低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤

謝小潔 劉麗 桑建中 陳磊

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450003; 2.河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系 河南 鄭州 451191)

·臨床研究·

低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤

謝小潔1劉麗2桑建中1陳磊1

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450003; 2.河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系 河南 鄭州 451191)

目的 探討內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤的療效。方法 回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2016年1月診治的16例咽喉部血管瘤的臨床資料，該16例患者均采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻切除術(shù)。結(jié)果 16例患者均一次性完整切除血管瘤。術(shù)中出血量為1～200 ml，平均出血量33 ml。術(shù)后隨訪6個月～3 a，均無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)鏡下低溫等離子射頻切除術(shù)治療咽喉部血管瘤具有視野清晰、操作簡單、微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢，是治療咽部血管瘤的一種有效方法。

血管瘤；射頻；咽喉部腫瘤

血管瘤是先天性的良性腫瘤或血管畸形。血管瘤好發(fā)于頜面部，但是咽喉部血管瘤較少見。咽喉部血管瘤的治療方法較多，如放療、瘤體內(nèi)注藥、外科手術(shù)、激光等，手術(shù)治療具有較好的療效。但咽喉部血管瘤由于其血運豐富、咽喉部解剖位置深、手術(shù)空間狹小，術(shù)中易出血，且止血及創(chuàng)面修復(fù)不易，切除不徹底術(shù)后易復(fù)發(fā)等因素，使該病的治愈難度加大。本文回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2016年1月采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療的咽喉部血管瘤16例，總結(jié)診治過程并觀察療效，以期為咽喉部血管瘤提供新的可靠的治療方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2016年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的咽部血管瘤16例，其中男12例，女4例；年齡為1～79歲，中位年齡為40歲。其中咽部血管瘤10例，喉部血管瘤6例。單純波及咽后壁及咽腭弓5例，波及扁桃體下極1例，波及鼻咽部及口咽部兩個部位2例，波及喉咽2例，單純波及會厭2例、波及雙聲帶前聯(lián)合1例、波及杓會厭襞3例。臨床表現(xiàn)有咽喉部不適、咽喉部異物感、吞咽不適、痰中帶血、聲音嘶啞，少數(shù)無癥狀者于體檢時發(fā)現(xiàn)。14例行纖維鼻咽喉鏡檢查示：紫藍色結(jié)節(jié)樣改變，表面光滑。5例行增強CT檢查示：呈不規(guī)則軟組織密度影，增強后呈不均勻輕、中度強化。1例行MRI檢查示：不規(guī)則團塊狀稍長T1、長T2信號，形態(tài)欠規(guī)則，信號尚均勻。

1.2 手術(shù)器械 美國STORZ內(nèi)鏡系統(tǒng)，成都美創(chuàng)公司低溫等離子射頻消融系統(tǒng)及配套的刀頭。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)口氣管插管全身麻醉，內(nèi)鏡下充分暴露血管瘤(開口器下能充分暴露的血管瘤，應(yīng)用MC401型號的低溫等離子射頻刀切除腫瘤，支撐喉鏡下才能暴露的血管瘤可應(yīng)用MC403型號的低溫等離子射頻刀切除腫瘤)，調(diào)節(jié)7檔能量切割，3檔電凝止血。輕輕鉗夾腫瘤，沿腫瘤邊緣，用刀頭對腫瘤周圍及根部進行熱凝固至瘤體組織變?yōu)榛野咨儆玫入x子于腫瘤根部變灰白處開始切割并分離，邊切割邊止血，直至將腫物與基底完全分開，達到整塊切除后取出，再用低溫等離子燒灼基底部并充分止血，預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)中勿切入瘤體，避免出血；若刀頭不慎誤入瘤體出血較多，可行壓迫止血，并用等離子電凝止血，待止血徹底，找到腫瘤的邊界后繼續(xù)用等離子射頻刀邊切割邊止血，直至將瘤體完整切除。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后進食溫軟半流質(zhì)飲食2周，給予抗菌藥物應(yīng)用。

2 結(jié)果

16例患者均為一次性完整切除血管瘤。術(shù)中出血量為1～200 ml，平均33 ml。術(shù)后隨訪6個月～3 a，均無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

3 討論

1982年Mulliken和Glowacki根據(jù)各種脈管疾病的生物學(xué)行為的差異將此類疾病分為血管瘤和脈管畸形。咽喉部血管瘤為脈管性疾病的一種。血管瘤的形成可能由于局部微環(huán)境的變化及內(nèi)皮細胞自身轉(zhuǎn)化的異常，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的異常增殖。咽喉部血管瘤根據(jù)瘤體大小、發(fā)生部位及患者年齡不同，可有咽喉部異物感、咽喉部不適、吞咽不適、聲音嘶啞、痰中帶血等臨床表現(xiàn)，有部分患者始終無癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。咽喉部血管瘤血管豐富，術(shù)中易出血，如切除不徹底易復(fù)發(fā)，因而減少術(shù)中出血、徹底切除病變、防止復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。

咽喉部血管瘤的治療方法有冷凍、電凝固術(shù)、注射硬化劑、放射、激光等[1-2]。平陽霉素治療脈管疾病取得了不錯的效果，但對于較大體積的血管瘤往往需多次治療，多次注射有可能發(fā)生嚴重的過敏反應(yīng)，此時需緊急搶救，另外注射局部組織易出現(xiàn)局部壞死[3]。傳統(tǒng)電凝固術(shù)因采用高溫，對組織損傷較大，炎性反應(yīng)較重，易出現(xiàn)咽喉部水腫，產(chǎn)生的負熱效應(yīng)易引起副損傷，給患者造成痛苦。冷凍治療，治愈率較高，但往往需多次治療，患者依從性低。激光治療包括YAG等[4]，術(shù)后黏膜水腫及充血時間延長[5]，血痂形成多，且術(shù)中需斷氧以免發(fā)生危險，單次可操作時間短。低溫等離子射頻消融術(shù)是利用等離子射頻的能量，于較低溫度(40～70 ℃)下切除組織，同時具有消融、止血的效果，具有低溫、微創(chuàng)、手術(shù)野暴露清晰、及時止血的優(yōu)點。與激光、電凝固術(shù)相比，對周圍組織的熱損傷小。目前低溫等離子已廣泛應(yīng)用于肥大下鼻甲減容、肥厚軟腭、舌體肥大等耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域。

目前應(yīng)用低溫等離子射頻治療鼻咽部纖維血管瘤、咽喉部血管瘤[6-8]均取得了不錯的效果。但已有的相關(guān)文獻中病例數(shù)均較少，對于應(yīng)用低溫等離子治療咽喉部血管瘤尚缺乏大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。由于咽喉部術(shù)野小、位置深，因此術(shù)中進行瘤體分離、創(chuàng)面修復(fù)及止血均存在較大困難。在內(nèi)窺鏡系統(tǒng)引導(dǎo)下利用低溫等離子射頻消融術(shù)切除咽喉部血管瘤或病損，可清晰暴露視野，還可邊分離組織邊止血，使術(shù)中出血量顯著減少，有助于降低術(shù)后咽喉部水腫發(fā)生率、減少腫瘤殘留率。

本研究結(jié)果顯示，16例患者均為一次性完整切除血管瘤。術(shù)中出血量為1～200 ml，平均33 ml。術(shù)后隨訪6個月～3 a，均無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。從我們的治療看，術(shù)前應(yīng)行電子鼻咽喉鏡檢查，對于病變范圍廣泛的可選擇性行增強CT或MRI檢查，了解病變大小、范圍、有無多發(fā)情況等。術(shù)中在內(nèi)鏡下用開口器和(或)支撐喉鏡應(yīng)能充分暴露腫瘤；術(shù)中操作應(yīng)謹慎，應(yīng)沿瘤體基底部邊緣邊消融切割邊止血，完整切除后，基底部再用低溫等離子燒灼并充分止血，預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)中低溫等離子刀頭勿切割進入瘤體，避免大出血。若術(shù)中等離子刀頭切割誤入瘤體，出血往往較多，應(yīng)立即行相應(yīng)的止血措施，待止血徹底后找到腫瘤邊界，繼續(xù)沿腫瘤邊緣切割、分離，直至將腫瘤完整切除。對于較大、病變范圍廣泛的血管瘤，不應(yīng)過分強調(diào)單純應(yīng)用低溫等離子完全切除腫瘤，可于術(shù)前沿腫瘤邊緣局部注射平陽霉素等，待病變范圍縮小后再行手術(shù)完整切除血管瘤。病變波及扁桃體且范圍廣泛者，單純切除血管瘤困難，可連同扁桃體一塊兒切除，防止大出血及術(shù)后復(fù)發(fā)。病變侵及聲帶前聯(lián)合者，術(shù)中操作范圍小，可用吸引器推開健側(cè)聲帶予以保護，防止刀頭誤傷健側(cè)、術(shù)后粘連，術(shù)后患者鍛煉深呼吸、使雙側(cè)聲帶完全打開，防止粘連。術(shù)后進溫軟半流質(zhì)飲食2周，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。本研究的16例咽喉部血管瘤患者，最大者范圍約3.9 cm，侵及鼻咽、口咽部兩個部位。對于咽喉部巨大血管瘤、波及范圍廣泛者以及聲門下血管瘤，我們尚缺乏應(yīng)用低溫等離子治療的經(jīng)驗。

綜上，內(nèi)鏡下低溫等離子治療咽喉部血管瘤的優(yōu)點在于：①術(shù)中出血少、損傷小，手術(shù)操作簡單、風險小；②術(shù)中視野清晰，解剖清晰，更易達到徹底切除病變組織減少復(fù)發(fā)的目的；③與傳統(tǒng)手術(shù)比較，屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小。但對其遠期療效及病變范圍廣泛的治療效果尚需進一步探討及總結(jié)。因此我們認為低溫等離子可以應(yīng)用于治療咽喉部血管瘤，此治療方法具有廣闊的前景。

[1] 全超坤,張龍城,林欣然,等.咽喉部巨大血管瘤治療11例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(6):281-282.

[2] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 26.

[3] 中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學(xué)組.平陽霉素治療脈管性疾病規(guī)范[J].中國口腔頜面外科雜志,2011,9(1):68-69.

[4] 曾勇.口腔頜面部血管瘤激光治療130例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(8):34-35.

[5] 林曉曦.血管瘤和脈管畸形的新分類及診療進展(2015-2016年)[J].中國美容整形外科雜志,2016,27(6):321-325.

[6] 羅建海,廖福干,廖志鵬.鼻內(nèi)鏡射頻熱凝后手術(shù)切除鼻咽纖維血管瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(22):1048-1049.

[7] 張楠楠,張慶豐,佘翠萍.內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(21):1878-1880.

[8] 羅偉,郝虹,張佳,等.低溫等離子射頻技術(shù)治療杓會厭皺襞血管瘤[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21(8):444-445.

桑建中，E-mail：sangjianzhong@sina.com。

R 739.65

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.011

2016-10-21)