胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術管狀胃代食管效果觀察

劉國華

河南獲嘉縣紅十字醫院外科 獲嘉 453800

胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術管狀胃代食管效果觀察

劉國華

河南獲嘉縣紅十字醫院外科 獲嘉 453800

目的 探討胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治、管狀胃代食管術的效果。方法 對33例食管癌患者實施胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術管狀胃代食管治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 全部患者均順利完成手術，手術時間(213.56±25.25)min、術中出血量(125.69±21.54)mL、管狀胃直徑(4.12±0.36)cm、管狀胃長度(31.25±3.11)cm、術后胸管留置時間(7.21±1.11)d、胸腔引流量(178.25±23.58)mL、住院時間(13.25±3.25)d、并發癥總發生率9.09%。無圍手術期死亡病例。結論 管狀胃成形術運用于胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術中，可有效減少術后并發癥發生率，提高患者術后生活質量。

食管癌；腹腔鏡；胸腔鏡；管狀胃成形術

食管癌是由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所導致的惡性病變，是臨床常見的惡性腫瘤之一。近年來隨著人們生活方式及飲食結構的改變，食管癌在我國的發病率呈不斷上升趨勢[1]。目前隨著腔鏡技術在胸外科的發展，胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌已在臨床廣泛應用，管狀胃代食管重建消化道技術逐漸成為食管癌的主要治療手段[2]。2014-07—2016-05間，我院對33例食管癌患者實施胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治、管狀胃代食管術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者，男17例，女16例；年齡45～78歲，平均61.25歲。經影像學及病理檢查均符合食管癌的診斷標準[3]。排除合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴重異常及依從性差無法配合的患者。自愿簽署知情同意書。TNMⅠ期3例、Ⅱa期9例、Ⅱb期11例、Ⅲ期10例。腺癌6例、鱗狀細胞癌22例、鱗腺癌5例。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔鏡游離胸段食管及縱隔淋巴結清掃 (1)行氣管插管全麻，取90°左側臥位，將患者右上肢固定于托手架。采用標準4孔操作法，于右側腋中線第7肋間作一1.0 cm切口，置入胸腔鏡為觀察孔，并分別于右側肩胛下角第5肋間、右側腋后線第8肋間、右側腋前線第4肋間作一0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm切口作為操作孔，置入手術操作器械。(2)詳細探查胸腔。采用電凝鉤或超聲刀分離粘連，使用肺牽拉器將肺壓于腹側，充分顯露食管。電凝鉤或超聲電刀經食管表面將后縱隔胸膜切開。探查腫瘤是否發生外侵及嚴重程度，牽引食管并沿其外科平面上至胸廓入口、下至膈肌腳游離食管，采用電刀切斷食管滋養血管。(3)完整切除下肺韌帶淋巴結、食管旁淋巴結、隆突下淋巴結及食管周圍脂肪組織，對左右喉返神經進行解剖后清掃該部位淋巴結，清掃支氣管旁、主肺動脈窗淋巴結。(4)用生理鹽水沖洗胸腔，確認無活動出血及明顯漏氣，放置引流管關閉操作孔，并恢復雙肺通氣。

1.2.2 腹腔鏡游離胃手術 (1)調整頭高腳低左側抬高30°斜臥位。于劍突下穿刺置入5 mm trocar，建立人工氣腹，壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量設定為10 L/min。(2)臍下作長1.0 cm左右弧形切口，將10 mm trocar置入作為觀察孔。腹腔鏡詳細探查腹腔。于右側鎖骨中線臍上2 cm處作一1.0 cm切口為主操作孔，并在左右側鎖骨中線臍上分別穿刺置入5 mm trocar作為副操作孔。(3)在腹腔鏡下對全胃進行游離，向上牽拉肝臟左外葉，將肝胃韌帶離斷，清掃7、8、9組淋巴結。將脾動脈鞘切開，清掃第11組淋巴結。游離賁門周圍膈食管裂孔后將下段食管牽至腹腔，并清掃賁門周圍淋巴結，止血后放置引流管。

1.2.3 制作管狀胃 在劍突下取5 cm左右的正中切口，將游離的胃自切口拉出，用直線切割吻合器將大部分胃小彎組織切除，至賁門處將其切割閉合，制成直徑為3.0～5.0 cm管狀胃。用3條絲線將食管遠側斷端和胃底連接，并作為大、小彎標記，將管狀胃放回腹腔后關腹。

1.2.4 食管與管狀胃頸部吻合 (1)于左側胸鎖乳突肌前端作一3.0 cm斜切口，游離頸段食管。將管狀胃提至頸部，并在食管預吻合處離斷食管。(2)采用采用吻合器完成胃底與頸部食管吻合術，縫合頸部切口。觀察手術效果。

2 結果

33例患者均順利完成手術，手術時間(213.56±25.25)min、術中出血量為(125.69±21.54)mL、管狀胃直徑(4.12±0.36)cm,管狀胃長度(31.25±3.11)cm。術后胸管留置時間為(7.21±1.11)d、胸腔引流量為(178.25±23.58)mL、住院時間為(13.25±3.25)d。術后發生輕度乳糜胸1例，經腸外營養支持及胸腔引流治愈。吻合口瘺2例，經抗感染及腸內營養支持治療痊愈。并發癥總發生率為9.09%(3/33)，無圍手術期死亡病例。

3 討論

胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治、管狀胃代食管術可保持胸腔的完整性，降低對呼吸肌群的損傷，最大程度減少對患者肺功能的影響。且術后疼痛輕、并發癥少、術后恢復快[4]。消化道重建也是影響治療效果的關鍵因素。采用以全胃替代食管術式由于胸腔胃膨脹后會對呼吸、循環等功能產生影響，可導致術后反流性食管炎、胸胃綜合征等并發癥發生率較高，對患者術后生活質量的改善與提高造成不利影響。與傳統全胃替代食管術比較，管狀胃代食管重建消化道技術具有以下優勢：(1)管狀胃可將殘胃延長5～8 cm，可有效降低吻合口張力。(2)管狀胃容積相對較小，對無張力性胃擴張具有顯著控制作用，進而間接減小吻合口張力。此外，小容積食管胃有利于術后胸腔積液排除，進而促進肺功能改善。(3)在保證血供不變情況下，對賁門及胃小彎側進行切除，使該區域血供重新分配，改善殘胃血供。(4)管狀胃較長，吻合口可不用選擇胃最高點，有利于降低吻合口瘺發生率。(5)將部分胃小彎組織切除，減少胃酸分泌，進而減少胸胃食管反流。(6)管狀胃形態呈上窄下寬，與原食管生理解剖狀態更為相似，且擴張程度小，可減輕對肺部及縱隔壓迫。

[1] 李嵐,白班俊.血清血管內皮生長因子水平變化與老年食管癌放療效果的關系[J].中國老年學雜志,2016,36(14):3 464-3 466.

[2] 朱征, 童繼春, 王勇,等. 管狀胃在胸腹腔鏡聯合食管癌手術中的應用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2011, 15(7):62-63.

[3] 佟倜,王曉軍,張嚴.喉全切除全食管拔脫管狀胃成形術在晚期下咽及頸段食管癌手術中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(6):454-456.

[4] 葉中瑞, 朱成楚, 葉加洪,等. 不同管狀胃上提徑路的胸腹腔鏡聯合食管癌手術對患者肺功能的影響[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(9):974-975.

(收稿2016-10-12)

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1077-8991(2017)01-0057-02