從1例醫(yī)學(xué)鑒定案例對臨床規(guī)范用藥的思考

李洪福 蔡 黎 朱 林

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城224006）

從1例醫(yī)學(xué)鑒定案例對臨床規(guī)范用藥的思考

李洪福 蔡 黎 朱 林

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城224006）

通過醫(yī)療病例事后討論，促進(jìn)臨床安全、規(guī)范、合理用藥。對患者雙方訴求、理由、答辯與醫(yī)療事實(shí)進(jìn)行合法合理性分析。規(guī)范用藥和有效溝通是減少醫(yī)患矛盾的有力措施。

醫(yī)學(xué)鑒定；規(guī)范用藥；思考

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越注重醫(yī)藥循證、依法依規(guī)從醫(yī)和醫(yī)患溝通。違反醫(yī)療常規(guī)，未按照某疾病診療指南及抗生素、糖皮質(zhì)激素與使用原則等，加之醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)和疾病的認(rèn)知不對等，或缺乏有效溝通，在醫(yī)療實(shí)踐中極易造成理解的偏差乃至醫(yī)患糾紛。

1 案例及診治述要

患者周某某，男，73歲。因“頭痛7 d，記憶力下降伴右下肢乏力3 d”于2013年3月13日入院就診，頭顱MRI示：左側(cè)扣帶回占位，邊界不清，強(qiáng)化明顯，考慮淋巴癌可能，初步診斷：左側(cè)扣帶回占位。3月18日在全麻下行“左側(cè)扣帶回占位切除術(shù)”，術(shù)中見瘤體 6 cm×3 cm×2cm。術(shù)后病理示：“左側(cè)扣帶回”惡性腫瘤（生發(fā)中心后亞型）。3月26日出院，出院診斷為左側(cè)扣帶回淋巴瘤。4月7日患者第二次入院，查體：體溫36.7℃，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊。診斷為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞型，IEA期）。4月14日起予地塞米松聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤治療1療程。4月9日至4月14日予頭孢噻利注射液加0.9%氯化鈉注射液靜滴。4月14日至4月17日予頭孢哌酮舒巴坦加0.9%氯化鈉注射液靜滴。4月15日X片示：兩肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性浸潤，4月18日出院。5月1日至5月10日患者第3次入院，5月4日起予利妥昔單抗聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤治療1療程，期間鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤1次。5月19日患者因“右側(cè)肢體麻木乏力兩月，加重2 d”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭MRI平掃示：雙側(cè)腦室上方、胼胝體體部、左側(cè)額頂葉淋巴瘤伴出血，予脫水降顱壓等治療。5月22日復(fù)查頭顱CT提示：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮淋巴瘤可能，予以加強(qiáng)脫水降顱壓等治療。6月3日復(fù)查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：中樞淋巴瘤術(shù)后復(fù)發(fā)出血。6月8日出院。6月8日患者第五次入院，查右下肢肌力2級，右上肢肌力3級，腦脊液檢查僅蛋白偏高，考慮中樞表現(xiàn)與淋巴瘤無明顯相關(guān)：予地塞米松、甘油果糖脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療（6月9日起予地塞米松靜滴，每天至少5mg，有時(shí)最大量達(dá)15 mg，6月29日未用、7月2日停用。）。6月14日查頭MRI是左側(cè)顱內(nèi)病灶水腫較前加重，考慮顱內(nèi)病灶不排除腫瘤本身進(jìn)展。6月24日至6月26日行立體定向放射治療，腦部病灶放射治療DT：30Gy。患者于7月2日晚間出現(xiàn)發(fā)熱，診斷為肺部感染，體溫最高39.2℃，7月2日至8月1日予多種抗生素聯(lián)合或序貫使用。7月10日、12日、17日查血常規(guī)白細(xì)胞在正常范圍。7月17日胸部CT示：兩肺野彌漫性片狀高密度影，考慮兩肺感染并肺水腫可能，縱膈內(nèi)多發(fā)略大淋巴結(jié)。7月19日起體溫漸降至正常。8月6日出現(xiàn)呼吸衰竭。12月30日行Ommaya囊植入手術(shù)。2014年1月10日、1月13日予鞘內(nèi)使用化療藥，2014年1月15日自動(dòng)出院后死亡。

2 醫(yī)患雙方爭議摘要

2．1 患方觀點(diǎn)：2013年6月8日患者入院后，院方在顱內(nèi)腫瘤明顯的情況下，錯(cuò)誤堅(jiān)持認(rèn)為是腦水腫，未及時(shí)化療，未能有效控制病情，導(dǎo)致腫瘤很快復(fù)發(fā)；長時(shí)間連續(xù)使用地塞米松，期間未采取預(yù)防地塞米松并發(fā)癥的治療手段，嚴(yán)重違反用藥規(guī)范、延誤治療、用藥不當(dāng)?shù)冗^錯(cuò)，存在嚴(yán)重的醫(yī)療過失行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.2 院方觀點(diǎn)：化療方案及劑量無不妥之處。2013年6月8日再次入院，影像科、神經(jīng)科會(huì)診存在腦水腫，先予脫水處理后再考慮后續(xù)治療，效果不佳后及時(shí)（6月15日）建議患方再次化療或放療，但家屬因多次院外會(huì)診造成治療推遲。6月8日入院后應(yīng)用地塞米松23次，因病情需要，但用藥劑量小，并非導(dǎo)致后續(xù)感染主要原因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及放化療均是感染的可能原因。患者病情在治療前已作反復(fù)充分交代，治療效果不佳原因疾病本身所決定。

3 討論

高度惡性非霍奇金淋巴癌（NHL）的預(yù)后不良，常規(guī)方案化療的效果不佳[1]。該患者診斷明確，多次入院檢查治療醫(yī)生應(yīng)該告知患者的家屬這種疾病的基本情況，治療效果、預(yù)后及并發(fā)癥等，是國內(nèi)外都棘手的疾病，反復(fù)與患方溝通交待當(dāng)前所做的檢查、手術(shù)、放（化）療，均屬于姑息療法，對癥治療，減輕病痛，治愈的希望渺茫，基于這種疾病好復(fù)發(fā)，加之該患者年齡、綜合體質(zhì)，腫瘤原病灶的復(fù)發(fā)、遷延、手術(shù)的并發(fā)癥，化（放）療引起的不良損害最終治療效果不樂觀，這一點(diǎn)醫(yī)方應(yīng)與患方反復(fù)地多次溝通，讓患方或家屬認(rèn)識這種惡性腫瘤的危害程度和醫(yī)學(xué)治療的措施和目的，充分保障患者這方面的知情權(quán)，這方面的溝通不到位、認(rèn)知上的不對稱，極易導(dǎo)致事后造成醫(yī)患糾紛。

患者術(shù)后第2次入院筆者記為該部分抗生素治療缺乏用藥指證，缺乏對患者細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的記錄，抗生素使用欠規(guī)范。在使用抗生素之前包括選用某種抗生素品種時(shí)，必須細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn)[2]，注重用藥指證，優(yōu)選適當(dāng)抗生素，確保抗生素使用效率。不應(yīng)對此疏忽而引起詬病和紛爭。

病案顯示“6月9日起予地塞米松靜滴，每天至少5 mg，有時(shí)最大量達(dá)15 mg，6月29日未用、7月2日停用。”筆者對醫(yī)生根據(jù)病情現(xiàn)狀和變化遴選使用糖皮質(zhì)激素?zé)o非議，可增加抗炎作用，減輕病灶水腫，但對大劑量使用后并未逐漸減量而驟停用藥存疑。對此早有共識：待病情穩(wěn)定后，逐漸減量最小量維持，切忌突然停藥，以免出現(xiàn)“反跳”致病情加重[3]，應(yīng)引起重視，認(rèn)真遵守用藥規(guī)范，確保用藥效果，減少用藥的不良反應(yīng)。

綜上所述，本案例總體上醫(yī)方不存在明顯過錯(cuò)，在一些枝節(jié)問題上存在瑕疵，病人死亡從醫(yī)學(xué)科學(xué)上講有一定的必然性，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定，對某些措施上的規(guī)范存在輕微責(zé)任，可通過協(xié)商解決，相互諒解，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展、文明進(jìn)步。

［1］ 石遠(yuǎn)凱.非霍奇金淋巴瘤臨床治療的新觀點(diǎn)［J］.白血病·淋巴瘤，2001，10（6）：323-325.

［2］ 駱霞，黃開云.抗生素的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（18）：209.

［3］ 楊秋敏.淺談糖皮質(zhì)激素的合理使用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（22）：2997-2999.

From 1 Case of Clinical Medical Appraisement Standard of Thinking

Li Hongfu Cai Li Zhu Lin
The First People's Hospital of Yancheng City in Jiangsu Province，Yancheng 224006，China

Through medical cases later discussion，promote clinical safety，specification and reasonable.Appeal，reason，and reply to both of patients and medical facts analysis of legal rationality.Specification，effective communication is to reduce the effective measures of doctor-patient contradiction.

Medical identification ；Normative drug use；Thinking

R95

A 學(xué)科分類代碼： 35045

1001-8131（2017）06-0587-02

2017-06-26