心肌梗死急性期并發室間隔穿孔患者的護理

呂美霖 胡玉玲 張任怡

(貴州省人民醫院心內科， 貴州 貴陽 550002)

心肌梗死急性期并發室間隔穿孔患者的護理

呂美霖 胡玉玲 張任怡

(貴州省人民醫院心內科， 貴州 貴陽 550002)

目的總結4例心肌梗死急性期并發室間隔穿孔患者的護理要點。方法做好急救護理、基礎護理及有創操作護理。結果3例患者痊愈出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。結論室間隔穿孔是急性心肌梗死后最嚴重的機械并發癥之一，其死亡率高，護理復雜、要求高，規范有效的護理對患者的預后有決定性作用。可為以后此類患者的臨床護理提供借鑒。

急性心肌梗死； 室間隔穿孔； 護理

Acute myocardial infarction; Ventricular septal rupture; Nursing

室間隔穿孔(Ventricular septal rupture,VSR)是急性心肌梗死后最嚴重的機械并發癥之一。盡管近10年來急性心肌梗死的死亡率明顯下降，但急性心肌梗死并發室間隔穿孔患者的死亡率仍無明顯下降，據文獻報道急性心梗并發室間隔穿孔患者的發生率為0.17%～0.31%[1]，因急性心肌梗死后患者心肌細胞的易損性很高，故無法對急性心梗并發室間隔穿孔的患者行急診外科手術治療，僅以內科藥物治療為主。對此類患者通過主動脈內球囊反搏術(IABP)來進行臨時的心臟輔助循環為IA類推薦[2]。結合我科4例此類患者，總結護理要點，為以后此類患者的臨床護理提供借鑒。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組4例心肌梗死急性期并發室間隔穿孔患者。其中男3例，女1例；年齡62～80歲；均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的急性心肌梗死并發室間隔穿孔，并經心臟超聲證實。

1.2結果 1例依據家屬選擇行藥物保守治療后好轉出院，于4個月后再次入我科行室間隔缺損介入封堵術，術后6 d好轉出院，未見房室傳導阻滯；隨訪近9年，日常活動耐量尚可，NYHA分級II～III級，無急性心功能不全發作。1例予以藥物保守治療，20 d后康復出院。1例家屬拒絕行IABP治療，后期拒絕行室間隔修補、外科冠脈搭橋等有創治療，心功能改善出院。1例入院行IABP植入等藥物治療后血壓波動在100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，心率62次/min左右，可平臥入睡；但后患者因肝素誘導性血小板減少拔出IABP，因多臟器功能衰竭死亡。

2 護理

2.1急救護理 患者入住后立即評估血壓、心率、心律、血氣分析。固定好心電監護，及時建立靜脈通道，配合醫生應用強心、利尿及血管活性藥物。首選輸液泵給藥，密切動態觀察患者的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及尿量的變化。需行IABP、中心靜脈置管等和患者，準備好置管物品及搶救藥物和器械設備。同時進行入院的宣教工作。

2.2一般護理

2.2.1臥床休息和體位 心肌梗死患者急性期需絕對臥床休息，以減少耗氧量，預防誘發急性左心衰、惡性心律失常等；保持大便通暢；部分心功能極差患者予以留置尿管，避免解尿誘發心血管不良事件；可使用氣墊床，長期臥床患者定期翻身，預防壓瘡發生；按摩患者雙下肢避免靜脈血栓形成。

2.2.2患者及家屬的心理疏導 長期住院的重癥患者大部分存在焦慮情緒，極少數后期出現精神錯亂，此類患者的死亡率增加。故護士除需具備嫻熟的護理技術外，應具備高度的責任心和親切的態度，做好患者及家屬的心理疏導工作。

2.2.3二便護理 因急性心肌梗死患者心臟代償功能差，對此類患者需常規留置尿管，加通便藥物保持大便通暢。因使用抗血小板、抗凝藥物及留置尿管后尿道存在損傷，故少部分患者存在肉眼血尿，需每次評估尿色并協助醫生留取尿常規檢查。同時需每日關注患者大便次數、色澤，注意有無黑便，警惕患者發生消化道出血，準確記錄患者24 h出入量。

2.2.4飲食護理 予低鹽、低膽固醇、富含維生素、纖維素及蛋白質的新鮮食物，指導患者少食多餐，避免過飽;合并心功能不全者控制飲水量。合并糖尿病者指導患者低糖飲食、控制糖過度攝入。

2.2.5心電監護的讀取及記錄 此類患者為室早、短陣室速的高發人群，行室間隔介入封堵的患者，護士在心電監護發現有心律失常時需立即通知醫生進行處理，并調取心律失常時的心電圖，及時記錄處理情況及評估經處理后的療效。

2.3有創性操作的護理

2.3.1中心靜脈管術后護理 本組4例患者入院后均經鎖骨下行中心靜脈置管，以檢測右心功能及血容量。日常護理需定期換藥，妥善固定管道，外露部分用無菌紗布包好。觀察穿刺口有無滲血、血腫、皮下氣腫。每次測壓前校正零點，保證數值的準確性。

2.3.2IABP置入后的護理

2.3.2.1體位及術側血運循環的觀察 術后患者需絕對臥床，術側下肢絕對制動，避免引起導管彎曲、打折或拔出。觀察穿刺側下肢足背動脈搏動的強弱、次數，皮膚的顏色、溫度及周圍神經功能情況，以便早期發現下肢缺血的情況，認真做好交接班。

2.3.2.2沖管及凝血功能的監測 因置入主動脈內球囊反搏管道為異物，故易形成血栓，需使用加壓袋每小時行肝素沖管、抗凝。每4 h檢測1次活化凝血酶原時間值，維持在150～180 s。對此類患者建議2 d復查1次血常規。護士需關注復查凝血機制危急值結果并及時通知醫生調整肝素用量，控制活化凝血酶原時間值達治療安全值。在應用球囊反搏期間，予肝素水沖管可導致出凝血時間延長，出血風險增高，應嚴密觀察出血傾向，警惕重要臟器出血的發生，每小時觀察股動脈穿刺處周圍有無滲血及血腫，定期換藥。

2.3.2.3IABP壓力監測 反搏期間監測動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與反搏壓力波形。如平均壓或反搏壓力波形不理想或尿量不明原因減少，應及時通知醫生調整并復查胸片，以確定導管是否放于正常位置，保證反搏壓適當。如球囊導管有血液流出且IABP機出血壓力不足報警，則考慮主動脈球囊破裂，應立即停用IABP并通知醫生拔出或更換IABP球囊。

2.3.2.4術后感染的防治 感染是IABP術后最常見的并發癥。術后應用青霉素等靜脈滴注，每日更換傷口及管道周圍敷料，嚴格無菌操作。

2.3.2.5拔管護理 在患者心功能恢復、血壓波動平穩后，可逐漸減少球囊反搏頻率，由1∶1到1∶2，停止給予肝素40～60 min可拔出IABP。準備好拔管用物，協助醫生壓迫股動脈穿刺點30 min，期間需關注患者有無出汗、胸悶等不適，以無菌紗布覆蓋穿刺口，局部再予沙袋、彈性繃帶加壓包扎6 h，術側肢體制動12 h。24 h內需嚴密觀察傷口有無滲血、血腫及下肢血運循環情況。

3 小結

中國急性心肌梗死的發病率約為45/10萬～55/10萬，急性心肌梗死后第3～5天會發生凝固性壞死，大量的嗜中性粒細胞進入壞死區，加速梗死的心肌破壞[4]。存在壁內血腫的心梗患者可較早發生破裂穿孔，在保守治療的心梗后室間隔穿孔的患者中，將近24%的患者死于發病后的24 h內，46%死于1周內[5]。由于急性心肌梗死早期血液動力學不穩定、心電不穩定、梗死范圍不穩定及病情不穩定，我國目前的指南尚未推薦具體行外科修補或介入封堵的時機，故初期以內科藥物及機械輔助治療為主。護理質量在一定程度上影響患者的預后，本組4例患者中1例死亡，余3例都好轉出院。此類危重癥患者對護理工作的要求較高、護理難度亦大，護士需全面掌握護理注意事項，細致、有效、全面的護理是改善患者預后、減少死亡率的重要保證。

[1] Moreyra A E，Huang M S，Wilson A C，et al.Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal rupture during acute myocardial infarction[J].American Journal of Cardiology，2010，106(8):1095-1100.

[2] 洪泰連，徐凱，荊全民,等.主動脈內球囊反搏對急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率的影響[J].解放軍醫學雜志，2016，41(6):441-445.

[3] 中華醫學會心血管病學分會．急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2010，38 (8):675-690.

[4] 胡善聯，龔向光.中國急性心肌梗塞的疾病經濟負擔[J].中國衛生經濟，2003，22(5):32-34.

[5] Pang P Y，Sin Y K，Chong H L，et al.Outcome and survival analysis of surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8(1):1-8.

呂美霖(1968-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

胡玉玲，E-mail：505256422@qq.com

R473.58

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.023

2017-06-11)