血管超聲引導(dǎo)下植入手臂輸液港的護(hù)理

李蓉梅 袁玲 孔煒偉 李善萍 周玉潔

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210008)

血管超聲引導(dǎo)下植入手臂輸液港的護(hù)理

李蓉梅 袁玲 孔煒偉 李善萍 周玉潔

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210008)

目的探討血管超聲引導(dǎo)下植入手臂輸液港技術(shù)的護(hù)理方法。方法對(duì)20例需行化療的惡性腫瘤患者，經(jīng)術(shù)前全面評(píng)估和知情同意后，運(yùn)用嫻熟的超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)經(jīng)患者上臂靜脈植入輸液港，術(shù)后經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置；嚴(yán)格觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果20例患者中18例術(shù)后X線示導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈與右心房交界處，1例在上腔靜脈下1/3處 ，1例在右心房上1/3處，拔出1.5 cm。本組患者植入術(shù)中疼痛指數(shù)均在3以下。結(jié)論手臂輸液港提供與胸部輸液港不一樣的靜脈通路，操作簡(jiǎn)單，該方法安全性好、并發(fā)癥發(fā)生率低；它能讓醫(yī)生和護(hù)士能最充分、最高效地發(fā)揮各自醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，為患者提供了一個(gè)高生活品質(zhì)的長(zhǎng)期靜脈通路。

手臂輸液港； 血管超聲引導(dǎo)； 腫瘤； 化療； 護(hù)理

Arm infusion port; Vascular ultrasound guidance; Tumor; Chemotherapy; Nursing

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantablevenous-access ports，TIVAPs) 適用于需要長(zhǎng)期反復(fù)靜脈化療、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及需要支持治療的腫瘤患者[1]。TIVAPs根據(jù)穿刺部位的不同分為經(jīng)鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺植入，稱(chēng)胸部輸液港(chest Port)和通過(guò)上臂靜脈植入手臂輸液港(arm Port)。arm Port最早是由瑞典專(zhuān)家HANS Starkhammar等[2]1988年進(jìn)行靜脈切開(kāi)術(shù)行arm Port植入的多中心研究提出；1990年報(bào)道arm Port簡(jiǎn)單安全，植入成功率高，并發(fā)癥低，病人和護(hù)士有較好的接受度。國(guó)內(nèi)目前arm Port相關(guān)報(bào)道較少。arm Port的植入方式同超聲引導(dǎo)下PICC植入術(shù)，由具有PICC置管資質(zhì)證書(shū)且經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)。為探討其護(hù)理方法，本文就血管超聲引導(dǎo)下行arm Port植入術(shù)的護(hù)理配合及術(shù)后并發(fā)癥觀察進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2014年8月-2015年8月，我院植入手臂輸液港患者20例。其中男7例，女13例；年齡 22～66歲，平均(51±13.0)歲。右貴要靜脈植入15例，左貴要靜脈植入4例，右肱靜脈植入1例；穿刺靜脈直徑>0.4 cm，穿刺處臂圍>20 cm，均為惡性腫瘤行多療程化療需要長(zhǎng)期間斷輸液治療的患者。

1.2植入方法 選用6.0 Fr 鈦金屬纖小型輸液港(型號(hào)0655510，美國(guó)巴德公司生產(chǎn))，末端開(kāi)口單腔聚氨酯導(dǎo)管，配套的一次性無(wú)損傷針穿刺注射座建立輸液通道。護(hù)士做好術(shù)前評(píng)估和物品準(zhǔn)備后，運(yùn)用嫻熟的血管超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)，經(jīng)患者上臂內(nèi)側(cè)靜脈植入TIVAPs的靜脈導(dǎo)管；送管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，醫(yī)生在導(dǎo)管穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)方做一個(gè)3cm左右與輸液座大小適宜的皮袋，以固定TIVAP的注射座；修剪導(dǎo)管后將注射座與導(dǎo)管連接完好并縫合皮膚。術(shù)后需經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

1.3人員資質(zhì)及手術(shù)環(huán)境要求 arm Port是從外周靜脈植入，安全性高，植入靜脈導(dǎo)管的護(hù)士要求具有血管超聲引導(dǎo)PICC置管資質(zhì)證書(shū)，且屬于經(jīng)過(guò)輸液港知識(shí)的全面培訓(xùn)并考核合格的腫瘤或靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士。普通的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可執(zhí)行輸液港體植入的操作，無(wú)需特殊操作設(shè)備及場(chǎng)所(放射設(shè)備和介入手術(shù)室)，達(dá)到空氣質(zhì)量要求的專(zhuān)用置管手術(shù)室即可。

1.4結(jié)果 20例患者中18例術(shù)后X線示導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，1例在上腔靜脈下1/3處 ，1例在右心房上1/3處，本組患者植入術(shù)中疼痛指數(shù)均在3以下。該方法安全性好、并發(fā)癥發(fā)生率低。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1血管評(píng)估 和PICC置入相同，上臂的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈三條靜脈穿刺是最常見(jiàn)的arm Port的路徑。但多數(shù)研究中選擇的都是貴要靜脈[3-4]。而在臨床上，我們通常在血管超聲評(píng)估下選擇內(nèi)徑大于導(dǎo)管外徑兩倍的無(wú)破損、無(wú)畸形的血管，并且結(jié)合上臂皮膚的完整性和肢體活動(dòng)度進(jìn)行系統(tǒng)化和個(gè)性化的血管評(píng)估。本組20例患者中選擇貴要靜脈植入的19例，1例患者血管評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)貴要靜脈的管徑小于導(dǎo)管外徑的兩倍，而肱靜脈管徑明顯大于貴要靜脈，故未選擇貴要靜脈。

2.1.2導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度測(cè)量 置管前先進(jìn)行患者導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度的體表測(cè)量。患者仰臥位，首選右臂暴露，手臂外展旋前，以充分暴露貴要、肘正中等上臂靜脈。體外測(cè)量方法采用Rountree法[5]，即患者平臥位，外展手臂90°，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙的長(zhǎng)度。

2.1.3心理護(hù)理 消除患者對(duì)植入arm Port的焦慮和不安情緒，使其積極配合。arm Port作為一種新型的輸液裝置尚未在國(guó)內(nèi)普及使用，患者對(duì)這方面的信息來(lái)源較少。針對(duì)這些特點(diǎn)，向患者及家屬解釋置管目的及操作過(guò)程尤為重要。我院采取手術(shù)視頻播放，請(qǐng)已置管患者訴說(shuō)自己感受，發(fā)放健教手冊(cè)等方式使患者和家屬對(duì)arm Port有充分的了解，以此消除或緩解其對(duì)植入術(shù)的恐懼心理。

2.2植入中的護(hù)理

2.2.1術(shù)中對(duì)患者的觀察 植入過(guò)程中，囑患者放松情緒，盡量避免說(shuō)話、咳嗽以及上肢活動(dòng)。同時(shí)密切觀察患者呼吸以及面部表情等情況；詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，了解有無(wú)胸悶、疼痛等不適。操作結(jié)束后，仔細(xì)檢查穿刺部位有無(wú)腫脹、滲血等。本組患者植入術(shù)中疼痛指數(shù)均在3以下。

2.2.2術(shù)中X線胸片結(jié)果 遵照我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[6]，置管術(shù)后以X線胸片結(jié)果確定導(dǎo)管頭端位置。18例患者術(shù)后X線示導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，1例在上腔靜脈下1/3處 ，1例在右心房上1/3處 。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后創(chuàng)口觀察及護(hù)理 術(shù)后密切觀察輸液港植入部位有無(wú)滲血、腫脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生，局部冰敷2 h，24 h內(nèi)更換敷料。指導(dǎo)患者保持輸液港周?chē)つw清潔干燥，上肢勿做劇烈活動(dòng)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木、疼痛等癥狀。本組術(shù)后2例患者有皮下淤血現(xiàn)象，2 d后消散，術(shù)后疼痛指數(shù)2～3，1 d后緩解。

2.3.2輸液港使用注意事項(xiàng) 輸液前先抽回血評(píng)估導(dǎo)管功能，見(jiàn)回血后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。長(zhǎng)時(shí)間輸注TPN時(shí)，每4 h用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次[7]，以防輸液港內(nèi)有藥物沉淀。輸注多種不相容藥物時(shí)，中間必須用生理鹽水沖洗輸液器，以免因配伍禁忌而導(dǎo)致藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管。輸液過(guò)程中密切觀察注射部位有無(wú)滲液，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止輸液并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。不主張從輸液港采集血液，以避免導(dǎo)管和注射座堵塞；必須采血時(shí)先用20 mL生理鹽水沖管，抽出至少5 mL血液棄去，再用注射器抽出所需血量，然后用20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。輸液港的蝶翼針每周至少更換1次，輸液治療結(jié)束后及時(shí)拔針，拔針時(shí)護(hù)士左手用無(wú)菌紗布稍用力按壓注射座針眼處，右手垂直向上拔出針頭，透明敷料密閉穿刺點(diǎn)防止氣栓與感染。化療間隙期每月進(jìn)行一次沖封管護(hù)理。

2.4并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.4.1感染 Lenhart M[8]、Goltz J P[9]報(bào)道arm Port操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，與chest Port相比，因穿刺點(diǎn)離呼吸道較遠(yuǎn)，細(xì)菌減少；且上臂皮膚和頸部皮膚相比，皺褶少、出汗少，易徹底清潔消毒，因此感染概率下降[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，左側(cè)導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯高于右側(cè)導(dǎo)管。本組患者中16例采用右側(cè)上臂植管，4例因疾病手術(shù)原因采用左側(cè)上臂植管。僅1例拔除無(wú)損傷針后沐浴時(shí)自行撕去透明敷料致液體進(jìn)入穿刺點(diǎn)引起局部感染，除應(yīng)用抗生素治療外還應(yīng)加強(qiáng)宣教。

2.4.2血栓 chest Port的血栓發(fā)生率為 0～5.0%[12]，arm Port的血栓發(fā)生率為0～4.5%[13]，有學(xué)者認(rèn)為從上臂植入導(dǎo)管，由于導(dǎo)管長(zhǎng)度以及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的原因，發(fā)生血栓的可能性更大；從血栓的形成因素上分析，并無(wú)研究證明導(dǎo)管長(zhǎng)度是其影響因素。本組患者迄今無(wú)血栓發(fā)生。

2.4.3導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是許多并發(fā)癥的綜合結(jié)果：(1)注射座或蝶翼針移位。(2)導(dǎo)管扭曲或打折。(3)藥物沉積在導(dǎo)管中。(4)纖維蛋白鞘形成。(5)血栓形成。其中最常見(jiàn)的為血栓性堵塞。但更多的學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)管頭端位置的正確和規(guī)范化處理可以減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。如果發(fā)生堵塞，90%以上可以用生理鹽水和肝素液沖管恢復(fù)再通[10]。我們嚴(yán)格遵循Port沖封管標(biāo)準(zhǔn)，有效避免了導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.4外滲 外滲多見(jiàn)于導(dǎo)管與注射座連接處，與術(shù)中固定不牢固有關(guān)，也見(jiàn)于反復(fù)穿刺硅膠膜而使壓力過(guò)大造成連接部位外滲[12]。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的活動(dòng)，建議不用柔軟而易磨損的硅膠材質(zhì)，使用新型耐高壓材質(zhì)導(dǎo)管，本組患者均使用聚氨酯導(dǎo)管，同時(shí)連接操作步驟嚴(yán)格遵循產(chǎn)品SOP。

總之，TIVAPs對(duì)于長(zhǎng)期抗腫瘤治療患者是至關(guān)重要的，但為了滿(mǎn)足患者治療及生活質(zhì)量的不同需求，同時(shí)使患者和護(hù)士有較好的接受度，采用新的路徑植入輸液港一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。arm Port提供與chest Port不一樣的靜脈通路，操作簡(jiǎn)單，避免了從胸部植入發(fā)生的氣胸及大血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)；它僅造成上臂內(nèi)側(cè)不起眼部位的小傷疤，美容效果好，且沒(méi)有置入設(shè)備對(duì)胸部或乳房部位成像的干擾。arm Port技術(shù)最佳整合了醫(yī)療資源，讓醫(yī)生和護(hù)士能最充分、最高效地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，為患者提供了一個(gè)高生活品質(zhì)的長(zhǎng)期靜脈通路。但如何更好地發(fā)揮我國(guó)專(zhuān)科護(hù)士的操作優(yōu)勢(shì)，合理引入新技術(shù)幫助更多的腫瘤患者提高生命質(zhì)量仍是我們不斷努力的目標(biāo)。

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李蓉梅(1970-)，女，江蘇，本科，副主任護(hù)師，從事腫瘤護(hù)理及靜脈輸液治療護(hù)理工作

袁玲，E-mail：yuanling73@hotmail.com

R472

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.030

2017-02-28)