經小腦橋腦裂下支入路治療舌咽神經痛的臨床研究

常書鋒 楊波* 鄭魯 黃曉峰 付戰勝 楊萬敬 劉昌

1)鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052 2)解放軍150醫院神經外科 洛陽 471031 3)河南洛陽市第三人民醫院神經外科 洛陽 471002

·論 著·

經小腦橋腦裂下支入路治療舌咽神經痛的臨床研究

常書鋒1)楊波*1)鄭魯2)黃曉峰3)付戰勝3)楊萬敬3)劉昌3)

1)鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052 2)解放軍150醫院神經外科 洛陽 471031 3)河南洛陽市第三人民醫院神經外科 洛陽 471002

目的 評估經小腦橋腦裂下支入路治療舌咽神經痛的安全性和有效性，探討打開橋腦裂下支的臨床意義。方法 收集2009-02—2016-01采用該入路手術治療17例舌咽神經痛患者的臨床資料，進行回顧性分析。結果 17例均發現責任血管壓迫。14例完全減壓，3例未完全減壓。術后14例疼痛消失，3例疼痛明顯減輕。3例術后并發一過性吞咽困難。結論 該入路治療舌咽神經痛，對顯露舌咽神經和迷走神經全程有幫助，特別是靠近腦干處的責任血管，便于探查、減壓，可提高治愈率、減少并發癥、降低復發率。

小腦橋腦裂；微血管減壓；舌咽神經痛

舌咽神經痛(GPN)是顱神經疾病的一種，表現為舌咽神經或迷走神經耳、咽支支配區的陣發性劇烈疼痛[1-2]。2009-02—2016-01，我們對鄭州大學第一附屬醫院神經外科收入的17例舌咽神經痛患者實施經枕下乙狀竇后鎖孔(SRKA)經小腦橋腦裂(CPF)下支入路治療，療效滿意。現對手術切口、骨窗選擇、術中處理并發癥及療效進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女9例；年齡31～67歲，平均53.1歲。病程16～156個月，平均58個月。8例疼痛位于左側，9側右側。11例咽側壁、舌根部及外耳道疼痛，3例咽側壁、舌根部疼痛，2例咽側壁疼痛，1例外耳道疼痛。所有患者口服卡馬西平片有效。17例患者術前均行舌咽神經及周圍區域的MRI(3D-TOF)檢查，均顯示在患側舌咽神經有血管或可疑血管壓迫。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，側臥位，患側在上，頭部屈曲位，使乳突區為最高位。取耳孔下緣與枕外粗隆連線橫切口，由乳突根部后約0.5 cm處起始，向后延長3.5～4 cm切開頭皮。或取乳突根部旁開約1～1.5 cm縱切口，上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方1 cm，向下形延長3.5 cm切開頭皮。在橫竇乙狀竇交匯下方鉆孔成型骨窗 2.5 cm×2.5 cm，骨窗部分顯露出橫竇與乙狀竇交界處即可，橫竇可不必顯露出來[3]。“X”形切開硬腦膜，暴露小腦枕下面，對舌咽神經、迷走神經和副神經顯露尚可。在解剖和顯露過程中，最先觀察到舌咽神經、迷走神經，進一步分離蛛網膜后即可顯露副神經，對舌咽神經和迷走神經出入腦干處顯露欠佳，局部神經血管關系觀察不徹底，分離并剪開位于舌咽、迷走、副神經上的蛛網膜和面、聽神經與后組顱神經之間的蛛網膜。進一步分離、剪開舌咽、迷走、副神經與小腦半球(尤其是與小腦絨球)之間的粘連。調整顯微鏡將CPF下支置于視野中心，視操作情形由近至遠，或由遠至近分開CPF下支，顯露四腦室外側孔處的脈絡叢。然后把吸引器頭壓在該間隙上，將小腦絨球及前庭神經和蝸神經向上內側牽拉，用力方向基本與前庭神經和蝸神經垂直。在雙極電凝或顯微神經根剝離子的幫助下，逐步顯露并探查該側舌咽神經和迷走神經全程，特別是靠近腦干處的責任血管。探查完畢后，分別用滌綸片和/或滌綸棉對舌咽神經和迷走神經靠近舌咽神經的根絲行“個體化圍套式微血管減壓”[4]。術畢，縫合并膠粘硬腦膜切口，避免腦脊液漏(CSF)，骨窗處覆蓋鉆孔時剩余的骨末。如應用銑刀時可將銑下的骨塊做顱骨成形，逐層縫合肌肉、皮下組織和頭皮。

2 結果

2.1 術中情況 17例術中舌咽神經進/出腦干區(rootentry/exit zoon,REZ)區均有責任血管，10例(58.8%)PICA，3例(17.6%)VA，2例(11.8%)AICA，2例(11.8%)PICA+VA。5例舌咽神經 REZ 區蛛網膜增厚粘連明顯。

2.2 舌咽神經根減壓情況 完全減壓14例(82.3%)，未能完全減壓3例(17.7%)。

2.3 療效及術后并發癥 術后疼痛消失14例，3例在術后3～7 d疼痛明顯減輕或消失。3例術后并發吞咽困難，均在2周內恢復。均未發生飲水嗆咳、聲嘶等并發癥。

2.4 隨訪結果 患者均獲隨訪5～70個月，平均46.9個月，無疼痛復發病例。

3 討論

GPN是一種功能性疾病，疼痛發作時患者非常痛苦，對治療期望值高。治療方法有：(1)藥物治療[5]。(2)封閉治療[6]。(3)經皮穿刺射頻毀損術。(4)微波舌咽神經凝固術[7]。(5)頸側入路舌咽神經切斷術[8]。(6)枕下乙狀竇后入路舌咽神經切斷術(R術)[9]。(7)顯微血管減壓術(MVD)。1977年，Jannetta[1]首次提出采用MVD術治療GPN并率先成功應用。在Jannetta教授持續不斷的完善和推廣下，MVD在世界范圍內逐漸被接受，目前已成為GPN的治療方法之一。但術后部分患者出現吞咽困難、飲水嗆咳、聲嘶等并發癥，有個別患者伴有面部麻木、復視、面癱、聽力下降等[10]。這些并發癥主要是因舌咽神經REZ顯露不理想，而增加顯露對周圍神經、血管的牽拉及騷擾太大所致。為解決術中顯露問題，達到相應手術操作要求的空間，又不增加新的創傷，我們經CPF入路治療GPN取得滿意效果，可最大限度地顯露舌咽、迷走神經REZ，并減小對腦干、小腦組織、面、聽神經以及后組顱神經的牽拉和騷擾，達到理想的舌咽神經REZ顯露。本組17例患者經術中驗證，打開小腦CPF下支就可以克服上述缺陷。舌咽神經REZ處及舌咽神經REZ遠端顯露良好，減壓操作不容易遺漏責任血管，減壓較徹底，并減小對小腦組織、面聽神經的牽拉，因此并發癥也較少。打開小腦CPF的下支，手術時的視線是從后上內朝向前下外，即順著小腦CPF下支的方向，充分利用小腦的裂隙，因此損傷小，顯露清楚，探查、減壓較容易且徹底。該間隙有時較難完全打開，但部分打開也有助于手術的進行。牽拉時可用吸引器頭代替腦壓板，順著小腦CPF下支的方向牽拉，有助于減輕對腦神經的牽拉造成的損傷[11]。為了術中便于顯露、順利打開小腦CPF的下支，該入路要求骨窗位置與GPN的MVD骨窗相似僅略高，打開骨窗后，使小腦PF位于術野的中下 1/3 處即可。

經CPF下支治療GPN的優點：小腦CPF位于CPA處，分為上支和下支，呈“V”形，頂點在背側與PF裂相接，兩支之間夾著小腦絨球，其上支腹側正對著小腦中腳。打開小腦CPF下支可直接顯露第四腦室側孔處的脈絡叢、舌咽神經和橋延溝。手術時將小腦CPF下支置于顯微鏡視野中心，視情況由遠至近或由近至遠分開該裂隙。責任血管探查完畢后，分別用滌綸片和/或滌綸棉對舌咽神經和迷走神經靠近顯露四腦室外側孔處的脈絡叢。然后把吸引器頭壓在該間隙上，將小腦絨球及前庭神經和蝸神經向上內側牽拉，用力方向基本與前庭神經和蝸神經垂直。在雙極電凝或顯微神經根剝離子的幫助下，逐步顯露并探查該側舌咽神經和迷走神經全程，特別是靠近腦干處的責任血管。因整個操作過程顯露充分，不需要過分牽拉，減壓也較容易，舌咽神經的根絲行“個體化圍套式微血管減壓”。缺點是：在打開小腦CPF下支的過程中，增加操作，有可能增加創傷，需要應用顯微神經外科技術，要對PF及CPF的解剖了解清楚。其實，只要掌握此處的顯微解剖知識，術中清楚小腦CPF下支的走行，分開小腦CPF下支，與經翼點入路分開外側裂的過程中，處理外側裂靜脈的原則和方法，幾乎完全一致。故而，只要掌握此處的顯微神經解剖知識，有良好的顯微神經外科技術，手術操作應該是安全的。

經CPF下支治療GPN術中注意事項：依CPF解剖學特點，實際操作中，要注意切口的位置，經CPF下支入路與傳統乙狀竇后入路切口不完全一致：(1)橫切口：耳孔下緣同枕外粗隆連線，取乳突根部后約0.5 cm處起始，向后延長3.5～4.0 cm切開頭皮；(2)直切口：乳突根部旁開約1.5 cm縱形切口，上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1 cm，向下長約3.5 cm。經典GPN的MVD手術骨窗位置較低，SRKA經CPF下支入路骨窗位置較高，這點在開顱時要注意。骨窗大小范圍：在橫竇乙狀竇交匯下方鉆孔成型骨窗 2.5 cm×2.5 cm，骨窗上外側臨近橫竇邊緣，離橫竇約0.5 cm左右即可，橫竇不必暴露出來。外側要顯露乙狀竇邊緣，橫竇與乙狀竇交界區稍微顯露即可，不必暴露。這樣設計的切口是低位乙狀竇后開顱鎖孔入路骨窗，使骨窗中上1/3處正對著面神經外周髓鞘段和小腦CPF的“V”形頂點。只有這樣才能充分發揮打開小腦CPF下支的優勢，又不影響舌咽神經和迷走神經REZ責任血管的探查與處理[12]。“X” 形切開硬腦膜并懸吊，進入顱內后，分離并剪開后組顱神經上的蛛網膜，繼續分離與面神經和聽神經之間的蛛網膜，剪開后組顱神經與小腦半球、小腦絨球之間的蛛網膜粘連。然后再由近至遠打開小腦CPF下支。在分離暴露過程中應注意保護AICA，因其腦干穿支較短，其活動度小，一旦損傷，后果嚴重，因此在神經血管分離中應小心謹慎[13]。顯露出四腦室外側孔處的脈絡叢，然后把吸引器頭壓在該間隙上，將小腦絨球及前庭神經和蝸神經向上內側牽拉，用力方向基本與前庭神經和蝸神經垂直。在雙極電凝或顯微神經根剝離子的幫助下，逐步顯露并探查該側舌咽神經和迷走神經全程，特別是靠近腦干處的責任血管。因整個操作過程，顯露充分，不需要過分牽拉，減壓也較容易。如果遇到打開小腦CPF下支困難時，打開下支一部分也可，不要過分操作，強行打開。術中只要清楚小腦CPF下支的走行，用吸引器壓在該間隙進行牽拉，對手術操作就會有一定幫助[11]。

綜上所述，經小腦CPF下支入路，對顯露舌咽神經和迷走神經全程有幫助。特別是靠近腦干處的責任血管，便于探查、減壓，減輕周圍腦組織、神經、血管的牽拉，有助于提高治愈率、減少并發癥、降低復發率，減少乃至杜絕死亡。

[1] Janneta PJ.Observations on the etiology of trigeminal neuralgia，emifa-cial spasm，acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia.Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients[J].Neurochirurgia，1977，20:145-154.

[2] 楊建雄，葉志其.舌咽神經痛顯微神經外科手術治療的療效觀察[J].臨床醫學，2010，30(1)：27-28.

[3] 朱貴東，趙振宇，門學忠，等，原發性舌咽神經痛的顯微手術治療(附33例分析)[J].中國臨床神經外科雜志，2016，21(2)：18-20.

[4] 鄭魯，陳援朝，呂福林，等.圍套式微血管減壓術治療顱神經疾病1174例[J].中華外科雜志，2002，40(10):800.

[5] Backonja MM.Anticonvul sivants(ant ineuropat hics)for neuropa thic pain Syndromes[J].CliniclaJournal of Pain，2000，16(2):567-572.

[6] Sampson JH，Grossi PM，Asaoka K，et al.Microva scular decompressi on for glossopharyngeal neuralgia：long-termeffectiveness and complicationa voida nce[J].Neurosurgery，2004，54(4):884-889.

[7] 魯飛，周為群，陸艷.微波舌咽神經凝固術治療頑固性舌咽神經痛[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(12):948.

[8] Torigeo T，Kato l，Suzuki T，et al.Two cases withglossophar yngea lneur algia treated by nerve reaction:omphar yngea lapproach[J].Acta Otohuyngol Supplementum，1996，522(522):142-145.

[9] Sicard R，Robineau V:Algie velo-pha ryngee essentielle:trait ement Chirur gical[J].RevNeurol，1920，36:256-277.

[10]趙奎明，左煥琮，張黎，等.舌咽神經痛顯微外科手術治療后的遠期療效[J].中華外科雜志，2000，38(8)：598-600.

[11]鄭瑛，鄭魯，吳英超，等.經小腦橋腦裂上、下支入路全程減壓治療面肌痙攣[J].中國微侵襲神經外科雜志，2014，19(7).303-306.

[12]Rhoton AL Jr.The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach[J].Neurosurgery，2000，47(3):93-129.

[13]Esaki T，Osada H，Nakao Y，et al.Surgical management for glossphyngeal neuralgia associated with cardiac sycope:two case reports[J].Br J Neurosurg，2007，21:599-602.

(收稿 2016-11-05)

Clinical research in treating glossopharyngeal neuralgia via approach of ramusinferior of cerebellopontine fissure

ChangShufeng1),YangBo*1),ZhengLu2)，etal.

DepartmentofNeurosurgeryTheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,450052China；2)DepartmentofNeurosurgery,ThePLA150hospital,Luoyang,471031China；3)DepartmentofNeurosurgery,thethirdpeople'sHospitalofLuoyang,Luoyang,471002China.

Objective To evaluate the safety and effectiveness of this Surgical approach in treating glossopharyngeal neuralgia，explore the clinical significance of opening ramus inferior of cerebello-pontine fissure.Methods Clinical data of 17 patients with glossopharyngeal neuralgia who accepted operation treatment via this Surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected，then retrospective analysis was performed.Results Responsible blood vessels pressed in the 17 cases.14 cases were fully decompressed，3 cases were not fully decompressed.After operation，pain was gone for 14 cases，pain was improved apparently for 3 cases.After operation，transient dysphagia occurred for 3 cases.Conclusion During treatment of glossopharyngeal neuralgia by this Surgical approach，the glossopharyngeal nerves and vagus can be exposed，which can explore and decompress the responsible blood vessels near brainstem，enhance cure rate and reduce occurrence of complications and reduce relapse rate.

Cerebello-pontine fissure；Microvascular decompression；Glossopharyngeal neuralgia.

R651.1

B

1077-8991(2017)02-0001-03

*通訊作者：楊波，博士研究生導師，鄭州大學第一附屬醫院神經外科 450052