指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護(hù)理

劉偉 龐海濤 王輝 趙雅娜 田敏

(河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護(hù)理

劉偉 龐海濤 王輝 趙雅娜 田敏

(河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護(hù)理對皮瓣存活率的影響。方法 對25例25指重度甲床缺損術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后宣教，全身和局部的觀察及其他護(hù)理。結(jié)果 25例25指皮瓣均存活，外觀及功能康復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)后全面宣教、精心護(hù)理和對皮瓣的密切觀察有助于提高皮瓣存活率，更是手術(shù)成功的保障。

甲床重度缺損； 指固有動脈背側(cè)支； 皮瓣； 護(hù)理

Nail bed with severe defects; Intrinsic artery dorsal branch; Skin flap; Nursing

手指背側(cè)皮膚缺損是手外傷中較常見的損傷[1]其中重度甲床缺損更為常見。手術(shù)治療宗旨在于最大程度保留手指長度及外形，為功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[2]。我院自2014年1月-2015年12月對25例重度甲床缺損患者采用同指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)與功能重建，該皮瓣具有動脈背側(cè)支，血運可靠,組織結(jié)構(gòu)相近,修復(fù)后美觀,并且此皮瓣無需二期斷蒂等優(yōu)點，再結(jié)合臨床正確的護(hù)理方法，皮瓣存活率高，愈后效果好?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗體會報告如下。

1 臨床資料

選取我院2014年1月-2015年12月重度甲床缺損患者采用同指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)與功能重建患者25例，其中男16例、女9例，年齡19～60歲，平均48歲。均為重度甲床缺損，手部無骨折且無嚴(yán)重皮膚破損。致傷原因：絞軋傷11例，壓砸傷14例。25例25指皮瓣全部存活。

2 手術(shù)及護(hù)理方法

2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯或指根神經(jīng)阻滯，徹底清創(chuàng)，必須清除干凈殘留的甲基質(zhì)，據(jù)受傷情況設(shè)計切取皮瓣，如遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)皮膚無明顯挫傷，于傷指中節(jié)指背側(cè)設(shè)計皮瓣，旋轉(zhuǎn)點為指動脈終末背側(cè)支起點，旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)緣近端之間距離為血管蒂長度。皮瓣全部掀起后，觀察皮瓣迅速恢復(fù)紅潤后，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面并縫合，注意蒂部不能扭曲折疊，皮瓣張力不宜過大[3]。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植，打包縫合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 宣教 向病人宣傳顯微外科知識，做好解釋工作，耐心講解術(shù)后注意事項，取得病人的主動配合，減輕病人的焦慮情緒，鼓勵病人面對現(xiàn)實，增強信心。嚴(yán)格禁煙禁酒，遠(yuǎn)離吸煙者，因為煙中所含的尼古丁可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血小板功能，引起植皮血管的栓塞和痙攣，進(jìn)而引發(fā)一系列的并發(fā)癥。

2.2.2 環(huán)境 室內(nèi)溫度保持在25～28 ℃，濕度50%～60%[4]。加強保溫防寒措施，因為植皮皮瓣對外界環(huán)境反應(yīng)非常敏感，特別是寒冷刺激可引起植皮血管的痙攣，導(dǎo)致栓塞及皮瓣壞死。術(shù)后初期的保溫措施尤為重要，如果室外溫度較低，術(shù)后7 d內(nèi)禁止到室外活動，必要時放置電熱毯或患處給予烤燈照射。

2.2.3 全身情況的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)后由于創(chuàng)傷、麻醉反應(yīng)、手術(shù)反應(yīng)、緊張和疼痛等原因會引起生命體征的短暫波動，要求每2 h測量生命體征一次，直至平穩(wěn)。生命體征的變化常是各種病理狀態(tài)出現(xiàn)的先兆，特別是嚴(yán)重甲床缺損的患者，嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致出血較多，如果心率增快血壓下降提示血容量不足，但注意切勿使用升壓藥。因為當(dāng)血容量不足時，周圍血管收縮，影響移植皮瓣的血液供應(yīng)，嚴(yán)重威脅皮瓣的存活。結(jié)合血常規(guī)等化驗檢查及時補充血容量，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.2.3.2 患者體位的護(hù)理 術(shù)后絕對臥床及患肢有效制動，抬高患肢20～30 cm，以利于患肢靜脈回流，減輕皮瓣腫脹[5]。當(dāng)患者臥床時，患肢伸直且用支架保護(hù)，當(dāng)翻身或變換體位時，切勿使患肢受壓而影響血供，并及時觀察患肢的皮膚顏色。待患者生命體征平穩(wěn)、無身體不適方可下床活動，但一定要注意抬高患肢且高于心臟水平，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免同側(cè)肢體用力及運動幅度過大，使皮瓣一過性供血不足引起血管痙攣。

2.2.3.3 疼痛的護(hù)理 疼痛可使機體釋放疼痛介質(zhì)(5-羥色胺)，具有強烈收縮血管作用，如不及時處理，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成，直接影響皮瓣成活[6]。術(shù)后應(yīng)觀察患者疼痛性質(zhì)及誘發(fā)因素，及時給予止痛。可使用鎮(zhèn)痛泵,服用止痛藥等，或給予心理疏導(dǎo)，如聽音樂分散患者注意力，也可采取針灸的方法。有些患者誤認(rèn)為止痛藥會影響傷口愈合，要耐心講解疼痛會造成的不良后果及止疼藥的相關(guān)知識，使其取得患者配合。另外，護(hù)士進(jìn)行各項護(hù)理操作時動作要輕柔，以防引起或加重患者疼痛。

2.2.4 局部觀察及護(hù)理

2.2.4.1 皮瓣的色澤 觀察皮膚色澤應(yīng)避免在強光或光線太弱的情況下進(jìn)行，以防出現(xiàn)偏差。指固有動脈背側(cè)支皮瓣具有動脈背側(cè)支的血液供應(yīng)，同時具有一條靜脈血管，血運可靠,術(shù)后移植皮瓣色澤常比健側(cè)手指皮膚稍紅，如果皮瓣色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，如蒼白則提示動脈供血不足。

2.2.4.2 皮瓣的溫度 定時測量皮瓣溫度并與健側(cè)作對照，如果皮溫在31 ℃以上屬正常，如低于31 ℃或是皮瓣溫度低于健側(cè)3 ℃以上，常提示有血液循環(huán)障礙[7]。術(shù)后3 d內(nèi)每小時測量皮瓣溫度一次，3 d后每2 h測一次，5 d后每4 h測量一次，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理，如皮瓣溫度正常7 d后停止測量。

2.2.4.3 毛細(xì)血管充盈 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是觀察皮瓣血運的良好方法，用玻璃棒或棉簽輕輕按壓移植皮瓣，使皮瓣呈蒼白色，松開壓迫后，皮瓣顏色應(yīng)在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤。如果術(shù)區(qū)皮瓣出現(xiàn)滲血，皮溫低，顏色青紫，腫脹，皮紋減少或消失，血潮試驗加快時，應(yīng)當(dāng)考慮皮瓣出現(xiàn)靜脈回流礙；如出現(xiàn)皮膚顏色蒼白，皮溫低，毛細(xì)血管充盈時間超過5 s，指腹干癟甚至冰冷，血潮試驗減慢，則應(yīng)考慮動脈供血不足，宜立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑予以處理[8]

2.2.4.4 包扎與固定 由于該皮瓣來源于同一受傷手指，所以只需包扎固定受傷手指。傷指予支具托固定，取皮處打包縫合，移植皮瓣處予開窗包扎，暴露出皮瓣中央部位,以便觀察皮瓣顏色及血運。傷指包扎不要過緊,勿壓迫皮瓣背側(cè)支的動脈血管及蒂部, 以免影響血液供應(yīng)。術(shù)后傷指易發(fā)生腫脹，應(yīng)密切觀察，以防止因腫脹導(dǎo)致敷料包扎過緊。如滲血滲液較多，切勿局部加壓止血，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。如果無滲血滲液或是少量滲液，可暴露移植皮瓣，不僅方便觀察，而且可避免由于包扎不當(dāng)引起血循環(huán)障礙。另外，注意勿在患肢扎止血帶，輸液及采血，以免引起移植皮瓣的缺血及痙攣。

3 小結(jié)

指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護(hù)理一定要加以重視，在術(shù)后宣教、環(huán)境要求以及患者全身情況和皮瓣局部情況觀察和護(hù)理方面都要全面到位，這是皮瓣存活的關(guān)鍵。特別要重視術(shù)后宣教，以便取得患者的密切配合，對患者的耐心解釋工作要貫穿于術(shù)后護(hù)理的始終，以保障手術(shù)的成功。根據(jù)該手術(shù)特點，以及該皮瓣所具有的獨特優(yōu)點，結(jié)合臨床正確的顯微外科護(hù)理，再加上患者的密切配合，皮瓣存活率高，功能康復(fù)效果良好。

[1] 王金杏,徐曉文.手指軟組織缺損行微型皮瓣修復(fù)術(shù)前后的護(hù)理[J].實用醫(yī)藥雜志,2009,26(11):43-44.

[2] 葉國強,劉治軍,鄭燦鑌，等.近節(jié)指動脈背側(cè)支為蒂的掌指背皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,7(29):917-918.

[3] 鄭水長,高仕長,倪衛(wèi)東,等.指固有動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,35(10):1545-1546.

[4] 陳祖芳.25例手指皮瓣術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2014(3):36-37.

[5] Kunikata H，Watanabe K，Miyoshi M，et al.The effects measurement of hand massage by the autonomic activity and psychological indicators [J].J Med Invest,2012,59(1-2):206-212.

[6] 謝見歡.護(hù)理干預(yù)對減輕手外傷患者術(shù)后疼痛效果比較研究[J].護(hù)理實踐與研究,2010,7(2)：12-14.

[7] 杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:673.

[8] 廖冬梅.手外傷腹部帶蒂皮瓣術(shù)的護(hù)理[J].中外健康文摘，2010,9(27):261-262.

劉偉(1980-)，女，河北唐山，碩士在讀，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

田敏，E-mail：tseytm@21cn.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.023

2016-11-07)