心電圖定位技術在腫瘤患者PICC置管中的應用

李芃

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

心電圖定位技術在腫瘤患者PICC置管中的應用

李芃

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的 探討新型靜脈內心電圖在PICC置管過程中的應用效果。方法 選擇2014年1月至2015年12月在我院行PICC置入患者329例，應用心房內心電圖引導定位技術完成PICC置入。結果 本次研究的329 233例置管過程中心房內心電圖顯示高P波，73例經調整體位后出現高P波；9例置管術中調整導管位置后出現高P波，14例無高P波顯示。所有患者中2例無高P波患者經X線卻認為異位，余均確定位置正確。結論 使用心房內心電圖引導PICC置管能夠使操作者在無菌區域未破壞情況下及時發現異位，及時調整，一次性穿刺成功率高，值得臨床推廣。

經外周置人中心靜脈導管； 導管尖端定位； 心房內心電圖引導定位技術

Peripherally inserted central catheter; Catheter tip positioning; Guidance and location technique of electrocardiogram

目前，經外周置人中心靜脈導管(PICC)技術在腫瘤患者中應用越來越廣泛，主張導管頭端位于上腔靜脈右房入口上1～2 cm最為理想[1]，對于患者來說是最為安全的位置。但在臨床實際工作中，導管尖端位置異常時有發生，成年患者無X線影像指導，導管頭端位于非中心部位發生率高達66%。同時導管位置不確定，不僅可能引起心律失常、心肌損傷[2]，還增加了感染、血栓、導管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等并發癥發生[3]。因此，正確置管對病人十分重要，也成為考量置管者置管技術的重要指標。中心靜脈導管心電定位法具有操作簡單，操作及定位可于床旁一次完成，導管放置同時實時監測，隨時調整的優勢。我科于2014年1月-2015年12月開展329例腫瘤患者應用心內心電定位法置人PICC導管，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年12月在我院行PICC置入患者329例，其中經右貴要靜脈置管198例、右肘肱靜脈置管13例，右側頭靜脈置管5例；左貴要靜脈置管98例、左肘正中靜脈置管11例，右側頭靜脈置管4例；男性患者122例，女性207例，年齡20～75歲，平均年齡53歲；乳腺癌156例，胰腺癌85例，肺癌18例，鼻咽癌8例，結腸癌6例．胃癌6例，口腔癌15例，卵巢癌18例，惡性淋巴瘤8例，食管癌2例，下肢惡性腫瘤7例，宮頸癌10例，膽管癌6例。入選標準：惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物、完全胃腸外營養或輸注高滲性脫水劑，年齡>18歲的患者。排除標準：心臟疾患、心臟起搏器及心臟外科術后等有可能影響P波的患者。

1.2 材料 PHILIPS-VM6多參數監護儀(帶心電圖打印輸出功能)，電極片3個，采用美國BD醫療器械有限公司生產的安全型外周中心靜脈導管穿刺套裝16 G(5FR)/18G(4FR)×65 cm單腔導管1套；防針刺傷型改良seldinger穿刺引導套裝16GA/18GA1套；配有L38/10～5 MHZ 38 mm線陣探頭的SonoSite 180 plus型超聲儀1臺；自行設計的B超引導下改良seldinger技術專用PICC穿刺包1個，一次性無菌敷料巾1塊；3 M 9 546 HP型透明敷貼(10×12 cm)1片；一次性20 mL注射器2副；一次性1 mL注射器1副；CL 2 000型正壓接頭1個；2%鹽酸利多卡因注射液0.1 g/5 mL 1支；一次性無菌B超保護套(15 cm×200 cm)1個；醫用超生耦合劑12 g 1支；洗必泰消毒液；75%酒精；一次性圓帽；一次性口罩；一次性無菌隔離衣。

1.3 方法

1.3.1 操作前準備 首先在操作前對患者家屬講解該定位方法在PICC置管操作中的安全性以及有效性，取得患者及家屬的書面知情同意[4]。對329例患者應用心房內心電圖引導定位技術置入PICC，做好準備工作，患者仰臥位，連接附帶打印功能心電圖監護儀，將監護儀放置于操作者易于觀察的角度和高度，確保三條導聯線足夠長，滿足操作需要，連接并設置Ⅱ導聯，將心電監護儀3條導聯分別貼在左右鎖骨中線第一肋間和左鎖骨中線劍突水平放置LA、RA、LL(黑白紅)3個電極，測試、觀察并打印置管前心電圖，明確分辨患者是否具有正常竇性P波。

1.3.2 置管過程 測量導管留置長度，從穿刺點測量至右胸鎖關節后，加5～7 cm或反折至患者第三肋間，再加2 cm。操作過程遵循無菌操作規程[5]。操作者帶口罩、圓帽、穿著一次性無菌隔離衣，患者平臥位置管側手臂充分外展與肢體垂直90°，分別以75%酒精及安爾碘消毒劑消毒穿刺局部皮膚三遍，消毒范圍為穿刺點上下10 cm，左右兩側到達臂緣；消毒后臂下鋪無菌敷料巾(40 cm×60 cm)一塊;打開PICC穿刺包，建立無菌區域，按照預測量長度進行導管預沖以及剪裁，將B超引導下專用改良seldinger技術套件按使用順序擺放于無菌區域內；將無菌EKG導聯夾放置于無菌區中；將無菌EKG導聯夾包裹于B超保護套之內共同套在涂抹了醫用超生耦合劑的B超探頭上并使用無菌橡皮筋妥善固定；并將無菌導聯夾夾住導聯頭端，并確保導聯頭端穿過保護套且與導聯夾連接良好；使用2%鹽酸利多卡因注射液0.2～0.3 mL在標定的穿刺點進行局部麻醉。術者左手持無菌保護套包裹的B超探頭在無菌生理鹽水耦合下，將B超探頭橫向輕壓置于穿刺點，待穿刺靜脈進針點處圖像增益良好，左手固定位置，右手持B超引導下穿刺套件中帶超生涂層的安全型穿刺針以60°角在B超探頭引導下進行穿刺，見回血，并在B超屏幕圖像顯示穿刺血管橫截面可見穿刺針影像，確認穿刺針位于穿刺血管內，立即降低穿刺針角度與皮膚呈45°角，將柔軟有彈性的導絲頭端穿入穿刺針，通過安全型穿刺針，無阻力情況下向前慢慢遞送至靜脈內約20 cm；將穿刺針退出穿刺點，從導絲后段緩緩撤出，并固定導絲防止導絲漂移或移位到血管外；再次持B超機探頭縱向輕壓置于穿刺血管長軸，直至B超圖像增益良好，確認導絲全部置于穿刺血管內；激活穿刺針安全裝置，(螺口朝向操作者)握住穿刺針的安全柄，旋轉穿刺針回血腔逆時針方向從回血腔上擰開安全柄并用力向后拉，使得安全型穿刺針針尖全部位于保護套中；使用11#擴皮器在穿刺部位做一個約2 mm的皮膚切口，擴大穿刺點直徑，然后將合并有擴張器的可撕裂導入鞘經導絲尾端穿過導絲，從穿刺點沿靜脈走向推進入靜脈，再次持B超機探頭縱向輕壓置于穿刺血管長軸，直至B超圖像增益良好，確認合并有擴張器的可撕裂導入鞘置于穿刺血管內，移開B超探頭，右手輕旋套筒柄90°，緩慢地從可撕裂導入鞘內取出導絲和靜脈擴張器，見回血，遵循無菌原則，輕捏PICC導管外套膜通過導入鞘緩慢遞送導管至15～20 cm，囑助手協助患者下頜壓向置管側肩膀，進行頸內靜脈閉鎖，防止導管異位至頸內靜脈，而后無阻力繼續遞送導管置預測量長度；當PICC導管置入接近預測量長度，將無菌EKG導聯夾夾于PICC導絲之上；緩慢遞送導管，觀察P波振幅變化，當顯示P波振幅變化為“雙向”，打印該心電圖圖像；緩慢回抽導管2～3 cm并觀察P波振幅變化，當顯示P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%，打印此心電圖圖像；并將可撕裂鞘從穿刺點撤出，握住可撕裂鞘的兩翼沿導管體上小心緩緩撕裂，棄去已撕裂的鞘，繼續遞送導管至零刻度線，使用含有無菌生理鹽水20 mL注射器抽吸回血，判斷PICC導管見回血并脈沖式沖管，再次消毒穿刺點，以無菌透明貼膜固定穿刺點。完成上述操作后使用X線胸片確認導管頭端位置。

2 結果

本組329例在置管過程中心內心電圖出現P波改變，經X線胸片證實導管頭端在上腔靜脈。其中233例患者置管過程中心房內心電圖顯示高P波，73例經調整體位后出現高P波，9例置管術中調整導管位置后出現高P波，14例無高P波顯示。所有患者經術后X線確認PICC導管頭端位置后示2例無高P波患者為異位，余均在正確位置。穿刺均一次成功，無1例發生心律失常。

3 小結

使用心房內心電圖引導PICC置管時出現特征性的寬大負向P波與Q波呈“w”波形，標志導管尖端到達上腔靜脈下段。置管過程中操作者能在無菌區域未破壞情況下迅速發現異位并及時調整，簡便有效，提高了一次性穿刺成功率。因而此法在臨床實踐中避免了危重患者到放射科攝片、途中搬運等帶來的風險，免受放射線損害，保證護理安全，減輕患者痛苦，提高護理人員工作效率、患者滿意度和晚期腫瘤患者的生存質量，體現了“以人為本”的護理理念，值得臨床推廣。

[1] Fletcher SJ，Bodenham AR．Safe placement of central venous catheters：where should the tip of the catheter[J]．Br J Anaesth，2000，85(2)：188-191．

[2] 張泓，李玲，趙冬梅．護理流程管理嘗試[J]．護理學雜志，2006，21(7)：54-55．

[3] 史蘇霞，周立，岳立萍．PICC導管頭端位置對患者影響的研究進展[J]．護理研究，2009，23(2)：480．

[4] 李建國，杜朝暉，周青，等．心內心電圖輔助中心靜脈導管定位[J]．中國臨床營養雜志，2005，13(1)：25．

[5] 沈峰平,李紅梅,陳燕.B超引導下PICC置管的護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(11):64.

李芃(1976-)，女，天津，本科，主管護師，研究方向：腫瘤護理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.032

2016-10-28)