麻疹合并以Somogyi現(xiàn)象為頻發(fā)癥狀的成人隱匿性自身免疫糖尿病患者的護(hù)理

田鳳美 張笑燕 肖愛華

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215006)

麻疹合并以Somogyi現(xiàn)象為頻發(fā)癥狀的成人隱匿性自身免疫糖尿病患者的護(hù)理

田鳳美 張笑燕 肖愛華

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215006)

麻疹； 成人隱匿性自身免疫糖尿??； 蘇木杰現(xiàn)象； 護(hù)理

Measles; Adult occult autoimmune diabetes mellitus; Somogyi phenomenon; Nursing

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、咳嗽、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜斑、全身斑丘疹為典型特征[1]。成人隱匿性自身免疫糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是一種易感個(gè)體胰島細(xì)胞受到免疫損害引起的一種自身免疫性疾病，主要以胰島β細(xì)胞功能隨病程緩慢進(jìn)行性減退為主，臨床上以潛在的高血糖為主要癥狀[2]。麻疹合并成人隱匿性自身免疫糖尿病患者全身中毒癥狀重，血糖控制欠佳，并發(fā)癥多，護(hù)理上要求更高。筆者報(bào)道1例以高熱、嘔吐為首發(fā)癥狀的麻疹合并蘇木杰(Somogyi)現(xiàn)象(即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖)為頻發(fā)的成人隱匿性自身免疫糖尿病患者，予消毒隔離抗病毒，胰島素泵強(qiáng)化治療、持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)及專業(yè)護(hù)理照顧后，患者病情好較出院。

1 病例介紹

患者，男，31歲，2015年7月17日患者因“發(fā)熱、咳嗽一周伴頻發(fā)惡心、嘔吐，頻發(fā)夜間低血糖及清晨空腹高血糖”就診于我院。查體：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)差，顏面部、耳后、頸部可見密集分布的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，壓之褪色，軀干、四肢未及皮疹。全身粘膜未見明顯黃染，兩肺呼吸音粗，未及明顯濕啰音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙側(cè)峽部粗糙，柯氏斑陰性。咽無充血，扁桃體無腫大。腹平、軟、無壓痛、反跳痛、肝脾未及，雙下肢無水腫，食欲、睡眠差，大小便無異常，體質(zhì)量：55.5 Kg，身高：175 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：麻疹病毒抗體1gM陽(yáng)性、1gG陽(yáng)性，末梢血糖：20.96 mmol/L，血常規(guī)：WBC：6.7×109/L，CRP：57 mg/L，電解質(zhì)：血鉀：6.38 mmol/L，血鈉：132.9 mmol/L，血氯：97.8 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：142 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：124 mmol/L，C-肽(空腹)：0.049 ng/mL，糖化血紅蛋白：9.3%，谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)：+；胰島素自身體抗體(IAA)：+。明確診斷：麻疹；LADA?；颊呒韧诜喣?、二甲雙胍降糖藥，“慢性胃炎”5年、有飲酒史。根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑予消毒隔離、抗病毒保肝、胰島素泵強(qiáng)化降糖及持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)治療及專業(yè)護(hù)理照顧。入院后第4天，熱退，僅見面部皮疹，血糖波動(dòng)幅度較平坦，繼續(xù)予單間病房隔離。經(jīng)過強(qiáng)化治療1周，患者空腹血糖3.5～6.7 mmol/L，餐后血糖5.8～12.5 mmol/L，血糖水平控制尚可，偶發(fā)低血糖，遵醫(yī)囑停胰島素泵治療，改為三餐前及臨睡前皮下注射超短效胰島素。第15天患者血糖波動(dòng)平穩(wěn)，皮疹全部消退，高熱等麻疹癥狀緩解，于2015年8月1日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離 麻疹為法定管理的乙類傳染病之一，具有傳播速度快、傳染性強(qiáng)，人群普遍易感等特點(diǎn)，及早明確麻疹患者，對(duì)住院患者及醫(yī)務(wù)人員來說是一種挑戰(zhàn)[3]。我們按照呼吸道隔離，將患者置于單人病房。房間內(nèi)備有3 M洗手液，接觸患者后須按照六步洗手法洗手。麻疹病毒對(duì)紫外線敏感，保持病房通風(fēng)和陽(yáng)光照射可自然殺滅麻疹病毒，紫外線消毒病室每天2次，每日開窗通風(fēng)30 min，嚴(yán)格限制探視人員及探視時(shí)間。每天用濃度1 000 mg/L含氯消毒液濕式地面、桌椅2次，體溫表固定專用，每天用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min。每日更換床單及被套，定時(shí)翻身，及時(shí)清除碎屑，保持床單元整潔。

2.2 血糖控制 血糖值是判斷病情發(fā)展和評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)。就診時(shí)，該患者胰島功能已漸衰退，對(duì)口服降糖藥繼發(fā)失效，其血糖控制不理想，應(yīng)盡早采用胰島素治療減慢胰島β細(xì)胞功能減退，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本例患者頻發(fā)Somogyi現(xiàn)象，血糖波動(dòng)幅度較大，遵醫(yī)囑執(zhí)行“雙C治療”：予患者腹部安裝胰島素泵，持續(xù)泵控(Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)超短效胰島素強(qiáng)化治療及腹部安裝持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀(Continuous glucose monitor system，CGMS)。密切觀察患者血糖波動(dòng)變化：是否出現(xiàn)餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象；每日觀察皮膚穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛等癥狀，每隔3～5 d更換穿刺部位；每日檢查儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如系統(tǒng)有報(bào)警，及時(shí)查明原因并處理，15 min后立刻輸入一個(gè)新的指尖血糖值，保證儀器系統(tǒng)正常；安裝胰島素泵時(shí)講解注意事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)患者如需行CT、磁共振等檢查，應(yīng)先行告知護(hù)士將胰島素泵取下，避免其被磁化，影響患者治療效果。

本例患者由于自身血糖波動(dòng)較大，須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)情況，特別是夜間凌晨三點(diǎn)血糖值。如果患者入睡前血糖值低于5.6 mmol/L，予加餐，建議患者少量進(jìn)食如2～3片蘇打餅干、1～2塊水果糖、或從晚餐中勻出約25 g主食。當(dāng)高熱得到控制后，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性上升，需及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖，并做好低血糖急救相應(yīng)準(zhǔn)備。若出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖并評(píng)估患者神志意識(shí)，同時(shí)通知醫(yī)生并緊急處理，按照《2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的低血糖處理流程給予15～20 g含糖食品或給予50%葡萄糖液20～40 mL，并做好護(hù)理記錄。

2.3 專業(yè)照顧

2.3.1 高熱護(hù)理 住院期間患者體溫呈不規(guī)則發(fā)熱，密切觀察患者體溫，每1 h測(cè)量1次。出疹前期和出疹期，體溫高是麻疹的正?，F(xiàn)象，我們不予降溫措施。體溫高于39.5 ℃遵醫(yī)囑予肌肉注射小劑量退熱劑，稍降溫防止高熱對(duì)腦組織損傷。但不能用酒精擦浴，以免導(dǎo)致患者過敏及影響出疹。

2.3.2 飲食護(hù)理 LADA患者體型大多偏瘦，胰島β細(xì)胞功能減退更嚴(yán)重[5]。有研究[6]表明，環(huán)境和生活方式在內(nèi)的非免疫遺傳學(xué)因素對(duì)其發(fā)病率有影響，建議攝食不飽和脂肪酸、高纖維素食物，盡量限制單糖攝入。該患者合并麻疹，高熱致機(jī)體消耗增加，予半流質(zhì)、易消化、高蛋白飲食，如肉末粥、碎菜粥、蛋花粥、小餛飩、蒸蛋羹、牛奶、嫩豆腐、果泥、菜泥、魚片等。出疹期遵醫(yī)囑予軟飯，過渡到普食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含纖維的食物，如蕎麥、魔芋及燕麥，盡量避免米飯、燒餅，可補(bǔ)充含鉀豐富的柑橘，含維生素D豐富的食物，如鮭魚、蝦、奶類等。有研究[7]表明，維生素D3可顯著降低細(xì)胞因子誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，以及GADA65誘導(dǎo)的Th 1細(xì)胞免疫反應(yīng)。根據(jù)理想體質(zhì)量(Kg)=身高(cm)-105計(jì)算BMI，并參照勞動(dòng)強(qiáng)度分類計(jì)算每天總熱量。既要保證熱量的供給，又避免加重糖代謝紊亂。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，改變傳統(tǒng)飲食比例，采用特制標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病套餐。運(yùn)用食物血糖生成指數(shù)(Glycemic index,GI)及血糖負(fù)荷(Glucose load，GL)擴(kuò)大食物種類的選擇范疇，增加患者食欲 。碳水化合物約占飲食總熱量的50%～55%，食用粗制米、面；蛋白質(zhì)約20%～25%，至少有1/3來自動(dòng)物蛋白，主要以魚、蝦、瘦肉為主；脂肪約占15～20%，保持清淡為宜。全天食物量可按1/5、2/5、1/5、1/5的比例分4餐進(jìn)餐。

2.3.3 皮膚護(hù)理 患者入院后第4天體溫下降，全身皮疹消退，僅剩顏面部皮疹。但是出疹期和退疹后期的皮膚瘙癢，患者難以忍受，經(jīng)常抓破皮膚。我們采取消毒棉簽蘸病毒唑軟膏輕輕涂抹皮疹局部，遵醫(yī)囑予爐甘石涂擦緩解瘙癢癥狀。每日觀察出疹部位，皮疹顏色，以及皮疹消退的順序。如患者出疹期出現(xiàn)高熱而皮疹遲遲不退，退疹期皮疹不退或皮疹已退，而體溫不降或降后再升高均引起重視，要考慮合并其他并發(fā)癥可能[8]。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 肝功能損害 有研究[9]指出，75%麻疹患者出現(xiàn)不同程度的肝臟損害。本例患者生化指標(biāo)顯示肝功能受損，停用磺脲類及雙胍類降糖藥物，減少藥物的不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑予保肝藥物利加隆。嚴(yán)密觀察患者皮膚、鞏膜有無黃染，尿液顏色，惡心、嘔吐等消化道癥狀。住院期間該例患者無明顯黃疸，肝功能損害隨麻疹的好轉(zhuǎn)逐漸好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐癥狀也逐步緩解，無慢性化、持續(xù)性趨勢(shì)。

2.4.2 并發(fā)癥 肺炎是麻疹最常見并發(fā)癥之一，死亡率較高。嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別是體溫變化情況，觀察熱型及變化曲線至關(guān)重要。同時(shí)，密切觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，重視患者主訴，注意患者咳嗽、咳痰癥狀，觀察痰液顏色、性狀、咳痰量。本例患者間斷性咳嗽，遵醫(yī)囑半臥位休息，囑患者飲水2 000～3 000mL，予沐舒坦超聲霧化，稀釋痰液，減輕呼吸道炎癥，保持呼吸道通暢。如患者出現(xiàn)聲音嘶啞、嚴(yán)重至失音、飲水嗆咳，警惕出現(xiàn)喉炎。

2.4.3 心臟意外事件 麻疹病毒首先侵入患者局部淋巴組織，后擴(kuò)散至血循環(huán)，累及全身組織器官，可造成心肌細(xì)胞的損傷。另外，LADA影響血管病理生理，LADA患者血糖波動(dòng)大且不易控制，導(dǎo)致長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，引起各器官出現(xiàn)并發(fā)癥[10]。炎性因子C-反應(yīng)蛋白是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高敏性C-反應(yīng)蛋白是實(shí)驗(yàn)室采用超敏感檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)出的低濃度C-反應(yīng)蛋白，其可以作為心血管疾病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)之預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究[11]指出，LADA患者在未發(fā)生AS時(shí)即已存在hs-CRP水平的升高，已處于一種炎癥狀態(tài)，較正常人更早發(fā)生心血管事件。住院期間及時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶譜的變化對(duì)麻疹病情的評(píng)估及診治有重要的臨床意義，密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、腹痛等癥狀，告知患者盡量保持大便通暢，禁止排便用力。

2.5 心理護(hù)理 LADA發(fā)病較隱匿，一經(jīng)確診胰島β細(xì)胞功能已有不同程度受損。本例患者消瘦且頻發(fā)Somogyi現(xiàn)象，因而對(duì)LADA產(chǎn)生恐懼心理導(dǎo)致入睡困難，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。另外，患者擔(dān)心皮疹消退后會(huì)留下疤痕影響美觀。護(hù)士須告知患者LADA的相關(guān)知識(shí)，緩解其不良情緒。并將麻疹發(fā)病過程及皮疹特點(diǎn)向患者解釋清楚，指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療護(hù)理。

3 小結(jié)

麻疹病毒具有特殊的致病機(jī)制原理，且其結(jié)構(gòu)中存在H基因和N基因，不同的麻疹病毒株之間的變異程度可達(dá)12%[12]。成人發(fā)病臨床癥狀不典型，全身癥狀重，Koplik斑較少見，但具有較規(guī)律的出疹順序。再者，LADA存在非胰島素依賴及胰島素依賴兩個(gè)臨床階段，初期臨床表現(xiàn)酷似2型糖尿病，但其胰島β細(xì)胞功能多數(shù)呈現(xiàn)進(jìn)行性減退，部分可迅速衰竭，因此須結(jié)合患者病情，為L(zhǎng)ADA患者提供更專業(yè)護(hù)理。本例患者頻發(fā)蘇木杰現(xiàn)象，血糖水平控制不佳，加之合并麻疹，進(jìn)一步削弱患者抵抗力，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理過程中嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，實(shí)施雙C治療控制血糖波動(dòng)，嚴(yán)密觀察患者病情，采取有針對(duì)性的專業(yè)照顧及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理措施，對(duì)改善患者病情及預(yù)防并發(fā)癥有重要意義。

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田鳳美(1984-)，女，碩士研究生，主管護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理

張笑燕，E-mail：zhxyan@sina.com

R473.51，R473.57

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.029

2016-11-18)