1例接受ECMO治療的暴發性心肌炎患者院間轉運的管理

朱世超 李黎明 邵換璋 肖雪玲 李佩麗 李龍 田志軍(河南省人民醫院 中心ICU 河南 鄭州 450003)

·案例報道·

1例接受ECMO治療的暴發性心肌炎患者院間轉運的管理

朱世超 李黎明 邵換璋 肖雪玲 李佩麗 李龍 田志軍
(河南省人民醫院 中心ICU 河南 鄭州 450003)

爆發性心肌炎；體外膜肺氧合；院間轉運

隨著科學的創新與發展，從1972年體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術首次在呼吸窘迫綜合征患者身上成功運用后，ECMO技術已逐漸被運用于各種原因引起的呼吸或循環衰竭患者中[1-2]。ECMO是將體內的靜脈血經體外膜肺氧合后再用血泵或體外循環機將血液灌回體內，維持患者生命體征，為殘存心肺功能的恢復贏得寶貴時間[3]。有研究表明，對爆發性心肌炎患者應積極行ECMO治療，可改善機體灌注并減少并發癥的發生[4]。由于ECMO技術的復雜性及開展ECMO技術所需的醫療條件的限制，一個省市往往只有極少數三級甲等醫院能夠順利開展該技術，因此需要ECMO支持治療的患者必須轉到相應的醫療機構才能接受此項治療，這無疑使ECMO支持下危重患者的院間轉運成了一項值得探討的學術問題。雖然在國外ECMO患者院間轉運乃至跨國院間轉運都已相對成熟[5]，但在國內關于該問題的報道則相對較少[6]。河南省人民醫院在2016年12月完成了首例ECMO支持下危重患者的院間轉運，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料患者男性，16歲，因“突發意識不清，呼之不應”收治入院，予以心肺復蘇術，間斷給予腎上腺素、呼吸興奮劑等應用，約20 min后恢復竇性心律，當地醫院給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。在河南省人民醫院ECMO團隊到達當地醫院之前，患者機械通氣1 d，先后出現5次室顫室速及血壓下降，血壓需要多種較大劑量的血管活性藥物才能維持，經糾正酸中毒、營養心肌及對癥支持治療后患者病情無明顯好轉。當地醫院請河南省人民醫院會診后，由河南省人民醫院ECMO團隊到當地醫院行V-A ECMO治療后轉入河南省人民醫院，ECMO支持治療5 d后成功撤機。本次轉運路程共155 km，時長2 h。

1.2設備本次轉運使用德國MAQUET的體外膜肺氧合機，耗材包括ECMO套包及動靜脈置管管道等。其他設備包括ACT機、轉運呼吸機、氧氣瓶、微量注射泵、心電監護儀、負壓吸引器、搶救箱及危重患者轉運車。

1.3轉運前準備

1.3.1患者的評價 患者的轉運嚴格遵守河南省人民醫院外院患者轉入標準流程。首先由下級醫院直接電話聯系河南省人民醫院重癥醫學部(intensive care unit，ICU)，由科室值班人員記錄患者相關信息及ECMO治療相關指標，再由河南省人民醫院醫師按照ECMO指南進行評估[7]，決定患者是否可以進行院外ECMO治療和院間轉運。經過評估患者可以進行轉運后，由提出轉運的醫院準備轉運，并通知河南省人民醫院ECMO團隊準備相關設備及急救車，以確保患者可以盡快被轉運。

1.3.2轉運團隊 ECMO轉運團隊包括4名醫師(3位ICU醫師、1位血管外科醫師)、3名有3 a以上ICU工作經驗的護士，該團隊由年資較高的ICU醫師作為指導，另外兩位醫生主要職責為評估患者病情、給予ECMO管道置入、應對患者轉運途中出現的病情變化及ECMO治療相關指標改變。3位護士主要負責轉運途中患者轉運、病情的觀察、ECMO管道及器械的固定、ECMO器械參數的觀察等。ECMO轉運團隊成員需定期接受ECMO治療相關培訓和考核，以確保所有成員都充分掌握完成ECMO轉運的知識和技能。

2 轉運的管理

2.1轉運前評估

2.1.1患者評估 檢查患者各管道位置，尤其是ECMO管道(右側股、動靜脈)需進行妥善固定，并利用彈力繃帶固定于患者大腿處，給予肢體適當約束，確保管道無移位、脫落。中心靜脈置管和經口氣管插管均使用彈力繃帶固定。同時， ECMO團隊根據患者所使用的ECMO模式和插管方式確定患者頭部的擺放位置。

2.1.2儀器設備及藥品評估 河南省人民醫院ECMO團隊首先對急救車輛、搶救設備及ECMO設備進行測量，對儀器的位置擺放進行實驗，確保在轉運途中各個儀器可以正常運轉。檢查ECMO、轉運呼吸機、微量注射泵、轉運監護儀等設備蓄電工作模式，上述儀器、設備性能均良好，配備電源線，備用電池有效，電量充足，保證轉運全程可正常工作。設置各儀器的參數、報警限，使之處于備用狀態，尤其是ECMO手動搖柄處于備用狀態，高度適當，以利于緊急狀態下使用。患者轉運途中使用藥品主要包括血管活性藥物、鎮靜鎮痛藥物、抗凝藥物等，同時備用常用搶救藥物，防止患者在轉運途中發生心律失常。

2.1.3人員分工 由1人負責整體調控和指揮，其余2人1組，分為3組，第1組負責ECMO設備、轉運床及管道，第2組負責患者人工氣道及轉運呼吸機，第3組負責患者靜脈通路及微量注射泵的應用，并觀察患者及監護儀，護士需注意上下車后，患者所需的所有設備均連接好電源并且可有效運轉。

2.2轉運途中的觀察與護理在轉運途中，護士需要動態觀察：①患者的生命體征，包括瞳孔大小、血壓、呼吸、氧飽和度、心率等指標，血管活性藥物用以維持血壓，同時持續監測動脈血壓，調整血管活性藥物用量維持平均動脈壓在65～80 mm Hg；鎮靜鎮痛藥物維持患者RASS評分在-4～-3分，每小時查瞳孔大小及對光反射；肝素泵維持ACT在160～200 s，以確保患者的情況穩定。②每小時檢查患者穿刺處皮膚及穿刺處導管外露長度，當出現強烈震蕩及劇烈車速變化時及時檢查導管的位置、測量導管外露長度和固定情況，以防止脫管的發生。③管道是否通暢、離心泵是否運行正常、氧合器血流情況、插管是否松脫或移位、變溫箱溫度及實際水溫等，時刻關注ECMO設備是否運轉正常[8]。

2.3并發癥預防出血是ECMO支持下患者最常見、最具有威脅性的并發癥。在轉運時，由于車輛處于行駛狀態，速度、路況和方向的變化使儀器設備存在震動、移位、脫落等危險，導致患者發生出血的可能性增加。其中，最常見的出血部位是插管處和手術創面，本例患者為心肺復蘇術后，因此途中應著重觀察患者的插管處是否有出血、皮下血腫、插管是否固定穩妥等[9]。另外，護士也應注意患者是否出現全身凝血功能障礙和應激反應，主要包括顱內、胃腸道、尿道、氣道等部位是否出現出血情況。同時，護理人員也應該時刻關注患者的靜脈輸液量、中心靜脈壓、脈壓差、心率是否增快等。

由于患者出現出血的原因也可能是因為全身肝素化和凝血功能障礙，護士需要密切關注患者的凝血狀態，以免出血加重或者出現血栓。因此，護士在轉運途中要每小時檢測1次活化凝血時間，本例患者轉運途中無活動出血，ACT維持在160～200 s。

3 小結

ECMO治療本身比較復雜，而院間ECMO支持下危重患者的轉運又受到患者情況、路程以及醫療條件等限制，使院間轉運變得更為復雜且危險。河南省人民醫院基于前期的經驗和流程的準備，順利完成了本次患者的轉運，說明在河南省現有醫療條件下可以成功完成ECMO支持下危重患者的院間轉運。建議后期在進行ECMO患者轉運時，各個醫院可以制定具有各自特色的轉運流程，并嚴格遵守流程執行轉運。但如何使患者的轉運更加安全、更加具有可行性仍需進一步探討，例如在相關報道中指出，現已有更為便攜、輕巧的ECMO設備已成功運用到院間患者轉運中[10]。因此，關于ECMO患者的轉運需要醫院投入更多的時間和精力去學習和研究，以提高患者轉運的成功率。

[1] Hill J D, O'Brien T M. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome)[J]. N Engl J Med, 1972, 286(12): 629-634.

[2] Philipp A, Arlt M,Amann M, et al. First experience with the ultra compact mobile extracorporeal membrane oxygenation system Cardiohelp in interhospital transport[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(6): 978-981.

[3] Rateesh S, Shekar K, Naidoo R, et al. Use of extracorporeal membrane oxygenation for mechanical circulatory support in a patient with 5 -fluorouracil induced acute heart failure[J]. Circ Heart Fail, 2015, 8(2): 381-383.

[4] 廖小卒,李斌飛,程周,等.成人爆發性心肌炎患者應用體外膜肺氧合臨床預后及危險因素分析[J].實用醫學雜志,2016,32(2): 257-260.

[5] Brown K, Dunne B, Festa M, et al. Successful 2 000-kilometer international transfer of an infant receiving extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure[J]. Ann Thorac Surg, 2016, 102(2): e131-e133.

[6] 鄭茹娜, 潘利飛, 陳琨, 等. ECMO團隊合作在基層醫院危重患者搶救和轉運中的應用[J]. 中國護理管理, 2016, 16(5): 646-649.

[7] Extracorporeal Life Support Organization. Patient specific supplements to the ELSO general guidelines[EB/OL]. [2017-03-21].http://www.elsonet.org/index.php/resources/guidelines.html.

[8] 金佳家, 張巧珍. 1例ECMO治療患者長途轉運的護理[J]. 當代護士, 2016, (4): 166-167.

[9] 李華英, 陸娟. ECMO治療重癥肺炎合并ARDS患者院間轉運的管理[J]. 海南醫學, 2016, 27(10): 1717-1718.

[10] Lunz D, Philipp A, Judemann K, et al. First experience with the deltastream(R) DP3 in venovenous extracorporeal membrane oxygenation and air-supported inter-hospital transport[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 17(5): 773-777.

R 542.2+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.025

2017-03-11)