熱敏灸對腰椎間盤突出癥療效影響的技術(shù)規(guī)范化研究進展

印琴琴 嚴(yán)姝霞 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

熱敏灸對腰椎間盤突出癥療效影響的技術(shù)規(guī)范化研究進展

印琴琴 嚴(yán)姝霞 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

熱敏灸； 腰椎間盤突出癥； 中醫(yī)治療

Heat sensitive moxibustion; Lumbar disc herniation; Traditional chinese medicine treatment

腰椎間盤突出癥(LDH)，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是因椎間盤病變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起神經(jīng)根部水腫或血腫的一種綜合征，是臨床引起腰腿痛的常見疾病之一。腰椎間盤突出癥可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于20～40歲的青壯年，約占全部腰椎間盤突出癥病人的64.46%，且多發(fā)于L4-5和L5～S1兩個節(jié)段[1]。熱敏灸可以促進局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根部血腫和水腫，抑制炎癥介質(zhì)釋放，緩解腰肌及骶棘肌的痙攣，并且可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，調(diào)理和促進臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，從而達到消炎止痛的目的[2-3]。所以，近年來熱敏灸在腰椎間盤突出癥的治療上已經(jīng)發(fā)揮越來越重要的作用。目前，熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的研究主要集中在相關(guān)臨床療效觀察上，而對熱敏的探查過程、施灸方法、施灸頻率及療程等技術(shù)規(guī)范化研究方面的報道則較少，現(xiàn)對熱敏灸研究進行歸納總結(jié)，為今后技術(shù)規(guī)范化研究方面提供指導(dǎo)及參考依據(jù)。

1 腰椎間盤突出癥熱敏穴的探查

1.1 探查工具 艾條懸灸是開通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)灸性傳感的最佳灸法，根據(jù)腧穴熱敏化的特性和臨床療效研究結(jié)果證實，艾熱刺激為最佳激發(fā)熱敏化腧穴方式[4-6]，故選擇合適的艾條是達到腧穴熱敏化的必要條件。通過閱讀相關(guān)文獻[7-8]，大部分研究者選擇江西省中醫(yī)院生產(chǎn)，規(guī)格為直徑22 mm 、長度160 mm或者直徑22 mm、長120 mm特制精艾絨艾條。另外王建明等[1,4,9]少部分學(xué)者則選擇的是純艾條進行操作。目前，對于這兩種艾條研究的文獻相對較少，也并沒有明確指出這兩種艾條是否為同一種以及產(chǎn)生的臨床療效是否有差別，所以需要臨床研究者進一步深入調(diào)查。此外，目前大多以普通材質(zhì)的艾條作為熱敏灸療的主要工具，其產(chǎn)生的煙味和艾離子粘著于周圍的環(huán)境而造成污染，病人也會因此而出現(xiàn)諸多不適，進而就會影響就病意愿及依從性[10]，所以，筆者認(rèn)為，對于是否能夠使用其他不同材質(zhì)的艾條，既能減少煙霧的刺激，同時又能夠產(chǎn)生腧穴熱敏化的狀態(tài)，達到疾病治療的效果，應(yīng)成為今后研究者研究的熱點。除此之外，作為熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)，如何選擇合適的艾條，其原材料是否經(jīng)濟實惠，取材是否便捷，是否能夠最大限度的節(jié)省醫(yī)療成本也是需要眾多研究者考慮的因素之一。

1.2 探查部位 在熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的過程中，絕大多數(shù)文獻報道提及了治療伊始的探查部位，但具體的部位仍有細小的差異。大部分研究[11-14]均提到在患者雙側(cè)大腸俞與腰俞構(gòu)成的三角區(qū)域探査，該區(qū)域與疾病相關(guān)的神經(jīng)節(jié)斷分布有關(guān)。而在李浩等[12]的臨床療效觀察中，通過實際操作發(fā)現(xiàn)，在患者雙側(cè)關(guān)元俞和腰奇穴形成的三角形區(qū)域內(nèi)存在一個 “高敏感帶”，同時在骶骨旁開約一橫指的部位出現(xiàn)熱敏點的概率較高，灸療效果較好。也有部分文獻[15]報道使用“阿是定位法”，在患者體表病位附近的壓痛點、皮下硬結(jié)等反應(yīng)物部位及周邊5 cm內(nèi)進行探查。還有相當(dāng)數(shù)量的研究者[16-18]則是認(rèn)為在腰背部及下肢熱敏化高發(fā)區(qū)尋找易出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象的穴位，多在足太陽膀胱經(jīng)、督脈、帶脈等經(jīng)脈上，原理與疾病相關(guān)的經(jīng)絡(luò)循行部位有關(guān)，在這些經(jīng)脈上，以至陽、關(guān)元俞、委中、委陽、陽陵泉等經(jīng)穴出現(xiàn)熱敏化的概率高。對于目前研究者提出的這三種探查部位，暫時沒有相關(guān)文獻報道研究其取穴后的臨床療效的差異，筆者認(rèn)為，選擇合適的穴位，除了上述所論，能夠較容易達到熱敏化的狀態(tài)，還要考慮臨床實際操作的方便性以及患者的接受程度，否則難以全面的評論探查部位的適用程度。

1.3 探查方法 對于熱敏灸的探查手法，目前總共有3種。一種是包括4步手法，即先懸灸2 min以溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸3 min以加強熱敏化作用，再循經(jīng)往返2 min，以激發(fā)經(jīng)氣，再進一步施溫和灸以發(fā)動傳感，當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱或其他非熱感覺中的一種時即出現(xiàn)了腧穴熱敏化現(xiàn)象，也就是所謂的熱敏化穴，然后繼續(xù)施灸，直至查找出所有的熱敏化腧穴[19]。第二種手法則是用純艾條在距離皮膚2～5 cm處實施溫和灸，當(dāng)患者感受到如上灸感時，亦視為探查出熱敏化腧穴[20]。第三種是在唐福宇等[19]的研究中，發(fā)現(xiàn)回旋手法最易激發(fā)感傳，甚至有些患者僅在運用回旋手法時有循經(jīng)感傳，停止回旋手法則感傳消失，并且部分初次行熱敏灸法未出現(xiàn)感傳的患者,經(jīng)行手法按摩后再行熱敏灸法即能激發(fā)感傳,提示了痛敏點與熱敏點(穴)有一定的內(nèi)在聯(lián)系和相互作用。故筆者認(rèn)為，熱敏灸療取穴“重經(jīng)不重穴”,即循經(jīng)找個性化的熱敏穴,不必拘泥局限于傳統(tǒng)的穴位，而上述三種手法均可探查出熱敏化腧穴，但少有文獻對此三種手法所達到的臨床療效進行比較，因此臨床也無法統(tǒng)一操作手法。

1.4 選穴原則 將所有的熱敏穴探查出來后，臨床操作時則是依據(jù)一定的原則進行選穴。鐘敘春等[20]學(xué)者認(rèn)為，優(yōu)先選擇出現(xiàn)較強的熱敏灸感的穴位療效較為突出。陳日新等[14]學(xué)者則補充還要優(yōu)先選擇出現(xiàn)熱覺灸感經(jīng)過，或直達病變部位的熱敏穴。此外，出現(xiàn)非熱灸感的熱敏穴亦為首選熱敏穴位，其中以痛感優(yōu)于酸脹感。這兩種選穴原則主要是圍繞灸感的變化進行選穴。選穴位置是否便捷以及患者對于操作部位的接受程度等同樣是選穴時不得不考慮的重要因素，希望今后的臨床研究能夠涉及到這一方面。

2 腰椎間盤突出癥熱敏灸療的施灸方法

施灸方法即熱敏灸療在治療腰椎間盤突出癥過程中所使用的施灸手法，付勇等[21-22]認(rèn)為在熱敏穴進行艾條溫和懸灸為好；而耿凱等[13]則認(rèn)為要先在熱敏點先施以回旋灸，繼之雀啄灸加強灸量，激發(fā)經(jīng)氣，再以溫和灸溫通經(jīng)絡(luò)，灸至感傳現(xiàn)象消失，才為完成一次熱敏灸治療；還有少部分研究提及要辨證施灸,虛補實瀉，即虛證患者施以順經(jīng)絡(luò)走向、順時針回旋,回旋頻率慢為補法；實證患者,施以逆經(jīng)絡(luò)走向、逆時針回旋,回旋頻率快為瀉法[9]。關(guān)于這三種操作手法對治療后效果的影響，臨床上主要是不同施灸手法聯(lián)合其他治療方法的療效的觀察，而缺乏相應(yīng)特定手法操作后的療效觀察以及每種操作手法開始干預(yù)的時間，應(yīng)進一步深入研究，否則難以確鑿的說明各種操作手法的優(yōu)勢和選用時機。

3 腰椎間盤突出癥熱敏灸療的施灸劑量

施灸劑量即每次艾灸的有效作用劑量，是由艾灸強度、艾灸部位和艾灸時間三個因素組成，在前兩個因素基本不變的情況下，灸量主要由艾灸時間所決定[20]。艾灸時間主要包括兩個方面，一指單個穴位的灸時，暫無文獻提及。二指每次灸療持續(xù)的總時間，關(guān)于腰椎間盤突出癥熱敏灸療的持續(xù)時間，在相關(guān)的臨床療效觀察文獻報道中多有提及，大部分研究者均認(rèn)為以熱敏灸感消失為最佳個體化施灸劑量，但是所提及到的具體的時間，略有不同。唐福宇等[23]認(rèn)為施灸持續(xù)數(shù)分鐘至1 h不等為最佳持續(xù)時間；易靜等[20,24]則提出每次施灸時間以30 min為下限，60 min為上限較好；肖慧華等[15]通過臨床觀察認(rèn)為5～100 min為正常消敏飽和量；耿凱[13]則認(rèn)為，持續(xù)時間以20～50 min效果好，且多在30 min左右。雖然臨床研究報道中所提到的具體時間不盡一致，但是總體說來還是因人因癥而異。然而，并不是所有的臨床研究都考慮到年齡、身體狀況等不可控因素的差異，所以有時所說的消敏飽和量或許已經(jīng)超過或許尚未達到，故在今后的研究中還需要進一步深入探索。

4 腰椎間盤突出癥熱敏灸療的療程和頻率

關(guān)于熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的療程，除少數(shù)文獻外，絕大多數(shù)報道在治療方法中均提及了施灸療程，但對施灸療程時間的界定以及采用的療程數(shù)不盡一致[4,11,13,25]，主要集中在7 d、10 d、14 d、15 d和20 d為一個療程，尤以7 d為一個療程的居多，采用的療程數(shù)多在2～3個。對于施灸頻率，即每天施灸的次數(shù)，主要有2種，一種即為每日1次，除了參考一般艾灸施灸時間外，并未描述在什么樣的狀態(tài)下進行施灸為好；二是前4 d每天2次，第5天起每天1次，共持續(xù)10 d。但關(guān)于施灸不同療程對于治療后療效的影響，暫未有文獻提及。

5 小結(jié)

腧穴熱敏化艾灸療法又稱熱敏懸灸或是簡稱熱敏灸，是陳日新教授在基于疾病狀態(tài)下腧穴發(fā)生熱敏變化而創(chuàng)立的新灸法。近年來，對熱敏灸的研究發(fā)展很快，在對腰椎間盤突出癥的治療中已經(jīng)發(fā)揮越來越重要的作用，但尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范。除了上述研究方面外，研究者還需要關(guān)注不同的部位所適應(yīng)的不同的探查手法、每種施灸手法所適用的不同的病癥和施灸干預(yù)時機、單個穴位所需要的飽和熱敏灸時間以及熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的?？谱⒁馐马椀葍?nèi)容。由于該技術(shù)規(guī)范化研究涉及的影響因素較多，需要臨床大樣本以及多中心的合作，故應(yīng)以臨床隨機對照研究為基礎(chǔ)，加大推廣力度，減少重復(fù)研究。

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江蘇省高?！扒嗨{工程”科技創(chuàng)新項目(編號：蘇教師[2012]16號)

印琴琴(1994-)，女，江蘇南通，本科在讀，研究方向：中醫(yī)護理

嚴(yán)姝霞，E-mail：yanshuxiazz@sina.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.013

2016-11-22)