預防術后深靜脈血栓的物理方法研究進展

李雪陽 張莉萍

(南京醫科大學護理學院，江蘇 南京 210000)

·綜述·

預防術后深靜脈血栓的物理方法研究進展

李雪陽 張莉萍

(南京醫科大學護理學院，江蘇 南京 210000)

深靜脈血栓； 物理預防； 術后護理

Deep vein thrombosis； Physical prevention； Postoperative care

手術是引起深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)的獨立危險因素之一，術中血管損傷、體液丟失、術后長期臥床促進了DVT的發生。如無預防措施，美國普外術后DVT發病率為10%～40%[1]，亞洲人群普外術后約13%[2]。術后并發DVT會延長住院時間、增加醫療費用，栓子脫落甚至危及生命，因此，醫護人員應重視術后DVT預防。物理方法預防DVT，中和了血栓形成的基本條件(如血管內皮損傷、血流速度緩慢和血液高凝狀態)，出血風險小，在指南和專家共識中常被作為推薦方法與藥物預防一起使用[3-6]。常見的物理預防DVT方法有逐級加壓彈力襪、間歇加壓充氣裝置、踝泵運動等，然而在方法選擇時，需考慮款式、使用起始時間、頻率、依從性等問題。因此，本文將圍繞上述三種常見的物理預防方法在使用中遇到的問題，結合權威指南和相關研究進行綜述；介紹前沿的兩種物理預防DVT的新方法，并對其有效性做出總結。

1 常用物理預防DVT的方法

1.1逐級加壓彈力襪

1.1.1使用禁忌與適用人群 逐級加壓彈力襪(Graduated compression stockings，GCS)預防下肢靜脈血瘀滯，通過壓力梯度加快下肢靜脈血液回流。使用時要清楚GCS的使用禁忌，總結英國NICE(2010版)住院患者血栓栓塞癥預防指南[7]與中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南[6]，以下患者不宜使用GCS：(1)懷疑或證實外周血管疾病者。(2)外周神經或其他原因所致感覺損傷。(3)任何局部因素(如皮炎、壞疽和近期皮膚移植)。(4)對GCS材料過敏。(5)心力衰竭、充血性心力衰竭導致的嚴重腿部水腫或肺水腫。(6)下肢畸形。此外，GCS也適用于Caprini風險評估模型得分低于2分的低風險人群[6]。

1.1.2壓力、款式選擇 GCS的壓力在腳踝部最大，往上依次遞減。Sigel[8]提出腳踝到大腿中部最優的壓力依次為18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、14 mmHg、10 mmHg和8 mmHg，即Sigel模型，被認為是彈力襪壓力生產的金標準。NICE指南推薦的GCS壓力也基于Sigel模型[7]；中國普外科圍術期血栓預防指南建議腳踝部壓力為18～23 mmHg[6]。但在GCS使用中，實際的壓力值并非如同指南與產品說明建議的那樣。Bowling[9]測量了GCS穿著時下肢不同部位的壓力值，發現20%的GCS腳踝部壓力低于18 mmHg；26%的GCS壓力方向相反，這阻礙了下肢靜脈血回流，甚至會形成“止血帶”效應。因此護士在為患者提供GCS預防術后DVT時，必須關注GCS的壓力值以及穿著是否正確。國內指南指出過膝GCS優于膝下GCS[6]，但一些國外研究[10-12]指出，兩種GCS在預防DVT效果方面二者無顯著差異，可能與針對的人群、納入的研究不同有關。但結合患者使用舒適度情況，提示膝下GCS更舒適、穿著正確率更高，患者更偏愛膝下GCS。Hatice[13]研究了三種GCS對患者舒適度的影響，其中膝下低壓組(15～18 mmHg)舒適度水平最高，三種GCS預防術后DVT效果相同。患者舒適度水平影響了患者穿著GCS的依從性，而依從性又決定了預防DVT的有效性。因此，提示護士在為患者選擇GCS款式時需考慮患者的偏愛、適時檢查GCS的壓力、監督患者的依從性。未來可結合患者的舒適度，展開多種款式間有效性的研究。

1.1.3使用中的問題 GCS使用時，護士應重點關注如下問題：GCS卷邊造成的下肢皮膚破損和印痕；GCS在關節處是否有堆積；下肢腫脹難以檢查皮膚狀態；患者意識狀態降低時穿GCS困難；患者水腫消失時原有的GCS大小是否合適等[14]。GCS是消耗品，壓力會隨著使用時間與次數降低，必要時需更換GCS。NICE指南[7]建議患者入院后開始使用GCS直到有完全活動能力；白天與夜晚均使用；術后隨著患者身體恢復，下肢水腫每日都會變化，建議3次/d檢查皮膚有無并發癥，至少檢查1次當前大小是否合適。與目前臨床上GCS使用情況近似，患者每12 h穿脫1次GCS，間歇1 h。Sigel[8]指出加壓健康人的下肢可增加股靜脈血流速度，其效果在解除壓力后持續30 min。因此，結合NICE推薦的每日檢查次數，提示臨床上可指導患者增加每日穿脫次數，縮短間歇時間，如5～6 h穿脫1次，間歇30 min。以便護士在患者脫去GCS后，檢查患者腿部情況、再次評估測量患者最適GCS大小。

1.2間歇充氣加壓裝置

1.2.1使用禁忌與適用人群 間歇充氣加壓裝置(Intermittent pneumatic compression，IPC)利用空氣壓縮泵，將空氣泵入多階疊加套筒，通過反復充放氣，使套筒內壓力逐級增加，擠壓與按摩下肢深部肌肉、血管、淋巴管，從而加速下肢血液循環，防止靜脈血瘀滯。IPC使用禁忌同GCS，此外包括已發生的DVT、血栓性靜脈炎或肺栓塞[6]。美國ACCP(2012版)抗栓治療及預防血栓指南[4,15]對手術患者，DVT低風險者(Caprini得分≤2分)建議應用物理預防，且優先推薦IPC；對于中度至高度風險者(Caprini得分≥3分)，如果同時存在較高的大出血風險或者出血并發癥建議應用物理預防，直到出血風險降低可以改用藥物預防。

1.2.2壓力、款式選擇 IPC套筒的款式按長度，可分為包裹整條下肢型(即覆蓋小腿和大腿)，僅覆蓋小腿或只覆蓋腳(足底泵)。所有類型均可在短時間內通過充氣加壓，使下肢靜脈血流加速，可以調節不同的壓力參數，空氣得以均勻膨脹或者逐級加壓[16]。IPC的壓力選擇和充、放氣周期在很大范圍內變化，但在提高靜脈血流速度方面均有積極的效果[17]。文獻[16]顯示，腓腸肌施加40 mmHg壓力時，股靜脈最大血流速度為35～60 cm/s(速度接近靜息時250%)。通常情況下，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的壓力[18]。為患者選擇IPC要考慮患者的舒適度，筆者回顧文獻并結合臨床經驗，總結出常見影響舒適度的問題：套筒大小和長短選擇有限不能對所有患者適用、套筒過緊或悶氣潮濕導致不適、套筒呢絨粘膠粘合不緊易松弛、長時間使用導致患者床上活動不便或影響睡眠[14]。因此IPC在選擇時要結合考慮患者的意愿，現有研究[19]傾向于選擇短筒，即僅覆蓋小腿的IPC。

1.2.3使用中的問題 IPC在使用中除關注患者舒適度、及時解除患者反映的不適問題外，還應關注IPC開始與結束使用時間、使用頻次與持續時間。國內學者謝煜[20]對IPC在骨科大手術患者中的應用進行綜述，提示目前臨床把開始使用時間點逐漸轉向術前、術中等早期全程干預，這與快速康復外科中預防血栓的理念吻合，部分研究從術中即開始使用IPC[21,22]。NICE推薦患者從入院即開始連續使用IPC，直到術后有完全移動能力時停止[7]；ACCP建議患者每天使用IPC的時間不少于18 h[4]。但國外指南與國內臨床實踐是存在差別的，工作中會因設備數量不足、患者經濟負擔、舒適度問題，不能滿足每日18 h以上的使用，提示護士今后可將關注點放在用IPC預防DVT最短有效使用時間、頻次和持續使用時間的研究上。

1.3踝泵運動

1.3.1踝泵運動方式與范圍 踝泵運動(Ankle exercise，AE)使比目魚肌和腓腸肌收縮與舒張，能模擬正常人走路時小腿肌肉泵，臨床常采用此方法指導患者進行術后下肢功能鍛煉。踝關節可進行跖屈與背屈，也可聯合內翻與外展，即“環轉”活動。Sochart[23]證實，足背屈與跖屈、內翻與外翻、“環轉”這三種方式主、被動活動時股靜脈血流速度均較靜息時提高，其中主動“環轉”能產生最大的血流速度。下肢靜脈血回流依靠心肌收縮力，呼吸時胸、腹腔壓力以及行走時腓腸肌泵的活動共同完成。有研究[24]證實，AE聯合深呼吸時，股靜脈血流速度是靜息時的2.6倍。因此，護士指導患者進行主動“環轉”并配合深呼吸以達到最優效果。臨床指導患者以“最大活動范圍”進行活動，但術后因疼痛、制動等原因，只輕微活動，不嚴格規定踝關節活動范圍，則起不到收縮肌肉的效果。已有研究[25-26]提示，“環轉”順序為背屈-內翻-跖屈-外翻，活動范圍依次為20°、30°、40°、30°，患者以每分鐘不同的活動頻率，均可增加股靜脈血流速度。

1.3.2頻次與持續時間 AE預防DVT的活動時間、頻率在不同研究中差異很大，帶來的預防效果也不同。方一芳[25]探討了不同頻率踝關節主動運動對股靜脈血流速度的影響，結果顯示30次/min時，血流速度增加最大且受試者自述節律容易掌握。無論以何種頻率運動，運動結束30 min內血流速度恢復靜息水平，這與McNally[27]的研究結果吻合。王哲[26]指導患者術后1～7 d進行“環轉”活動，20組/d(上、下午各7組，晚上6組)，兩組間隔30 min，8 min/組，30次/min；結果顯示在下肢水腫、DVT發生率方面，AE組顯著優于對照組。而易小青[28]指導術后患者進行背屈與跖屈，4次/d(早中晚與睡前)，3～5 min/次(未說明每分鐘的頻率)，結果AE組與對照組在DVT發生率上無差異。由此可見，AE方式、頻率、兩次間隔時間對DVT預防效果影響很大。結合已有研究提示AE除方式與范圍最優外，增加每日活動次數，次與次間隔30 min，每次3 min，30次/min即可。AE屬于基礎預防，不作為物理預防措施單獨使用，且存在最大問題是患者依從性，患者是否能將AE計劃按每天規定堅持下去，是護士應關注的問題，除進行系統化健康教育、加強患者對預防DVT重要性的認識外[29]，能否借助其它設備提高依從性還需進一步研究。

2 物理預防DVT方法新進展

2.1神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是一項應用低頻電流通過電極刺激特定肌肉群使其抽搐或收縮，繼而達到治療目的的技術。電極刺激腓總神經，可同時激活脛骨肌、腓骨長肌和側腓腸肌肌群共同收縮，使小腿靜脈系統產生類似等長收縮的壓力。Tucker[30]認為NMES引起的血流速度增加比僅通過腓腸肌收縮的效果更好，在他的實驗中使用1～40 mA、1～5 Hz范圍的電刺激時，股靜脈血流量、血流速度和皮膚毛細血管血流均明顯增加。Williams[31]將NMES與IPC進行比較，顯示NMES在改善腿部血液循環方面優于IPC。Warwick和Dewbury[32]認為，NMES帶來的血流速度改變比IPC更接近人體活動時的生理改變。NMES自帶儲蓄電池、小巧方便、一次性電極干凈衛生，使用時不必限制活動，不會產生疼痛等不適，有望成為醫院、家庭與社區預防血栓發生的新方法。

2.2床上腿部主動鍛煉裝置 基于AE的原理，日本學者Tanaka[33]制作了床上腿部主動鍛煉裝置(In-bed active leg exercise apparatus，LEX)，證實該裝置用于預防DVT的有效性。LEX規定了雙腳環轉活動的范圍(背屈30°、跖屈60°、內旋30°和外旋20°)，解決了由患者自行AE時活動不到位的問題，同時左腳跖屈可聯動右腳背屈，節省了患者自行AE時所消耗的體力，特別適合虛弱的患者。借助LEX進行踝泵運動，在增加股靜脈血流速度、促進肌肉收縮方面均優于傳統的AE[33-34]。

3 小結

DVT是外科術后常見的并發癥，有多種物理預防方法供護士與患者選擇。在方法選擇時，要評估術后患者發生DVT的風險，結合患者的意愿與舒適度，考慮方法的可行性。對于選擇GCS和AE進行預防的患者，在為患者挑選合適GCS或教會患者正確進行AE后，鼓勵患者盡早開始執行，最好從入院開始直到擁有完全的移動能力。而選擇用IPC進行預防時，考慮到設備數量有限、患者經濟能力的問題，應將最關注點放在最短有效預防時間上。對于物理預防DVT的新方法，需要更多臨床試驗有效性的證實。

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江蘇省高校品牌專業建設工程項目(編號：蘇教高〔2015〕11號)

李雪陽(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：外科臨床護理

張莉萍，E-mail：zhangliping7171@163.com

R473

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.006

2017-05-15)