機械性血栓清除裝置AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成患者的護理

楊媛 蔣婉 郭松林 高琰 文雷 康進進 耿煒 張章

(第四軍醫大學附屬唐都醫院普通外科，陜西 西安 710038)

機械性血栓清除裝置AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成患者的護理

楊媛 蔣婉 郭松林 高琰 文雷 康進進 耿煒 張章

(第四軍醫大學附屬唐都醫院普通外科，陜西 西安 710038)

目的探討機械性血栓清除裝置AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成患者的護理措施。方法分析2015年3月-2016年7月我科收治的57例(病程≤14 d)急性髂股靜脈血栓形成患者行AngioJet吸栓治療的臨床資料。通過靜脈造影計算血栓清除率來評價消栓療效。治療過程中對患者密切觀察，預防并發癥的發生，并仔細地做好全方位的護理工作。結果57例患者平均血栓清除率(86.5±29.4)%，成功溶解(血栓清除率≥50%)51例(89.4%)。無手術相關嚴重并發癥發生。結論急性髂股靜脈血栓形成使用AngioJet機械性血栓抽吸，療效顯著而且安全，對患者實施全面、科學的圍手術期護理，對預防手術相關并發癥的發生具有積極意義。

深靜脈血栓； 下肢； 機械性血栓清除； 護理

Deep vein thrombosis； Lower extremity; Percutaneous mechanical thrombectomy; Nursing

急性下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)有較高的血栓形成后綜合征(Post-thrombotic syndrome，PTS)發生[1-3]。早期消栓治療可以提高深靜脈通暢率并且對PTS的發生起到預防作用[4-7]。我科于2015年3月引進西北地區首臺AngioJet機械性血栓清除裝置治療急性DVT，取得較好的療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年3月-2016年7月我科共收治57例(病程≤14 d)急性期髂股DVT患者，均經下肢深靜脈彩超或順行造影確診，患者年齡26～77歲，平均年齡56.8歲；其中男性21例，女性36例；血栓形成位于左側肢體42例，右側肢體15例；共46例發現有血栓形成相關危險因素，包括創傷/骨折術后(16例)、腹腔/盆腔術后(11例)、腦梗后臥床(9例)、產后(5例)、腫瘤(2例)、介入手術(2例)、口服避孕藥(1例)。

1.2手術方法

1.2.1床旁腘靜脈置鞘溶栓 患者于入院后第1天即行下腔靜脈造影加濾器植入術，術后在床旁B超引導下穿刺患側腘靜脈，置入5/6 F短鞘，經導管鞘微量泵持續泵注尿激酶進行血栓的軟化和溶解治療。同時泵注普通肝素預防鞘周血栓形成和進一步蔓延。

1.2.2AngioJet吸栓 置鞘溶栓1～3 d后，進導管室經腘動脈鞘管造影再次明確血栓位置，導絲通過病變到達遠端后，送入吸栓導管，開啟“噴藥”模式，使用尿激酶25萬U(溶于100 mL生理鹽水)進行血栓內噴射灌注，等待15～20 min；轉換“吸栓”模式，灌注液改為肝素生理鹽水500 mL，將抽吸導管沿導絲以1 mm/s的速度進行血栓內抽吸。根據造影結果決定是否繼續進行抽吸，總抽吸時間不得大于480 s。如抽吸效果不滿意，髂靜脈殘留影響血流的狹窄或閉塞病變，繼續行球囊擴張及支架成形術治療。

1.2.3術后處理 患者行AngioJet吸栓術后第1天、第7天復查血常規、尿常規和肝腎功能，對比術前和術后紅細胞、血紅蛋白、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酐、尿素氮變化情況；出院后繼續口服抗凝藥物治療3個月。

1.3結果 AngioJet吸栓效果可通過即時血栓清除率來評價[8]：血栓清除率>90%為Ⅲ級；血栓清除率50%～90%為Ⅱ級；血栓清除率<50%為Ⅰ級。本組57例患者經腘靜脈置鞘溶栓時間為(1.6±0.9)d。AngioJet平均血栓清除率(86.5±29.4)%，其中Ⅲ級清除29例(50.8%)，Ⅱ級清除22例(38.6%)，Ⅰ級清除6例(10.6%)；總計成功清除(≥50%)51例，達到89.4%。治療和隨訪過程中所有患者無急性腎功能衰竭、顱內出血、肺栓塞等嚴重并發癥發生。8例出現血紅蛋白尿，尿液呈茶色，術后2～4 d尿色恢復正常，7 d后尿血紅蛋白指標均恢復正常。3例患者在溶栓治療過程中發生腘靜脈穿刺點出血。溶栓過程和AngioJet吸栓過程均無嚴重出血事件發生。

2 護理

2.1一般護理 入院后告知患者及家屬血栓脫落風險，囑患者絕對臥床，患肢抬高約30°，嚴禁患者突然轉變體位，禁止擠壓、按摩患側肢體，若腫脹嚴重可使用硫酸鎂外敷。給予低分子肝素鈣抗凝(0.4 mg或5 000 IU)，12 h/次。進行24 h心電監護，重點監測血氧飽和度變化。如患者入院前已有氣急、胸悶等肺動脈栓塞表現，則給予持續低流量吸氧。

2.2置鞘溶栓護理

2.2.1鞘管護理 經腘靜脈置鞘后，將鞘管妥善地固定在腘窩處，在鞘管出皮膚的位置要做好標記，每日在交接班時查看，以預防鞘管在意外狀況下被拔出或者移位；嚴格實施無菌操作，鞘管周圍的皮膚要使用碘伏每日進行消毒并更換敷料，當鞘管周圍出現滲血或是患者出汗比較多之時，需要及時對敷料進行更換，以預防局部感染以及導管菌血癥；每日要仔細觀察鞘管周圍的皮膚是否發生紅腫、疼痛以及滲血、滲液等狀況。本組研究中有2例患者在此過程中意外鞘管脫出血管腔外，導致延誤溶栓進程，故我科護理組已采用優力舒彈力繃帶固定鞘管替換之前使用的敷貼。

2.2.2溶栓護理 溶栓(尿激酶)和抗凝(普通肝素)藥物需要現用現配。(1)尿激酶配制方法：20萬U的尿激酶稀釋至60 mL生理鹽水中，以6～8 mL/h的速度通過鞘管微泵持續注入，根據患者體質量每天累積用量60～100萬U。(2)普通肝素配制方法：50 mg肝素加生理鹽水稀釋到60 mL，以5～8 mL/h持續泵入。溶栓治療過程中每4 h抽血一次，送檢凝血功能，監測活化部分凝血酶原時間(APTT)及纖維蛋白原(Fbg)，使APTT控制在正常參考值的1.5～2.5倍，Fbg<1.0 g/L時需要停用尿激酶。在給患者用藥過程中，需嚴格進行無菌操作，對患者的生命體征進行嚴密觀察，且查看其有無出血癥狀發生。

2.3吸栓術后護理 AngioJet血栓清除系統作為機械性血栓抽吸裝置，通過流體擊碎血栓的過程中會造成大量紅細胞的破壞，術后發生血紅蛋白尿的幾率較高，故行AngioJet吸栓術后需要嚴密監測血、尿常規和肝腎功能，對比術前和術后檢測指標變化情況，并且需要重點觀察患者尿液顏色變化，尿色輕度加深可不予處理；發生血紅蛋白尿者尿液呈茶色，可給予堿化尿液、補液水化等對癥處理，一般2～4 d尿色恢復正常，檢測指標也趨于好轉。

2.4并發癥的觀察及護理

2.4.1預防肺動脈栓塞 深靜脈血栓脫落后可造成大面積肺動脈栓塞，致死率極高，行下腔靜脈濾器植入術前要求醫護至少要每間隔30～60 min后就需巡視1次病房，詢問患者有無咳嗽、胸痛、胸悶、氣急等癥狀，仔細察看患者患肢腫脹情況。本組患者中無入院后肺動脈栓塞發生。

2.4.2預防出血并發癥 出血是抗凝溶栓治療中最為常見的并發癥之一，患者一旦發生顱內出血，可導致死亡。因此，在抗凝治療的過程中，需要精確的使用微量泵，以確保溶栓抗凝藥物能夠準確的應用，并且需要對血小板、凝血功能進行密切監測，嚴密關注患者的意識及其生命體征，尤其需要觀察患者手術創口、靜脈穿刺點、口腔、鼻腔粘膜等位置是否有出血的傾向。本研究案例中，3例患者發生腘靜脈鞘周血腫，通過暫停溶栓治療，局部加壓包扎后血腫消退。

2.5出院指導 根據最新的靜脈血栓栓塞(VTE)指南下肢DVT患者需要進行嚴格抗凝治療(首選口服利伐沙班)至少3個月[9]，出院前耐心的教導患者嚴格依舊醫囑進行服藥，掌握預防出血措施；如選用口服華法林進行抗凝治療，至少每周1次復查血常規與凝血功能，飲食習慣不要隨意轉變，若是發現有鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑以及大便顏色改變等狀況需立即就醫檢查。平時仍需間歇抬高患肢，促進血液回流，避免久坐久站。

3 小結

AngioJet機械性血栓清除裝置是通過流體擊碎并吸引血管內血栓而將其移出體外的一種新的血管介入治療技術[4,10,11]。本中心對于急性下肢深靜脈血栓形成的患者采用“下腔靜脈濾器植入-床旁腘靜脈置鞘溶栓-AngioJet機械性血栓抽吸”這一序貫療法，最大程度的保證了血栓清除效率，并且可以減少出血并發癥的發生。此治療過程需要醫護大力合作，護理上的重點在于多詢問、勤觀察，早期發現溶栓過程和吸栓術后的并發癥，做到精細護理。

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楊媛(1973-)，女，河南安陽，本科，主管護師，科護士長，從事普通外科及血管外科的臨床護理工作

張章，E-mail：zhangz0613@163.com

R543.6,R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.017

2017-06-07)