PICC置管中腔內心電圖P波形態改變及臨床意義的研究

李黎 陳月香 李向君 張燕

(江蘇省常州市第一人民醫院血液科，江蘇 常州 213000)

·基礎護理·

PICC置管中腔內心電圖P波形態改變及臨床意義的研究

李黎 陳月香 李向君 張燕

(江蘇省常州市第一人民醫院血液科，江蘇 常州 213000)

目的 探討PICC置管中腔內心電圖P波的形態改變及其臨床意義。方法 回顧性分析185例患者應用腔內心電引導PICC尖端定位技術行PICC置管術，觀察心電監護儀Ⅱ導聯，分析出現雙峰P波、特征性高尖P波、雙向P波的引出率及定位準確率。結果 185例患者中，Ⅱ導聯出現特征性高尖P波共173例，引出率為93.5%，其后同時出現雙向P波的共127 例，引出率為68.6%，定位準確率97.1%；在高尖P波出現之前就已出現雙峰P波的共96例，引出率為51.9%，定位準確率為96.9%；12例患者沒有引出特征性高尖P波及雙向P波，其中7例患者只引出了雙峰P波，這7例患者導管尖端均能準確定位。結論 雙峰P波可以作為導管尖端進入上腔靜脈與右心房連接處的補充定位條件，與特征性高尖P波及雙向P波同時作為導管尖端定位的依據，在腔內心電引導PICC尖端定位中具有積極意義及廣泛應用前景。

經外周置入中心靜脈導管； 心電描記術； P波形態； 尖端定位

Peripherally inserted central catheters; Electrocardiography; P-wave; Tip position

經外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter, PICC)已廣泛用于需要化療的腫瘤患者、長期輸液患者及靜脈營養支持的患者等[1]。置管過程中腔內心電圖(Electrocardiography, ECG)導管尖端定位技術，因其定位的安全性和精確性， 在國內外得以廣泛研究與應用[2-3]。其原理是通過特制的心電導聯線連接PICC導管導絲和心電監護儀，觀察置管過程中腔內心電圖P波的特征性改變來判斷導管尖端是否進入上腔靜脈及在上腔靜脈內的位置[4-5]。目前相關研究主要根據導管進入上腔靜脈中下段時，出現特征性高尖P波，然后進入右心房后，出現雙向P波，此后回撤導管至上腔靜脈與右心房連接處，即腔靜脈-心房聯合處(Cavo-atrial junction，CAJ)，確定為導管尖端最佳位置[6]。然而在臨床實際操作過程中，經導絲引導測得的心電圖易受各種因素干擾，高尖P波和雙向P波的引出率并不能達到100%，在這種情況下，仍需結合其它條件來進行導管的尖端定位。本研究通過對185例腔內ECG引導PICC尖端定位的心電圖進行回顧性分析，觀察雙峰P波的出現頻率并分析其對導管尖端定位的臨床意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年5月在我科治療，行PICC導管置入術的患者185例。其中，急性白血病69 例，惡性淋巴瘤86例，多發性骨髓瘤 19例，骨髓增生異常綜合癥11例；男99例，女86例，中位年齡53歲(27～81 歲)。納入標準：(1)治療上有置管需求。(2)心電圖正常，有正常P波，無心臟疾患。(3)上肢活動功能良好，穿刺處無皮膚破損。(4)患者及家屬簽署置管知情同意書。排除標準：明確有房顫、肺心病、P波異常、安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等心臟疾病患者。

1.2 主要儀器與試劑 視銳V置管專用超聲及附件包(巴德公司)、PICC導管及導針器(巴德公司)、邁瑞-iPM 10心電監護儀(邁瑞公司)、分體式心電導聯線(邁瑞公司)、7546透明敷貼(3 M公司)、自粘性彈力繃帶(3 M公司)、無菌鱷魚夾心電連線。

1.3 操作方法 本研究操作者為具有PICC置管資深經驗的靜療專科護士兩名，一名負責定位插管，另一名當助手，負責用物準備及心電連接及調適。操作過程：患者平臥位，連接心電監護儀，設置為Ⅱ導聯。采用Rountree法測量置管長度。按常規流程置管，輕柔地送入導管至所測量長度，B超探查排除頸內導管異位。導管末端安裝肝素帽，接上針尖，滴注0.9%生理鹽水。助手將無菌的帶鱷魚夾的RA心電連接線連接針頭外露的2/3處。觀察心電監護儀并記錄Ⅱ導聯P波的變化，根據心電圖P波形態的特征性改變最終確定CAJ。最后拍胸片確認導管位置，以確定置管準確率。

1.4 觀察指標 觀察每位患者置管過程中打印出的心電圖，分析特征性高尖P波，雙向P波及雙峰P波出現的例數及定位準確率。

2 結果

185例患者中，II導聯出現特征性高尖P波共173例，引出率為93.5%，其后同時出現雙向P波的共127 例，引出率為68.6%，胸片確認導管尖端準確在位的有168例，定位準確率97.1%。在高尖P波出現之前就已出現雙峰P波的共96例，引出率為51.9%，定位準確有93例，定位準確率為96.9%。在操作過程中，有12例患者并沒有引出特征性高尖 P波及雙向P波，其中7例患者只引出了雙峰P波，7例患者導管尖端均能準確定位。

3 討論

本研究發現，有 51.9%的置管患者在高尖P波出現之前，P波頂端就會有M型切跡的出現(Ⅱ導聯上P波寬度≥0.11 s伴有明顯切跡，呈M型)，又稱雙峰P波，是導管內導絲同時接受到左右心房的除極波，可以作為提示導管已進入右心房入口處的標志。此外，使用腔內心電引導行PICC導管尖端定位的臨床應用中，首先，特征性高尖P波的引出率為93.5%，雙向P波的引出率68.6%。其次，如何判斷導管尖端位置位于右心房是導管定位準確的關鍵點， 操作者往往以此為據回撤導管至上腔靜脈與右心房交界處，即右心耳的位置，為CAJ(導管最佳尖端位置)。而目前研究中，只以獲得雙向P波為導管尖端位于右心房的依據。有文獻[4，7-8]報道，如果出現雙向P波則提示導管尖端到達右心房下部或右心室上部。但筆者在操作中觀察到，雙向P波引出率僅為68.6%，且并不能判斷導管尖端在心房內的準確位置，盲目追求雙向P波的引出易存在導管進入心房或心室過深，造成心率失常，瓣膜損傷等風險。

本研究還發現，在實際操作中，51.9%的心電圖描記的P波頂端會出現明顯切跡而呈M型，即雙峰P波，并且雙峰P波的出現時間早于高尖P波和雙向P波，且并不依賴于高尖P波的出現。心電圖P波為左右心房除極波，當導管尖端接近右心房游離壁時，會同時接受到左右心房的除極波，產生M型的雙峰P波。因此，筆者認為雙峰P波的出現可以作為導管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處的判斷條件。本研究中，在導管送至預測長度時，有12例研究對象未能引出高尖P波及明顯的雙向P波，但其中7例患者的P波上緣仍然產生了M型切跡。操作者根據以往經驗，此時可結合體外測量長度，不必再繼續送管；結果胸片定位顯示導管尖端亦在CAJ。這樣既減少了導管盲目進入右心房產生的風險，又節省了置管時間。

本研究通過對185例腔內ECG行PICC置管術后的心電圖進行回顧性分析，并根據國內外文獻，發現雙峰P波可以作為導管尖端進入上腔靜脈與右心房連接處的補充定位條件，與特征性高尖P波及雙向P波同時作為導管尖端定位的依據，在腔內心電引導PICC尖端定位中具有積極的意義及廣泛的應用前景。但因本研究樣本例數有限，有待今后擴大樣本量進一步研究。

潘龍芳，洪躍玲，唐麗，等. 心電定位PICC 穿刺技術的臨床應用研究[J]. 重慶醫科大學學報，2015，4(3)：472-476．

[2] 袁玲，李蓉梅，李善. 兩種方法經三向瓣膜式PICC引導腔內心電圖的效果比較[J].中華護理雜志，2015，50(9)：1055-1059．

[3] 姚輝，宋敏，劉玉瑩. 靜脈內心電圖引導PICC末端定位的臨床研究[J]．中華護理雜志，2011，46(8)：748-750．

[4] Nancy LM，Glenda LD，Elizabeth A，et al.Electrocardiogram guided peripherally inserted central catheter placement and tip position：Results of a trial to replace radiological con-firmation[J].JAVA，2010，15(1)：8-14．

[5] Pittiruti M，Bertollo D，Briglia E，et al．The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters：results of an Italian multicenter study[J]．J Vasc Access，2012，13(3)：357-365．

[6] Oliver G，Jones M．ECG or X-ray as the ‘gold standard’ for establishing PICC-tip location[J]．Br J Nurs，2014，23(19)：S10-16．

[7] 馮畢龍，姚述遠，周素軍，等. PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理雜志，2010，45(1)：26-28.

[8] Schummer W，Herrmann S，Schummer C，et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left intemal jugular vein catheter[J].Br J Anaesth，2003，91(4):481-486.

李黎(1978-)，女，江蘇常州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

張燕，E-mail：1193101454@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.026

2016-11-12)