擇期手術患者術前禁食禁飲的研究進展

計曉莉

(天津市人民醫院手術中心，天津 300121)

擇期手術患者術前禁食禁飲的研究進展

計曉莉

(天津市人民醫院手術中心，天津 300121)

擇期手術； 術前； 禁食禁飲； 胰島素抵抗

Elective surgery; Preoperative; Fasting drink; Insulin resistance

擇期手術前禁飲禁食(NPO)目的在于讓胃充分排空，減少胃內容物的容量和酸度，以預防麻醉期間由于胃內容物返流所致的吸人性肺炎[1-2]，這就是1946年Mendelson[3]提出的誤吸綜合征，即Mendelson綜合征。Mendelson研究發現，誤吸所致肺損傷的嚴重程度取決于吸入胃內容物的量和酸度。基于Mendelson的研究，Roberts試驗得出：胃液量大于25 mL(或0.4 mL/kg)、pH值小于2.5是發生吸人性肺炎的高危因素。由于這一結論一直被醫學界廣泛認同，至今成年擇期手術患者仍術前禁食8～12 h、禁飲4 h[4]。梁淑玲[5]發現，大部分接臺手術患者的術前禁食時間為14～16 h，最長為21 h；禁飲時間則更長，為12～14 h，最長為19 h。然而，此標準與臨床實際并不符合。據報道[6-7]，有30%～60%的擇期手術病人胃液量大于0.4 mL/kg、pH值小于2.5，而麻醉期間發生吸入性肺炎卻很少。同時，臨床上由于較長時間的禁食、禁飲，常常造成患者脫水及低血糖的發生[8]。因此，筆者就目前NPO的應用研究現狀及國內外進展進行如下綜述。

1 研究現狀

1.1 NPO時間過長的原因

1.1.1 來自醫護人員方面的原因 (1)醫護人員對術前禁飲禁食存在認識誤區，認為禁食、禁飲時間越長返流誤吸率越低。(2)醫護人員沒有全面考慮患者身體狀況的差異性以及手術的接臺時間，由于手術開始時間不確定，導致醫護人員不能確定具體開始禁食水的時間，以致所有患者禁食、禁飲的時間均按第一臺手術開始時間計算。(3)醫護人員在進行患者的術前宣教時，未向患者講解術前禁飲禁食的重要性及術前禁飲禁食過長的危害性。由于“術前12 h起禁食、4 h起禁飲”開始時間復雜，擔心患者難以記住，依從性差，就統一告知患者從零點開始禁食、禁飲。

1.1.2 來自患者方面的原因 (1)患者對NPO時間存在認識誤區，認為禁食、禁飲時間越長越安全，能忍則忍。(2)患者術前緊張焦慮，常常過分關注禁食、禁飲時間是否夠長，生怕影響手術的正常開始，很多患者提前禁食水，或者禁食、禁飲同時進行，有的患者在末次進餐還會少食。(3)患者擔心夜晚進水導致夜尿過多影響睡眠，以致血壓升高，影響第2天手術的順利進行，故控制水的攝入。

1.2 NPO時間過長對患者的影響

1.2.1 對患者身心的影響 術前長時間的禁食、禁飲患者出現強烈的口渴感、饑餓感、頭痛、焦慮、脫水、營養不良、惡心、疲乏、血容量低、虛汗、心悸、面色蒼白、血壓下降等癥狀。在王麗姿[9]的研究中發現，老人和嬰幼兒易造成靜脈穿刺困難、煩渴、饑餓等。嬰幼兒對饑渴更為敏感，常會哭鬧不休，容易造成脫水、低血糖和代謝性酸中毒的發病率增高，也易導致醫患矛盾。有些家長擔心患兒饑餓，術前違規定給患兒喂食。成年患者也會因為饑餓難忍，術前違反規進食、水，進而導致手術不能正常進行。饑餓還可引起交感神經興奮，使患者產生煩躁、焦慮等不良情緒。焦慮會使蛋白質代謝加快，增加創傷程度和降低免疫反應，加大感染的發生率，造成水電解質紊亂，推遲胃的排空時間，不利于術后的恢復。如果患者存在隱性糖尿病、慢性心臟病、消化道潰瘍等疾病，術前禁食、禁水時間過長可引發或加重原有疾病。

1.2.2 對手術效果的影響 術前長時間禁食、禁飲可增加術后惡心、嘔吐的發生率，術后難以較快恢復正常飲食，由于沒有食物消化提供熱量，易出現體溫過低，并且術后腸麻痹時間有可能延長。目前研究[10-11]認為，術后機體敏感性、反應性及順應性降低，導致機體糖代謝紊亂，內環境穩態失衡。

2 研究進展

2.1 縮短NPO時間對患者的影響 有研究[12]發現,手術前2 h攝入400 mL的水，患者殘余胃液量為17～20 mL，pH為1.9，而傳統禁食禁飲組患者殘余胃液量為19～22 mL，pH為1.9～2.0，二者無差別，因此，成年擇期手術患者當禁水時間超過2 h，胃內液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定，長時間禁水并不能改善胃內環境，而飲水既能稀釋胃酸，又能刺激胃排空。Dalal等[13]通過臨床實踐發現，給患者術前2 h口服150 mL的水，麻醉插管后，飲水組胃液量(5.5±3.7)mL比半夜禁食組(17.1±8.2)mL更少，兩組胃液pH值相似，證明胃內容物的量及pH值與禁食時間長短并沒有特別密切的關系。Taniguchi等[14]將手術患者術前禁飲時間由傳統的4 h縮短至2 h，并減少使用瀉藥，明顯減少了患者身體總水分的丟失，降低了血液濃縮的程度。Yagmurdur等[15]在縮短NPO時間的基礎上，術前給患者口服葡萄糖或含碳水化合物的飲料明顯改善了患者的口渴、饑餓等不適感，維持了平均動脈壓、血糖和胰島素的穩定。

2.2 縮短NPO時間對手術效果的影響 Perrone等[16]嘗試術前給患者補充乳清蛋白，不僅有效地降低了C反應蛋白、C反應蛋白/白蛋白的值，也減輕了術后急性期反應和胰島素抵抗(IR)，有效地幫助控制了血糖。當血糖控制后，同手術期并發癥的發生率也顯著降低[17]。最近一項研究[18]表明，術前2～3 h飲濃度為12.5%的糖水可以減少術前不適，并降低術后代謝紊亂、胰島素抵抗的發生率。目前，歐美的一些國家已經改變了術前空腹的傳統，允許病人術前攝入碳水化合物飲料[19]。因為碳水化合物飲料的能量類似混合膳食的水平，可以使患者在經受手術創傷前儲備一定的能量，促進內源性胰島素的釋放，減輕術后IR[20]。新的禁食方案適用于大多數擇期手術患者，但不適用于某些影響胃排空能力的疾病，如胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管返流、病態肥胖癥、急診、產科病人、裂孔疝等。因此，術前必須對病人身體狀況進行評估，排除上述疾病。

2.3 NPO時間的修改 1999年，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiology，ASA)[21-22]重新修訂了術前禁食指南，指南規定，在鎮靜、止痛、全身麻醉或局部麻醉2 h前，任何年齡患者可以進不含酒精、含少許糖的透明液體，透明液體包括水、無果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、純咖啡等。限制攝人液體的種類比限制攝入量更為重要。母乳喂養限制4 h以上，配方奶限制6 h以上，清茶淡飯限制6 h，油炸食物或肉類限制8 h。2012年，快速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指南[23]也公布，擇期結直腸手術患者麻醉誘導前禁固體食物6 h、禁透明液體2 h，非糖尿病患者術前口服含碳水化合物的液體都是循證醫學的強烈推薦等級。2013年關于結腸切除術、直腸/骨盆手術、胰十二指腸切除術圍手術期新指南[24]也指出，幾種傳統的圍手術期處理，例如：手術前的腸道準備、常規整夜禁食、常規使用鼻胃管3個傳統的術前準備，所有循證醫學證據都不支持，甚至是強烈反對使用。

3 小結

術前禁食禁飲時間過長會給病人帶來很多身體和心理上的不適，不利于術后的治療和恢復，醫護人員應根據病人的個體差異，靈活應用NPO原則，給予病人恰當的NPO指導，這樣不僅可以提高病人術前的舒適度，而且可以提高圍手術期的安全性。NPO的實施涉及到臨床、麻醉、護理等多個學科，這些學科之間應密切配合，應用循證醫學方法，共同解決術前禁食禁飲問題。關于術前禁食時間長短在患者的圍手術期間利弊問題，患者禁食前的末次食物的性狀、性質及入量與胃排空時間之間的關系，醫護人員指導患者術前禁食的方法與患者接受的程度之間的關系及各臨床科室如何根據本科室患者具體病情及術式情況的制定切實可行的禁食指南等問題，都還需要做大量而且深入的研究。

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計曉莉(1968-)，女，天津，本科，主管護師，從事臨床護理工作>

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.015

2016-11-16)