多學科聯合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤的圍手術期護理

姚利琴 劉燕

(中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021)

多學科聯合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤的圍手術期護理

姚利琴 劉燕

(中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021)

目的 探討多學科聯合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤的圍手術期護理方法及臨床意義。方法 分析2006年3月-2014年12月由神經外科與頭頸外科聯合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤26例患者的圍手術期護理方法，術前做好個性化營養支持、嗆咳與誤吸的預防、跌倒與墜床的預防、有效溝通與心理疏導、腦血管造影護理及術前準備；術后密切觀察病情變化，指導早期飲食及吞咽訓練，加強體位及活動指導，做好并發癥的觀察與護理，并予延續性出院指導。結果 26例患者均痊愈出院，術后住院時間8～23 d。結論 伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤手術難度極大,多學科聯合一期切除腫瘤后,系統化、個性化的護理是患者平穩度過圍手術期的關鍵。

伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤； 多學科聯合切除； 圍手術期； 護理

Jugular foramen region with cervical extension; Multidisciplinary resection; Perioperative period; Nursing

頸靜脈孔區腫瘤較少見，發病率約占顱內腫瘤的0.02%[1]，其中伴頸部擴展的顱內外溝通型頸靜脈孔區腫瘤尤為少見[2]，手術切除仍是目前首選治療方法。頸靜脈孔區腫瘤因其位置深，周圍解剖結構復雜，是神經外科手術難題之一[3]。其中伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤，顱外部分往往非常巨大，單一學科難以一期全切除腫瘤，而分學科、分期手術增加了患者的痛苦和經濟負擔[4]。我院于2006年3月-2014年12月，由神經外科與頭頸外科醫生聯合手術成功一期切除26例伴有頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤，圍手術期護理效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者26例，男9例，女17例，年齡22～61歲。15例為初治患者，11例于外院耳鼻咽喉頭頸外科或神經外科行腫瘤切除1～2次后復發入院。病程2個月～11年，平均3.75年。臨床表現主要為腦神經受損及小腦癥狀:聲音嘶啞18例，飲水嗆咳、吞咽困難16例，耳鳴聽力下降10例，面癱9例，頭頸部大包塊7例，頭痛頭暈5例，共濟失調3例，左右霍納氏綜合征各1例。術前均行頭頸部CT和MRI檢查確診為頸靜脈孔區腫瘤，根據Bulsara分型[4]均屬C型，即伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤。6例行全腦血管造影檢查，4例行MRV檢查。

1.2 手術方法 全麻，經改良擴大的乙狀竇后入路聯合頸部入路，先由頭頸外科切除頸靜脈孔外部腫瘤，再由神經外科切除頸靜脈孔內及顱內腫瘤。

1.3 結果 腫瘤全切除24例；次全切除2例，1例因腫瘤突入舌下神經孔內，另1例因腫瘤與腦干緊密粘連。術后并發癥：術前16例飲水嗆咳、吞咽困難者，9例較術前改善，3例穩定不變，4例加重(其中1例發生嚴重的吸入性肺炎)；新發面癱3例，術前9例面癱者5例改善；3例腦脊液漏；2例術區皮下積液。術后住院時間8～23 d,平均12.5 d。無死亡病例,均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前常規準備 包括完善各項檢查，戒煙、戒酒,練習咳嗽咳痰、預防呼吸道感染,練習床上使用便器大小便；術前1 日配血、抗生素皮試；禁食、飲水6～8 h，睡眠差者可予地西泮5 mg口服幫助睡眠。因本組患者由神經外科和頭頸外科聯合經顱頸入路切除腫瘤，皮膚準備除剃光頭外，頸部也預備皮清潔。

2.1.2 預防嗆咳與誤吸 本組16例患者均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，采用日本洼田飲水試驗評定吞咽障礙[5-6]，具體方法：患者半坐位，飲30 mL溫水，5 s內一飲而盡，無嗆咳為正常；5 s內1次飲盡，有嗆咳為輕度；5～10 s內分2次以上飲完，有嗆咳為中度；嗆咳多次發生，10 s內不能飲完為重度。吞咽困難者，在護士指導下，選擇柔軟、入口易變形、不易滯留黏膜的食物，食物不能過燙，采用坐位頭稍前屈的進食體位，放慢進食速度。

2.1.3 預防跌倒、墜床 腫瘤向顱內生長,患者出現頭痛、頭暈、嘔吐的高顱壓癥狀及聽力、肌力下降、步態不穩等腦神經受損癥狀。且本組7例患者術前用甘露醇脫水劑降顱壓,尿量增加,頻繁如廁,又增加了跌倒、墜床的危險。護士運用跌倒、墜床風險表評估分值，顱內腫瘤患者均為跌倒、墜床危險人群，7例評分4分以上的高危患者，放置警示標識、使用床欄保護、做好患者及家屬的宣教、家屬隨時陪護、提供安全病區環境以及持續動態評估等護理措施。

2.1.4 腦血管造影檢查的護理 檢查的目的是有助于確診頸靜脈球瘤和明確腫瘤與周圍血管的關系。本組6例患者術前行全腦血管造影檢查。檢查前患者需做碘過敏試驗,備皮,禁食禁飲8 h。檢查后預防穿刺部位滲血和皮下血腫等并發癥。患者需臥床24 h,穿刺側下肢制動12 h,用彈力繃帶加壓包扎穿刺點24 h。密切觀察穿刺點有無滲血、足背動脈搏動情況及肢端溫度等,發現異常及時處理。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 責任護士了解患者術中情況，密切觀察患者神志瞳孔、生命體征的變化，術后早期持續低流量吸氧、心電監護48 h。做好傷口及各種管路的護理，本組患者均為改良擴大的乙狀竇后入路聯合頸部入路，手術切口延伸至頸部，應觀察傷口有無滲液、滲血,周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛；本組患者術后管路較多，包括頭部硬膜外引流管、頸部皮下引流管和尿管，4例保留胃管，3例留置腰大池引流管，護士應妥善固定各管路,標識清晰，保持通暢,觀察并記錄引流的顏色、量和性狀，防止意外拔管、脫管。

2.2.2 體位與活動 全麻未醒的患者予去枕平臥位，清醒后搖高床頭15～30°，利于靜脈回流，降低患者的顱內壓力,減輕面部腫脹,且利于呼吸。協助患者每2 h翻身、叩背1次,翻身時扶托患者頭頸部,頭部活動幅度宜小宜慢，因頸靜脈孔區靠近延髓的呼吸中樞，避免呼吸驟停。活動指導遵循“床上翻身-床上坐-床邊站-病房里走-病區里走”的循序漸進原則，鼓勵患者早下地。

2.2.3 飲食護理 全麻清醒后6 h可試飲少量溫開水,評估患者的吞咽能力、觀察有無嗆咳，如無異常術后1 d開始予清流食、流食,同時輔以靜脈營養支持，予并早期吞咽功能訓練[7]，后逐漸過渡為半流食、普食。本組術前16例飲水嗆咳、吞咽困難者，4例較術前加重,采用日本洼田的飲水試驗評定吞咽障礙為重度，予留置胃管、鼻飼飲食；余12例較術前均有不同程度的改善，評定為輕中度吞咽困難，術1 d給予清流食、流食，出院前均恢復了經口吞咽進食。本組患者術后無新發的吞咽困難。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 后組腦神經損傷護理 本組患者手術后后組腦神經功能改善9例，穩定不變者3例，余4例術后早期飲水嗆咳、吞咽困難較術前加重，均予留置鼻胃管防止誤吸，其中3例14～16 d后神經功能恢復后拔除鼻胃管；另1例發生嚴重的吸入性肺炎，予氣管切開術，三周后痊愈。留置鼻胃管鼻飼期間，護理重點是選擇搖高床頭30°～45°的安全鼻飼體位，調節適宜的鼻飼液溫度和濃度，采用鼻飼泵控制鼻飼速度，鼻飼后避免翻身拍背等活動。口腔護理2次/d。氣管切開期間，護士每2 h協助患者翻身拍背，每日霧化吸入3次稀釋痰液，及時經人工鼻吸痰，及時更換人工鼻，嚴格無菌操作。

2.3.2 腦脊液漏護理 本組3例患者術后發生腦脊液耳漏，2例床旁置腰大池引流管1周后好轉，另1例行腰大池引流管治療無效后經手術修補硬腦膜后痊愈。其護理要點如下，絕對臥床，抬高床頭30°～60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口，減少腦脊液的流出；觀察并記錄腦脊液外漏量、性質、顏色；定時更換枕下無菌治療巾及腰大池引流袋；關注患者體溫及腦脊液化驗結果，預防顱內感染；做好患者及家屬的宣教，禁止用手掏、堵塞耳道，預防感冒，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏及用力排便等。

2.3.3 面神經損傷護理 本組9例術前面癱患者，術后5例明顯改善，余4例同術前，新發面癱3例。患者患側眼瞼無法閉合或閉合不全，進食時會流口水、掉食，且有不同程度的味覺減退。經過精心護理，住院期間無一例發生角膜結膜炎。護理要點是加強眼部護理，白天用氯霉素眼水滴眼、戴眼罩，夜間用紅霉素眼膏涂眼、以濕鹽水紗布覆蓋眼瞼，同時每天做好進食后的口腔護理。

2.3.4 皮下積液護理 本組2例患者于術后第7、9天發生術區皮下積液，臨床表現為枕頸部傷口脹痛、可觸及一柔軟包塊。經皮下積液穿刺抽吸加傷口加壓包扎換藥5 d后改善。在護理過程中，護士應觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化，嚴格執行無菌制度，預防顱內感染；遵醫囑予脫水治療，傾聽患者主訴判斷有無顱內壓增高表現；密切觀察傷口皮下積液吸收情況，如有異常及時通知醫生；加強患者營養，促進傷口愈合。

2.4 延續性出院指導 本組患者病程長、病情重，術后病理類型不盡相同，且神經功能恢復是長期的過程。責任護士給予患者個體化的出院宣教，包括面神經損傷面癱、后組腦神經損傷致吞咽困難、肢體肌力減退的家庭護理方法。同時建立患者隨訪記錄表，用于護士定期隨訪、評估再指導。

3 小結

神經外科聯合頭頸外科一期切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區腫瘤，手術難度大，圍手術期護理的重點是后組顱神經及面神經、聽神經損傷相關的臨床癥狀及術后并發癥。腦神經功能的恢復是長期的過程，未能建立完善的出院隨訪、延續性護理制度是本研究不足之處，是今后護理研究的重點。

[1] 于書卿,趙繼宗,張俊廷,等.頸靜脈孔區腫瘤的診斷與治療[J].中華醫學雜志，2001,81(9):538-539.

[2] Bulsara KR,Sameshima T,Friedman AH,et al.Microsurgical management of 53 jugular foramen schwannomas:lessons learned incorporated into a modified grading system[J].J Neurosurg,2008,109(5): 794-803.

[3] 石忠松，黃正松，齊鐵偉等.頸靜脈孔區腫瘤的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2005,28(2)：103-104.

[4] Cho YS,So YK,Park K,et al.Surgical outcomes of lateral approach for jugular foramen schwannoma:postoperative facial nerve and lower cranial nerve functions[J].Neurosurg Rev,2009,32(1): 61-66.

[5] 劉永娟,廖艷桃,劉云娟.頸靜脈孔區神經鞘瘤術后患者吞咽功能障礙評估與康復護理[J].衛生職業教育,2015,33(9)：155.

[6] 夏文廣,鄭嬋娟,華強,等.吞咽障礙評價標準評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(12)：818.

[7] 黃蘭芬,黃燕梅,陳群滿.頸靜脈孔區腫瘤術后吞咽困難患者的康復訓練[J].解放軍護理雜志,2006,23(7):76.

姚利琴(1986-)，女，浙江，本科，護師，研究方向：腫瘤外科護理

劉燕，E-mail：15201119199@139.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.020

2016-07-10)