胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的CT和MRI特征及診斷價值研究

汪毅 宋希根

1.自貢市第四人民醫院 放射科 四川 自貢 643000； 2.遂寧市中心醫院 放射影像科 四川 遂寧 629000)

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的CT和MRI特征及診斷價值研究

汪毅1宋希根2

1.自貢市第四人民醫院 放射科 四川 自貢 643000； 2.遂寧市中心醫院 放射影像科 四川 遂寧 629000)

目的探討胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMNs)的CT、MRI表現特征及診斷價值。方法選取2012年3月至2016年6月自貢市第四人民醫院收治的20例經病理診斷為IPMNs的患者作為研究對象。觀察CT及MRI圖像特點、診斷結果，并與術后病理結果比較。結果分支胰管型IPMNs 12例，CT及MRI表現為葡萄串樣或分葉狀囊性變，內部伴壁結節和分隔，且主胰管輕中度擴張，MR胰膽管成像(MRCP)掃描發現主胰管與病灶相通。主胰管型IPMNs 4例，表現為主胰管節段性或彌漫性擴張，伴乳頭狀、扁平狀突起，增強后突起處強化程度不同。混合型4例，表現為主胰管、分支胰管均擴張，內部可見囊性病變，其中3例內壁結節大于10 mm。CT及MRI檢查共提示惡變11例，術后病理顯示惡性病變12例，CT聯合MRI診斷惡性IPMNs的準確率為95%，與病理結果基本一致。結論CT聯合MRI能夠有效鑒別IPMNs類型，診斷IPMNs惡變的準確率高，對臨床診斷IPMNs具有重要意義。

核磁共振；乳頭狀黏液性腫瘤；計算機X射線

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs)是近年來臨床常見的一種外分泌性腫瘤，主要包括良性、惡性、交界性3種類型[1]。目前臨床對于該病的診斷主要依靠CT及MRI等影像學檢查。臨床研究顯示，及早鑒別IPMNs，能有效改善IPMNs患者的預后[2]。術前準確鑒別IPMNs與其他胰腺癌有利于臨床對癥治療。本研究選取2012年3月至2016年6月自貢市第四人民醫院收治的20例IPMNs患者為研究對象，觀察其CT、MRI影像學表現，分析CT及MRI對IPMNs的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2016年6月自貢市第四人民醫院收治的20例經病理診斷為IPMNs的患者作為研究對象。其中男16例，女4例；年齡38～82歲，平均(65.34±8.47)歲；臨床表現：嘔吐、惡心4例，發熱4例，全身乏力3例，上腹部反復疼痛4例，后背反復疼痛4例。

1.2檢查方法20例患者術前行CT腹部平掃及增強掃描，其中8例行MRI及增強掃描。CT(GE lightspeed VCT)掃描條件：腹部層厚0.625 mm，電壓120 kV，電流260 mA，增強掃描以3 ml/s的速率靜脈輸注1.5 ml/kg歐乃派克，注射完成20 s后開始靜脈掃描。MRI(西門子Verio 3.0T磁共振)掃描條件：腹部層厚6 mm，層間距為20%層厚，增強掃描抑脂SE T1WI 的軸位圖像。T1加權成像(TR=800 ms，TE=90 ms)，矢狀面T2加權成像(TR=2 670 ms，TE=101 ms)。MRCP采用單次激發快速自旋回波序列冠狀面屏氣掃描完成[3]。

1.3IPMNs惡變評價標準由兩位或以上有多年影像經驗的放射科醫生共同閱片，通過對病灶的形態、部位、大小、周圍結構改變等表現進行評價。符合以下任意1條即為惡性IPMN s。①主胰管擴張≥10 mm；②囊性內壁結節>10 mm；③腫瘤直徑>40 mm；④胰腺周圍血管病變。

2 結果

2.1發病部位主胰管型IPMNs 4例，發病部位均在胰頭-體部；分支型IPMNs 12例，3例發病部位在胰腺體部，9例在胰頭和鉤突部；4例混合型IPMNs，發病部位均在胰頭-體部。

2.2CT及MRI的影像表現20例中10例可見12指腸乳頭增大。CT及MRI影像特征。

2.2.1主胰管型IPMNs CT及MRI表現為主胰管在胰頭-體部呈節斷性或彌漫性擴張。3例主胰管擴張≥10 mm，同時可見大小為3～6 mm的乳頭狀突起，考慮為惡性，CT平掃為等密度和等信號，增強掃描后乳頭狀突起出現不同程度的強化。1例主胰管擴張8 mm，可見乳頭狀突起。MRI表現為不均勻稍長T1長T2信號，MRCP表現為主胰管中、重度擴張，內有扁平狀或乳頭狀填充缺損部位。

2.2.2分支型IPMNs CT及MRI主要表現為葡萄串狀或囊性病變。2例囊性病變直徑超過50 mm，其他10例直徑為10～45 mm的葡萄串狀或囊性病變，內有壁結節或分隔，平均直徑為26 mm，其中5例病灶直徑均>40 mm，壁結節>5 mm，考慮為惡性，CT平掃呈等密度等信號，增強后發生強化。分支型IPMNs的MRI表現為不均勻稍長T1長T2信號，MRCP顯示主胰管擴張，內見豐盈的扁平狀或乳頭狀突起填充，且與主胰管相互交通。

2.2.3混合型IPMNs CT及MRI表現為主胰管和分支胰管擴張，囊性病變內見壁結節，增強后結節強化。其中3例內壁結節>10 mm，考慮惡性。

2.3CT及MRI診斷準確率術后病理示主胰管型IPMNs惡變4例，分支型惡變5例，混合型惡變3例。CT及MRI診斷惡變IPMNs 11例，CT及MRI的診斷惡變IPMNs的準確率為95.00%。

3 討論

IPMNs是一類較為罕見的胰腺腫瘤，病理表現包括增生、交界性、惡性非浸潤性、浸潤性癌等[4]。日本胰腺癌協會將IPMNs分為主胰管型、分支胰管型、混合型3種類型。IPMNs多發于年齡較大的老年男性，女性患者較少見。此病的臨床表現無特異性，進展緩慢。臨床表現主要由胰腺導管擴張的程度及產生的黏液量多少決定[5]。研究報道，IPMNs患者可出現上腹痛、惡心、乏力、黃疸等表現。少數患者出現非典型癥狀，如發熱、流感等[6]。

不同類型IPMNs的CT、MRI影像表現存在差異。主胰管型CT及MRI的影像表現為主胰管無明顯狹窄，呈節段性或彌漫性擴張，有或無胰管內分隔或乳頭狀突起，平掃呈等密度和等信號，增強后強化明顯，伴十二指腸乳頭增大[7]。3例主胰管擴張≥10 mm，同時可見大小為3～6 mm的乳頭狀突起，經術后病理為惡性IPMNs。這與主胰管型IPMNs大多為惡性的結果相符[8]。分支胰管型大部分位于胰頭和鉤突部位，本研究中12例分支型IPMNs中9例IPMNs病變部位在胰頭和鉤突部。分支型IPMNs的CT及MRI的主要表現為葡萄串狀或囊性病變，在少數融為一體的較大囊性病變中，可見壁結節與分隔陰影。分支與主胰管間的交通在影像中清晰可見，MRCP可清晰顯示腫瘤部位分隔及壁結節，見周圍血管包繞，注射對比劑后呈輕中度強化。在本研究中混合型IPMNs主要表現為主胰管和分支胰管擴張，可見壁結節的囊性病變，增強后呈輕中度強化。

臨床將IPMNs誤診為其他疾病的概率仍然較高，因此診斷過程中應注意與以下幾種疾病區分。①胰腺囊腺癌與主胰管型IPMNs均起源于胰部等，因此臨床很難將兩者區分開來[9]。胰腺囊腺癌常發生在中年女性胰腺體尾部，而IPMNs多見于60歲以上的老年男性的胰頭部；腫瘤均來源于胰管末梢分支；胰腺囊腺癌表現為大而圓的單囊或多囊囊腔，主胰管不擴張且病灶與主胰管不相通，而IPMNs病變與主胰管相通，表現為乳頭增大向腔內突入[10]。②分支型IPMNs與實性假乳頭狀瘤有類似的CT表現，實性假乳頭狀瘤位于胰腺體尾部，多發生于30歲以下的青年女性，病灶與主胰管不相通，而IPMNs多見于60歲以上的老年男性的胰頭鉤突部，MRCPI顯示病灶與胰管之間相互交通[11]。③混合型IPMNs與慢性胰腺炎，慢性胰腺炎患者有大量飲酒史、外傷史，或者曾經患有胰腺炎，發病部位為胰腺體尾部，合并的假性囊腫無壁結節、強化。然而，IPMNs主胰管擴張，可見壁結節影和分隔，且強化明顯[12]。

綜上所述，MRCP可從多個角度觀察胰管、囊性病灶、及病灶與主胰管的關系，配合CT掃描可以發現主胰管病變、分支胰管病變、強化的分隔及壁結節，有效鑒別IPMNs。此外，CT和MRI可以準確診斷惡變IPMNs，具有重要意義。

[1] 邊云,李驍,陳煒,等.CT和MRI對主胰管型胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良惡性鑒別的價值[J].中華胰腺病雜志,2015,15(3):182-186.

[2] 李輝安,赫躍文,關宏博,等.MRI對胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤良惡性的鑒別診斷價值[J].實用癌癥雜志,2017,32(7):1208-1210.

[3] 伍翠云,方松華,蔡學祥,等.多層螺旋CT及磁共振成像對胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的診斷價值[J].中國臨床保健雜志,2016,19(6):648-650.

[4] 張彤,黃子星,宋彬.胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志,2017,24(3):376-380.

[5] Walter T C,Steffen I G,Stelter L H,等.影像標準對導管內乳頭狀黏液性腫瘤診斷和治療影響的暗示—良性與惡性表現[J].國際醫學放射學雜志,2015,38(4):391.

[6] Seo N,Byun J H,Kim J H,等.評估CT和MRI判斷IPMN良惡性的價值[J].肝膽外科雜志,2015,23(2):84.

[7] 董瑞生,史學軍,蘇麗麗.多層螺旋CT對胰腺導管內乳頭狀黏液瘤的診斷與鑒別診斷[J].中國醫師進修雜志,2016,39(s1):43-45.

[8] 盛彧,邊云,王莉.壁結節的影像學表現對鑒別胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良惡性的價值[J].第二軍醫大學學報,2017,38(5):609-615.

[9] 楊振亞,陸喜紅,康樂飛.胰腺實性假乳頭狀瘤的MR影像表現分析[J].臨床心身疾病雜志,2016,22(z1):393.

[10] 瓦衛民,羅松,楊筠,等.磁共振成像評估胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良惡性診斷價值[J].中國醫學裝備,2015,12(4):74-76.

[11] 謝歡,印隆林,茍文梟,等.胰腺少見腫瘤的CT及MRI診斷(附34例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2017,24(1):107-114.

[12] 彭偉.胰腺分支胰管型導管內乳頭狀黏液瘤的MRI診斷與鑒別診斷[J].醫學影像學雜志,2015,25(12):2180-2183.

CharacteristicsandclinicaldiagnosticvalueofCTandMRIforintraductalpapillarymucinousneoplasms

Wang Yi, Song Xigen

1.DepartmentofRadiology,ZigongFourthPeople’sHospital,Zigong643000,China; 2.DepartmentofRadiology,SuiningCentralHospital,Suining629000,China)

ObjectiveTo evaluate the image features and diagnostic value of CT and MRI of intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMNs).MethodsResults of CT or MRI of twenty patients with IPMNs were observed and compared with postoperative pathological results.ResultsCT and MRI showed 12 cases of branched pancreatic type IPMNs with grape-like or lobular cystic degeneration, internal esophageal nodules and separation, and the main pancreatic duct mild to moderate expansion. MRCP scan found that the main pancreatic duct and lesions were connected. There were 4 cases of primary pancreatic duct type IPMNs on CT and MRI, with the segmentation or diffuse dilatation of the main pancreatic duct, papillary and flattened processes. The enhancement degree of the enhancement after the protrusion was different. CT and MRI showed 4 cases of mixed type, the performance of the main pancreatic duct, branch pancreatic duct were expanded with internal visible cystic lesions. 3 cases of mixed type showed wall nodules more than 10 mm. CT and MRI showed a total of 11 cases of malignant transformation, and postoperative pathology showed 12 cases of malignant transformation. The accuracy rate of CT combined with MRI was 95%.ConclusionCT combined with MRI can effectively identify the type of IPMNs, and provide accurately diagnosis of IPMNs malignant transformation.

magnetic resonance imaging; intraductal papillary mucinous neoplasms; computer X rays

R 445doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.011

2017-02-15)