護理干預對居家腹膜透析病人腹膜炎發生率影響的循證研究

陳淑梅，王英利

護理干預對居家腹膜透析病人腹膜炎發生率影響的循證研究

陳淑梅，王英利

[目的]研究居家腹膜透析護理干預對居家腹膜透析病人腹膜炎發生率的影響。[方法]應用Meta分析對居家腹膜透析護理干預后腹膜炎發生率進行定量綜合分析,運用 Revman 5.0進行異質性檢驗，計算合并比值比(OR值)、95%置信區間(95%CI)。[結果]檢索到符合納入標準文獻9篇,共納入居家腹膜透析病人652例，其中采用居家腹膜透析護理干預的病人324例，傳統常規護理干預病人328例，Meta分析結果顯示OR值為0.16,95%CI(0.12，0.32)。[結論]居家腹膜透析護理干預在降低居家腹膜透析病人腹膜炎發生方面優于傳統的常規護理。

腹膜透析；腹膜炎；循證護理；Meta分析；腎衰竭

美國健康與營養調查研究(NHANES)顯示：美國20歲以上成人慢性腎臟病(chronic kidney disease CKD)患病率為16.8%。英國1999年—2003年1項有130 226人參與調查的研究顯示：女性CKD 3期～5期的患病率為10.6%，男性為5.8%。我國流行病學調查顯示：慢性腎臟病在世界范圍內，每年的發病率高達10%[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是急慢性腎衰竭的重要替代治療方法之一。資料顯示:PD病人的存活率優于血液透析病人，對終末期腎臟病病人的一體化治療提倡首選PD治療。PD療法能夠更好地保護殘余腎功能，具有較高的早期生存率，與血液透析相比PD病人交叉感染危險更低，生活質量更高[2]。

據估計，到2010年我國需要腎臟替代治療的人數將超過100萬人[3]。病人居家透析過程中，常常因相關知識缺乏、操作不當等而引發腹膜炎、隧道感染、水腫、低血糖、低蛋白血癥、營養不良等多種并發癥[2]。研究顯示：腹膜透析病人大多數具有睡眠障礙、營養不良、生活質量低等問題[4]，而有效的護理干預能提高居家腹膜透析病人的生活質量、降低并發癥、提高營養狀況，增加依從性等。針對需要腹膜透析的病人，傳統的護理措施是做出院指導和健康教育，告知病人準時復查，而對于病人居家操作、預防感染和生活質量等情況不了解。為進一步求證全面的護理干預對降低居家腹膜透析腹膜炎的影響，本研究采用循證護理的理念，應用 Meta分析法，對國內外現有資料進行系統評價，并結合臨床實踐，定量評價了居家腹膜透析護理干預的效果，為提高居家腹膜透析病人的生活質量、降低腹膜透析并發癥等提供可靠的證據。

1 研究問題的界定

1.1 研究對象(population ,P) 居家腹膜透析病人包括持續性不臥床腹膜透析(CAPD)病人和自動腹膜透析(APD)病人。納入標準：①正常居家腹膜透析時間≥3個月；②病情穩定；③年齡≥18歲；④有一定閱讀、溝通能力；⑤同意參加本研究。排除標準：①文盲及溝通困難者；②嚴重心腦血管疾病、活動性肝炎、惡性腫瘤及手術病人等；③嚴重智力或認知障礙；④有精神病史和精神病家族史。

1.2 護理干預(intervention,I) 居家腹膜透析護理干預:①入院時建立病人檔案記錄；②病人住院期間均接受了系統化腹膜透析相關知識及標準化操作培訓，出院進行考核；③電話隨訪調查病人對腹膜透析相關知識及操作技能的掌握情況；④專職腹膜透析護士進行家庭訪視及健康宣教和指導。

1.3 對照 (control,C) 傳統常規護理(出院指導和復查)，無專業腹膜透析護士的家庭訪視及指導。

1.4 結局指標(outcome,O) 腹膜炎感染率。

2 證據檢索

2.1 文獻檢索

2.1.1 文獻檢索數據庫 ①中文數據庫：中文期刊全文數據庫(2005年—2013年)、中文科技期刊數據庫(2005年—2013年)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(2005年—2013年)、萬方數據資源系統(2005年—2013年)；②外文數據庫：Medline(2005年—2013年)，EMbase(2005年—2013年)，Nursing Consult(2005年—2013年)，Web of science(2005年—2013年)。

2.1.2 檢索關鍵詞 中文檢索詞：腹膜透析、持續性不臥床腹膜透析、全自動腹膜透析、家庭護理干預、護理干預、生活質量；英文檢索詞：peritoneal dialysis(PD)，continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)，automated peritoneal dialysis(APD),Home Care Intervention,Nursing Intervention,Quality of Life.

2.1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為發表時間在2007年后的文獻；②獨立的隨機對照研究(RCT)；③研究問題包含護理干預與居家腹膜透析病人發生腹膜炎的關系，定義明確；④各獨立研究的樣本≥20，樣本數目可提取且條件均衡，可比性好。排除標準：①沒有提供明確的干預方法；②研究質量差；③信息不完整且無法提取數據的文獻。

2.1.4 檢索策略 RCT檢索遵循Cochrane系統評價手冊4.2.6.RCT檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。另外，用Google等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追查已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發現的相關信息。

2.2 文獻質量評鑒 文獻質量評價標準：初步納入的文獻采用JBI(2008)對隨機對照試驗類研究提出了以下10條評價原則。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”的判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是納入或審慎納入，還是排除。本實驗以A、B、C 3個等級表示。

2.3 統計學方法 統計學方法對各試驗結果進行異質性檢驗，P>0.05為異質性不顯著，P<0.05為異質性顯著。Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan5.0軟件包進行統計分析。進行異質性檢驗，當結果出現顯著異質性時，則使用隨機效應模型；當結果無異質性時，則使用固定效應模型。對計數資料，軟件推薦使用PetoOR，均用95%置信區間(confidence intervals，CI)表示綜合效應的大小，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 檢索結果

3.1.1 中文檢索結果 共檢索到72篇關于護理干預與居家腹膜透析病人的中文文獻，其中萬方數據資源系統71篇，中文期刊全文數據庫1篇。閱讀題目和摘要后排除60篇，通過查看題目和摘要，其中不符合題目要求的28篇，信息不完整而無法提取數據的20篇，不是獨立隨機對照的12篇，初步納入12篇。

3.1.2 外文檢索結果 共檢索到30篇英文文獻，在NoteExpress中閱讀題目和摘要后排除15篇。剩下的15篇文章中5篇沒法找到原文，10篇文章下載后仔細閱讀，發現信息不完整而無法提取數據的6篇，不是獨立隨機對照的4篇。最終沒有納入英文文獻。

3.2 質量評鑒結果 經過嚴格質量評鑒，最終納入10篇文獻，10篇文獻均在2005年—2013年發表，干預組合計344例，采取家庭護理干預措施，對照組合計348例，采取一般護理干預措施。文獻原設計合理，統計方法正確，偏倚控制得當，主要特征定義明確，研究對象均為經過腹膜透析的病人，處理因素包括常規護理和心理干預、社會支持、行為干預等居家腹膜透析護理干預措施，研究指標均為干預后發生腹膜炎的發生率。見表1。

表1 文獻質量評鑒結果

3.3 納入10篇文獻基本信息如下(見表2)

表2 納入文獻基本資料

3.4 兩組腹膜炎發生率的Meta分析(見圖1)

圖1 兩組腹膜炎發生率的Meta分析森林圖

由于樓翰琦等[16]的研究并未寫明干預時間，因此本次Meta分析共納入9項研究，探討護理干預對居家腹膜透析病人腹膜感染率的影響，研究對象共計652人，其中干預組324例，對照組328例。經異質性檢驗，其結果為：P=0.91，I2=0%,不存在異質性，采用固定效應模型，χ2值為6.52，P<0.000 01，合并效應值OR為0.16,95%CI為0.12，0.32，說明干預組腹膜炎發生率比對照組小(P<0.05),居家腹膜透析護理干預在降低居家腹膜透析病人腹膜炎發生方面優于傳統的常規護理。

4 討論

居家腹膜透析是慢性腎衰竭的一種替代療法，作為長期腎臟替代療法的腹膜透析因其具有透析率較高、適用范圍廣、病人生活質量高、治療費用低且接近生理狀態等優點得到了國內外的廣泛推崇，汪濤等[17]研究顯示：全球的腹膜透析病人超過12萬例。雖然透析理論在不斷發展、透析技術在不斷提高，但無論采取何種形式的腹膜透析，腹膜炎仍是影響病人透析療效和生存質量，甚至導致腹膜透析失敗的主要原因[18]。樓翰琦等[16]觀察發現：腹膜透析病人在院腹膜炎的發生率基本為零，但居家腹膜透析病人的腹膜炎的發生率較高。主要原因是居家腹膜透析的人群不能很好地掌握腹膜透析的規范，也未能定期接受腹膜透析的專業指導。針對這一問題，國內許多研究者對居家腹膜透析病人進行一系列家庭護理干預，包括心理行為干預、飲食指導、日常生活指導、無菌操作指導、并發癥的預防及治療、護理指導等。日趨成熟的循證護理學要求臨床決策的提出都應該以大量嚴謹、真實的理論研究作為基礎[19]。本次Meta分析結果顯示：對居家腹膜透析病人進行家庭護理干預，可降低腹膜透析相關腹膜炎的發生率，提高病人的生存質量。說明良好的家庭護理指導能幫助病人很好地掌握腹膜透析的規范，減少腹膜炎的發生。

由于納入本研究的樣本小，且質量有限，尚且需要更多關于居家腹膜透析護理干預對居家腹膜透析病人腹膜炎發生率影響的大樣本、高質量的隨機對照研究來論證這一觀點。

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[2] 陳娟娟，石國霞，張曉萍.腹膜透析患者并發腹腔感染的原因分析及護理對策[J].解放軍護理雜志，2013,30(10)：28-31.

[3] 蘇春燕,李歡,肖順貞，等.居家腹膜透析患者家庭照顧者負擔及其影響因素分析[J].中華護理雜志,2008,43(6):566-568.

[4] 晏碧波,蔡益民,鄭瑞雙，等.腹膜透析病人生活質量研究進展[J].護理研究,2010,24(2B):392-394.

[5] 李春燕.護理干預對腹膜透析患者腹膜炎發生率及生活質量的影響[J].當代護士(下旬刊),2013,5(8):36-37.

[6] 龔文姜,蔡明玉.家庭干預對居家腹膜透析患者生活質量的影響[J].中國醫藥指南,2013,32(28):386-387.

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(本文編輯張建華)

Evidence - based research on influence of nursing intervention on incidenceof peritonitis in patients undergoing home peritoneal dialysis

Chen Shumei,Wang Yingli

(Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Henan 450007 China)

陳淑梅，本科，單位：450007，鄭州大學附屬鄭州中心醫院；王英利單位：450007，鄭州大學附屬鄭州中心醫院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.038

1009-6493(2017)06-0747-04

2016-06-30；

2017-02-13)

引用信息 陳淑梅，王英利.護理干預對居家腹膜透析病人腹膜炎發生率影響的循證研究[J].護理研究，2017，31(6)：747-750.