麻疹合并以Somogyi現象為頻發癥狀的成人隱匿性自身免疫糖尿病患者的護理

田鳳美 張笑燕 肖愛華

(蘇州大學附屬第二醫院內分泌科，江蘇 蘇州 215006)

麻疹合并以Somogyi現象為頻發癥狀的成人隱匿性自身免疫糖尿病患者的護理

田鳳美 張笑燕 肖愛華

(蘇州大學附屬第二醫院內分泌科，江蘇 蘇州 215006)

麻疹； 成人隱匿性自身免疫糖尿病； 蘇木杰現象； 護理

Measles; Adult occult autoimmune diabetes mellitus; Somogyi phenomenon; Nursing

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床以發熱、咳嗽、眼結膜充血、口腔黏膜斑、全身斑丘疹為典型特征[1]。成人隱匿性自身免疫糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是一種易感個體胰島細胞受到免疫損害引起的一種自身免疫性疾病，主要以胰島β細胞功能隨病程緩慢進行性減退為主，臨床上以潛在的高血糖為主要癥狀[2]。麻疹合并成人隱匿性自身免疫糖尿病患者全身中毒癥狀重，血糖控制欠佳，并發癥多，護理上要求更高。筆者報道1例以高熱、嘔吐為首發癥狀的麻疹合并蘇木杰(Somogyi)現象(即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫而未被發現，繼而發生低血糖后的反跳性高血糖)為頻發的成人隱匿性自身免疫糖尿病患者，予消毒隔離抗病毒，胰島素泵強化治療、持續動態血糖監測及專業護理照顧后，患者病情好較出院。

1 病例介紹

患者，男，31歲，2015年7月17日患者因“發熱、咳嗽一周伴頻發惡心、嘔吐，頻發夜間低血糖及清晨空腹高血糖”就診于我院。查體：神志清，精神可，營養差，顏面部、耳后、頸部可見密集分布的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，壓之褪色，軀干、四肢未及皮疹。全身粘膜未見明顯黃染，兩肺呼吸音粗，未及明顯濕啰音，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙側峽部粗糙，柯氏斑陰性。咽無充血，扁桃體無腫大。腹平、軟、無壓痛、反跳痛、肝脾未及，雙下肢無水腫，食欲、睡眠差，大小便無異常，體質量：55.5 Kg，身高：175 cm。實驗室檢查：麻疹病毒抗體1gM陽性、1gG陽性，末梢血糖：20.96 mmol/L，血常規：WBC：6.7×109/L，CRP：57 mg/L，電解質：血鉀：6.38 mmol/L，血鈉：132.9 mmol/L，血氯：97.8 mmol/L，谷丙轉氨酶：142 mmol/L，谷草轉氨酶：124 mmol/L，C-肽(空腹)：0.049 ng/mL，糖化血紅蛋白：9.3%，谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)：+；胰島素自身體抗體(IAA)：+。明確診斷：麻疹；LADA。患者既往口服亞莫利、二甲雙胍降糖藥，“慢性胃炎”5年、有飲酒史。根據患者病情遵醫囑予消毒隔離、抗病毒保肝、胰島素泵強化降糖及持續動態血糖監測治療及專業護理照顧。入院后第4天，熱退，僅見面部皮疹，血糖波動幅度較平坦，繼續予單間病房隔離。經過強化治療1周，患者空腹血糖3.5～6.7 mmol/L，餐后血糖5.8～12.5 mmol/L，血糖水平控制尚可，偶發低血糖，遵醫囑停胰島素泵治療，改為三餐前及臨睡前皮下注射超短效胰島素。第15天患者血糖波動平穩，皮疹全部消退，高熱等麻疹癥狀緩解，于2015年8月1日好轉出院。

2 護理

2.1 消毒隔離 麻疹為法定管理的乙類傳染病之一，具有傳播速度快、傳染性強，人群普遍易感等特點，及早明確麻疹患者，對住院患者及醫務人員來說是一種挑戰[3]。我們按照呼吸道隔離，將患者置于單人病房。房間內備有3 M洗手液，接觸患者后須按照六步洗手法洗手。麻疹病毒對紫外線敏感，保持病房通風和陽光照射可自然殺滅麻疹病毒，紫外線消毒病室每天2次，每日開窗通風30 min，嚴格限制探視人員及探視時間。每天用濃度1 000 mg/L含氯消毒液濕式地面、桌椅2次，體溫表固定專用，每天用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min。每日更換床單及被套，定時翻身，及時清除碎屑，保持床單元整潔。

2.2 血糖控制 血糖值是判斷病情發展和評價治療效果的重要指標。就診時，該患者胰島功能已漸衰退，對口服降糖藥繼發失效，其血糖控制不理想，應盡早采用胰島素治療減慢胰島β細胞功能減退，降低并發癥發生率[4]。本例患者頻發Somogyi現象，血糖波動幅度較大，遵醫囑執行“雙C治療”：予患者腹部安裝胰島素泵，持續泵控(Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)超短效胰島素強化治療及腹部安裝持續動態血糖檢測儀(Continuous glucose monitor system，CGMS)。密切觀察患者血糖波動變化：是否出現餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現象、Somogyi現象；每日觀察皮膚穿刺點有無紅、腫、熱、痛等癥狀，每隔3～5 d更換穿刺部位；每日檢查儀器運轉情況，如系統有報警，及時查明原因并處理，15 min后立刻輸入一個新的指尖血糖值，保證儀器系統正常；安裝胰島素泵時講解注意事項，特別強調患者如需行CT、磁共振等檢查，應先行告知護士將胰島素泵取下，避免其被磁化，影響患者治療效果。

本例患者由于自身血糖波動較大，須嚴格監測血糖波動情況，特別是夜間凌晨三點血糖值。如果患者入睡前血糖值低于5.6 mmol/L，予加餐，建議患者少量進食如2～3片蘇打餅干、1～2塊水果糖、或從晚餐中勻出約25 g主食。當高熱得到控制后，機體對胰島素的敏感性上升，需及時調整胰島素用量以防發生低血糖，并做好低血糖急救相應準備。若出現低血糖癥狀，應立即監測血糖并評估患者神志意識，同時通知醫生并緊急處理，按照《2013年版中國2型糖尿病防治指南》中的低血糖處理流程給予15～20 g含糖食品或給予50%葡萄糖液20～40 mL，并做好護理記錄。

2.3 專業照顧

2.3.1 高熱護理 住院期間患者體溫呈不規則發熱，密切觀察患者體溫，每1 h測量1次。出疹前期和出疹期，體溫高是麻疹的正常現象，我們不予降溫措施。體溫高于39.5 ℃遵醫囑予肌肉注射小劑量退熱劑，稍降溫防止高熱對腦組織損傷。但不能用酒精擦浴，以免導致患者過敏及影響出疹。

2.3.2 飲食護理 LADA患者體型大多偏瘦，胰島β細胞功能減退更嚴重[5]。有研究[6]表明，環境和生活方式在內的非免疫遺傳學因素對其發病率有影響，建議攝食不飽和脂肪酸、高纖維素食物，盡量限制單糖攝入。該患者合并麻疹，高熱致機體消耗增加，予半流質、易消化、高蛋白飲食，如肉末粥、碎菜粥、蛋花粥、小餛飩、蒸蛋羹、牛奶、嫩豆腐、果泥、菜泥、魚片等。出疹期遵醫囑予軟飯，過渡到普食，鼓勵患者進食富含纖維的食物，如蕎麥、魔芋及燕麥，盡量避免米飯、燒餅，可補充含鉀豐富的柑橘，含維生素D豐富的食物，如鮭魚、蝦、奶類等。有研究[7]表明，維生素D3可顯著降低細胞因子誘導的細胞凋亡，以及GADA65誘導的Th 1細胞免疫反應。根據理想體質量(Kg)=身高(cm)-105計算BMI，并參照勞動強度分類計算每天總熱量。既要保證熱量的供給，又避免加重糖代謝紊亂。經營養科會診，改變傳統飲食比例，采用特制標準的糖尿病套餐。運用食物血糖生成指數(Glycemic index,GI)及血糖負荷(Glucose load，GL)擴大食物種類的選擇范疇，增加患者食欲 。碳水化合物約占飲食總熱量的50%～55%，食用粗制米、面；蛋白質約20%～25%，至少有1/3來自動物蛋白，主要以魚、蝦、瘦肉為主；脂肪約占15～20%，保持清淡為宜。全天食物量可按1/5、2/5、1/5、1/5的比例分4餐進餐。

2.3.3 皮膚護理 患者入院后第4天體溫下降，全身皮疹消退，僅剩顏面部皮疹。但是出疹期和退疹后期的皮膚瘙癢，患者難以忍受，經常抓破皮膚。我們采取消毒棉簽蘸病毒唑軟膏輕輕涂抹皮疹局部，遵醫囑予爐甘石涂擦緩解瘙癢癥狀。每日觀察出疹部位，皮疹顏色，以及皮疹消退的順序。如患者出疹期出現高熱而皮疹遲遲不退，退疹期皮疹不退或皮疹已退，而體溫不降或降后再升高均引起重視，要考慮合并其他并發癥可能[8]。

2.4 并發癥護理

2.4.1 肝功能損害 有研究[9]指出，75%麻疹患者出現不同程度的肝臟損害。本例患者生化指標顯示肝功能受損，停用磺脲類及雙胍類降糖藥物，減少藥物的不良反應，遵醫囑予保肝藥物利加隆。嚴密觀察患者皮膚、鞏膜有無黃染，尿液顏色，惡心、嘔吐等消化道癥狀。住院期間該例患者無明顯黃疸，肝功能損害隨麻疹的好轉逐漸好轉，惡心、嘔吐癥狀也逐步緩解，無慢性化、持續性趨勢。

2.4.2 并發癥 肺炎是麻疹最常見并發癥之一，死亡率較高。嚴密觀察患者生命體征，特別是體溫變化情況，觀察熱型及變化曲線至關重要。同時，密切觀察實驗室檢查指標，重視患者主訴，注意患者咳嗽、咳痰癥狀，觀察痰液顏色、性狀、咳痰量。本例患者間斷性咳嗽，遵醫囑半臥位休息，囑患者飲水2 000～3 000mL，予沐舒坦超聲霧化，稀釋痰液，減輕呼吸道炎癥，保持呼吸道通暢。如患者出現聲音嘶啞、嚴重至失音、飲水嗆咳，警惕出現喉炎。

2.4.3 心臟意外事件 麻疹病毒首先侵入患者局部淋巴組織，后擴散至血循環，累及全身組織器官，可造成心肌細胞的損傷。另外，LADA影響血管病理生理，LADA患者血糖波動大且不易控制，導致長期處于高血糖狀態，引起各器官出現并發癥[10]。炎性因子C-反應蛋白是心血管疾病的獨立危險因素，高敏性C-反應蛋白是實驗室采用超敏感檢測技術，檢測出的低濃度C-反應蛋白，其可以作為心血管疾病預測風險之預測指標。有研究[11]指出，LADA患者在未發生AS時即已存在hs-CRP水平的升高，已處于一種炎癥狀態，較正常人更早發生心血管事件。住院期間及時監測心肌酶譜的變化對麻疹病情的評估及診治有重要的臨床意義，密切觀察患者是否出現胸悶、胸痛、腹痛等癥狀，告知患者盡量保持大便通暢，禁止排便用力。

2.5 心理護理 LADA發病較隱匿，一經確診胰島β細胞功能已有不同程度受損。本例患者消瘦且頻發Somogyi現象，因而對LADA產生恐懼心理導致入睡困難，嚴重影響睡眠質量。另外，患者擔心皮疹消退后會留下疤痕影響美觀。護士須告知患者LADA的相關知識，緩解其不良情緒。并將麻疹發病過程及皮疹特點向患者解釋清楚，指導患者調整心態，積極配合治療護理。

3 小結

麻疹病毒具有特殊的致病機制原理，且其結構中存在H基因和N基因，不同的麻疹病毒株之間的變異程度可達12%[12]。成人發病臨床癥狀不典型，全身癥狀重，Koplik斑較少見，但具有較規律的出疹順序。再者，LADA存在非胰島素依賴及胰島素依賴兩個臨床階段，初期臨床表現酷似2型糖尿病，但其胰島β細胞功能多數呈現進行性減退，部分可迅速衰竭，因此須結合患者病情，為LADA患者提供更專業護理。本例患者頻發蘇木杰現象，血糖水平控制不佳，加之合并麻疹，進一步削弱患者抵抗力，增加了并發癥發生的風險。護理過程中嚴格落實消毒隔離措施，實施雙C治療控制血糖波動，嚴密觀察患者病情，采取有針對性的專業照顧及相關并發癥的預見性護理措施，對改善患者病情及預防并發癥有重要意義。

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田鳳美(1984-)，女，碩士研究生，主管護師，研究方向：內科護理

張笑燕，E-mail：zhxyan@sina.com

R473.51，R473.57

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.029

2016-11-18)