lì)的語言，和藹的態(tài)度，取得患兒及家長(zhǎng)的信任，同時(shí)積極主動(dòng)與患兒及家長(zhǎng)溝通與交流，了解心理狀態(tài)，針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，消除恐懼、焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[3]。飲食宜新鮮清淡，易消化軟食或半流質(zhì)，高蛋白，富含維生素及微量元素食物，少量多餐。

4 小結(jié)

本病例是臨床上極少見但病情風(fēng)險(xiǎn)的血栓性出血性病癥，予患兒吸呼機(jī)治療、血漿置換時(shí)，體位的限制和患兒的躁動(dòng)，以及瘀斑大部分在背部、肩部，加大了皮膚護(hù)理的難度。通過積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，嚴(yán)格消毒隔離，挽救了患兒生命，縮短了病程，為患兒植皮創(chuàng)造了有利條件。

羅海燕，祝益民.爆發(fā)性紫癜的治療進(jìn)展[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13(1)：74-75.

[2] 朱德霞.血栓性血小板減少性紫癜血漿置換治療臨床護(hù)理探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(35)：298.

[3] 盧賢紅.護(hù)理干預(yù)在小兒過敏性紫癜護(hù)理中應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)明康醫(yī)學(xué)，2015，4(8)：120-122.

彭莉(1966-)，女，貴州貴陽(yáng)，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R473.75，R511.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.018

2016-11-29)