層面解剖技術在腹腔鏡腎上腺手術中的應用技巧

行永利 邱劍光 趙明義

1)鄭州市第十人民醫院外科 鄭州 454000 2)中山大學附屬第三醫院泌尿外科 廣州 510630

層面解剖技術在腹腔鏡腎上腺手術中的應用技巧

行永利1)邱劍光2)趙明義1)

1)鄭州市第十人民醫院外科 鄭州 454000 2)中山大學附屬第三醫院泌尿外科 廣州 510630

目的 總結層面解剖技術在腹腔鏡腎上腺切除術中的應用體會。方法 應用層面解剖技術對56例腎上腺疾病患者進行腹腔鏡下手術切除。其中22例實施經腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺切除術，34例實施經后腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺切除術。觀察、分析手術的效果及安全性。結果 56例患者均順利完成手術，無中轉開放手術。手術路徑明確，手術創面干凈，無出血或少量出血，解剖層面清晰。經腹腔途徑術后未發生并發癥，經腹膜后途徑術后2例血淀粉酶輕度升高，考慮為術中胰尾部輕度損傷所致，經保守治療痊愈。2例腹膜后感染病例，給予抗感染治療及充分引流后恢復。結論 應用層面解剖技術實施腹腔鏡腎上腺手術，能夠快速、準確確定手術路徑，手術創面清潔，基本沒有出血，手術目標及路徑周邊結構清晰，從而確保精準操作，最大程度減少副損傷和并發癥，手術安全性高。

層面解剖技術；腹腔鏡；腎上腺手術；應用技巧

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡腎上腺切除術已成為治療腎上腺腫瘤的“金標準”。手術入路有經腹途徑和經腹膜后途徑[1]。文獻報告[2]，通過對健康人體螺旋CT掃描及三維重建，證實腎前筋膜與腹膜、腎后筋膜與膈膜以及周圍存在層面結構及間隙。利用這些層面結構及間隙，準確安全地到達手術區域，從而減少手術并發癥。 2012-02—2016-08間，鄭州市第十人民醫院應用層面解剖技術對56例腎上腺疾病患者實施腹腔鏡切除手術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者中，男24例、女32例；年齡22～64歲，平均38歲。左側30例，右側26例。術前均經實驗室檢查、影像學檢查，并經內分泌科會診確診，均符合腹腔鏡手術的指征。

1.2 手術方法 (1)經腹途徑腎上腺切除術(22例)：全麻下健側斜仰臥位，進入腹腔后，剪開側腹膜。右側須離斷肝腎韌帶。游離升結腸及十二指腸，顯露腎上極及下腔靜脈、腎靜脈、腎上腺靜脈。切斷腎上腺靜脈及腺體周圍的血管、組織，切除腎上腺。左側離斷脾結腸韌帶，游離結腸脾曲。沿消化系與泌尿系組織間隙進行分離，顯露腎上腺區域及腎上腺中央靜脈。結扎、切斷中央靜脈及腎上腺周圍的血管、組織，切除腎上腺。沖洗創面，充分止血，酌情放置引流管，術畢。(2)經腹膜后途徑腎上腺切除術(34例)：全麻下健側臥位，建立工作通道并擴大腹膜后腔。切開Gerota筋膜，分離腎上極腎周圍脂肪囊，顯露腎上腺周圍結構。小心結扎腎上腺靜脈及各支動脈。去除腎上腺及部分腎上極脂肪組織。嚴密止血，酌情放置引流管，術畢。

2 結果

本組56例手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間(40±10)min，術中未損傷大血管、肝臟、脾臟、腎臟及腸管。出血量為(15±5)mL，無輸血病例。經腹途徑術后未發生并發癥，經腹膜后途徑術后2例血淀粉酶輕度升高，考慮為術中胰尾部輕度損傷所致，經保守治療痊愈。2例腹膜后感染病例，給予抗感染治療及充分引流后恢復。術后24 h恢復進食，未發生腸梗阻、氣胸及皮下氣腫等并發癥。術后住院時間3～8 d，平均4.36 d。

3 討論

我們將層面解剖技術用到腹腔鏡腎上腺手術中，能達到手術視野清晰，入路準確、快速，出血少，無誤傷，手術安全度得到有效保障，尤其是在3D腹腔鏡下，層面結構顯示得更加清晰，充分體現了微創外科精準治療的優點。

在經腹腔入路中，腎前方存在分屬于不同器官的消化系、泌尿系、管腔系的多層筋膜結構，結腸、十二指腸、胰腺及腎周脂肪均有包繞各自的筋膜，之間有貼合筋膜分隔。此筋膜間隙為一層疏松的無血管筋膜間平面。腎前筋膜間平面是腎臟和腎上腺外科手術時前入路的安全層面[3]，也是經腹腹腔鏡手術中最重要的解剖平面。在外側位于腎前貼合筋膜和結腸貼合筋膜之間，在內側位于腎前貼合筋膜和胰十二指腸后筋膜之間。經此腹膜后間隙解剖可直接顯露腎靜脈、生殖血管、輸尿管、腎上腺，可以準確快速地達到腎上腺手術區域，術野清晰，出血及副損傷少。

經腹膜后入路中，后腹腔的建立、擴大與整理之后，在腎后筋膜平面打開側錐筋膜，到達腰肌前平面。這是后腹腔鏡手術最重要的解剖平面[4]。它屬于腎脂肪囊外平面，位于腎脂肪囊與腎筋膜前后葉之間，為到達輸尿管、腎門、腎上腺的必經之路，腎上腺位于腎脂肪囊外。可在腎上極的腎脂肪囊與腎周脂肪之間以超聲刀和分離鉗解剖顯露腎上腺靜脈、動脈，切除腎上腺。

我們認為腹膜后腔隙中各組織間存在的層疊狀筋膜結構，貼合為不同的疏松的無血管區筋膜平面，術者應熟悉并利用這些平面進行腎上腺切除。按照上述腎前筋膜間平面的無血管解剖分層，逐步顯露解剖標志，避免層面破壞和分離層面時解剖迷失[5]，可以精準、快速完成手術，有效減少手術副損傷和保障手術的安全。

[1] 那彥群，吳金剛，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔鏡技術141例分析[J].中華外科雜志，1998,36(3):143-145.

[2] 漆銳，周翔平，陳衛霞，等.多層螺旋CT對成人活體腎筋膜向上附著的解剖研究[J].四川大學學報(醫學版),2012,43(2):42-44.

[3] 梅傲冰，邱劍光，賈本忠，等.腎前筋膜間平面無血化腹腔鏡手術層面的解剖學研究[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013,7(2):86-91.

[4] 張旭.解剖性腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法和技巧[J].臨床泌尿外科雜志，2007,22(8)：561-564.

[5] 梅傲冰，邱劍光，賈本忠，等.腎周筋膜及間隙解剖與腔鏡外科研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，2012,30(6):712-714.

(收稿 2016-10-08)

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1077-8991(2017)03-0058-02