腹主動脈球囊臨時阻斷術下兇險型前置胎盤二次剖宮產的手術配合

※手術室護理

腹主動脈球囊臨時阻斷術下兇險型前置胎盤二次剖宮產的手術配合

潘有蓉嚴麗潔馮建萍

目的：總結腹主動脈球囊臨時阻斷術下兇險型前置胎盤二次剖宮產的手術配合和護理體會。方法：對兇險型前置胎盤患者40例產婦進行術前評估，制定個性化護理對策。從術前準備、術中配合、低體溫的預防、出血量的估算、術中安全防護等進行回顧性分析及總結。結果：應用腹主動脈球囊臨時阻斷術下兇險型前置胎盤二次剖宮產手術術中出血量300～14 000 ml手術時間4～7 h，產婦術中未發生低體溫，母嬰安全。結論：腹主動脈球囊臨時阻斷術應用于兇險型前置胎盤二次剖宮產手術能夠降低女性子宮切除率。熟練掌握相關護理技術，密切配合，是確保手術順利完成的關鍵。

腹主動脈球囊臨時阻斷術；兇險型前置胎盤；二次剖宮產；手術配合

隨著國家二胎政策的放開，近年來二次剖宮產手術日益增長，兇險型前置胎盤發生率也逐步增加，嚴重危及母兒生命安全[1-3]。兇險型前置胎盤是既往曾做過剖宮產，此次妊娠為前置胎盤且易合并胎盤植入，是前置胎盤中病情最為嚴重的，是引起圍手術期大出血的重要原因。剖宮產手術是當前兇險型前置胎盤患者終止妊娠的主要治療手段，治療的關鍵是控制出血，這也是能否為患者保留子宮的一個重要因素。近年來，在剖宮產手術治療的基礎上，對患者行腹主動脈球囊阻斷術，胎兒娩出的瞬間立即充盈球囊，可達到迅速止血的效果，對患者改善預后有很大幫助。現將我院腹主動脈球囊阻斷術配合兇險型前置胎盤二次剖宮產術的手術配合方法及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月～2017年2月因兇險性前置胎盤收入我院產科患者40例為研究對象，年齡22～43歲，平均34.2歲。均為第2次剖宮產。術前超聲檢查發現前置胎盤，妊娠32～39周，平均35.3周。手術時間4～7 h。出血量300～14 000 ml。40例手術完全成功，母嬰安全，未發生低體溫，無子宮切除。

1.2 手術方法 患者于DSA手術室行腹主動脈球囊置入術:平臥位，常規準備后穿刺一側股動脈，送入導絲，循序擴張穿刺道，置入12 F導管鞘。在導絲引導下送入COOK20～45 mm主動脈成形球囊導管，將球囊前段送至腰3椎體上緣水平，注入對比劑確認其位于兩側腎動脈開口下方。以4～6 ml對比劑稀釋液充盈球囊，至雙側股動脈搏動消失，再次推注對比劑確認腹主動脈血流被阻斷。記錄充盈球囊液體體積。患者于全麻插管下行二次剖宮產手術，胎兒娩出后即行腹主動脈球囊臨時阻斷，球囊閉塞斷流，出血明顯減少后，手術醫師剝胎盤并盡量清理植入肌層的胎盤組織。如胎盤植入侵及周圍組織，需要時請相關科室處理。以可吸收線縫扎子宮肌層，修補缺損。并逐層縫扎止血，必要時開放球囊，觀察出血位置，止血完畢后，完全開放球囊，恢復盆腔及下肢血供，觀察無出血后，逐層縫合關腹。據出血情況可阻斷1～3次。必要時行子宮切除。手術結術后抽空球囊拔出球囊導管，壓迫止血，縫合切口，加壓包扎。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 兇險型前置胎盤病情危重，患者擔心手術是否成功的同時也擔心胎兒的安全，針對患者心理狀態于手術前1 d對患者進行術前訪視，訪視時主動向患者做自我介紹[4-5]，除了解患者一般情況外，重點與患者面對面交談，介紹手術室環境，簡要介紹手術方式，告知患者術前準備及手術注意事項，使患者術中更好配合手術，詢問患者有無手術史、過敏史、家族遺傳史及有無特殊感染，了解患者病情及手術術前準備情況。列舉手術成功案例，以緩解患者緊張、恐懼的心理。

2.1.2 手術間準備 術晨調好手術間溫濕度，溫度24～25 ℃，濕度50%～60%。

2.1.3 物品準備 電刀、吸引器、加溫儀保證設備性能良好。器械及耗材物品：手術衣、剖腹包、3M手術貼膜及附件、中單、無菌小開刀巾、大包、大碗、專用剖宮產包(內含子宮剪X1、直血管鉗X4、有齒卵圓鉗X12、桑式鉗X2)、電刀筆、清潔片、加溫毯、輸液輸血加溫儀、燈把手、吸引皮條、吸液頭、23#和10#刀片、0號微喬、2/0微喬、4/0微喬、V905微喬、大包套針、0#、2/0慕絲線、5 ml注射器、2 ml注射器、1000 ml生理鹽水、醫用手套、導尿包、機器保護套、無菌大紗布、無菌小紗布、無菌紗條、縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、15 cm×20 cm優潔、賽膚潤、子宮止血帶。

2.1.4 新生兒準備 準備好新生兒輻射臺、復蘇囊、低壓吸引器、新生兒秤、氣管插管等復蘇用物。準備好氧氣枕，以便轉新生兒科所需。

2.2 術中配合

2.2.1 洗手護士配合

2.2.1.1 按照新指南要求整理無菌臺 提前15 min刷手整理無菌手術臺，由器械護士打開無菌敷料包的外包布，然后刷手后再打開內包布，巡回護士打開無菌手術衣協助器械護士穿無菌衣，器械護士戴好無菌手套后，巡回護士依次將無菌物品打開由器械護士拿上無菌臺，一次性無菌物品、器械由護士應用無菌鉗夾持上無菌臺。該手術鋪單要求區別于常規剖宮產手術，要求護士嚴格掌握鋪單要求，建立無菌手術區。

2.2.1.2 嚴格執行清點查對制度 手術開始前雙方共同清點無菌臺上紗布、縫針、棉球、器械等所有物品。無菌紗布展開清點，清點器械時清點兩遍并檢查完整性，巡回護士逐項記錄于手術清點記錄單上。關閉深部空腔臟器及體腔前后巡回器械護士再次共同清點無菌物品，以保準確性。

2.2.1.3 腹主動脈球囊阻斷 球囊阻斷由介入科醫師完成操作，阻斷物品與手術物品分開放置，阻斷后洗手巡回護士共同檢查無菌手術臺，以防阻斷物品遺留至手術切口周圍。

2.2.1.4 術中保護新生兒 新生兒經子宮娩出后，對新生兒呼吸道初步清理，護士將無菌臺上銳利器械及拉鉤移至無菌器械車上，避免術中損傷新生兒并配合醫師做好新生兒臍帶處理。新生兒交由助產士接手后方可將銳利器械移至無菌臺上。

2.2.1.5 術中大出血的配合與搶救 由于前置胎盤極易合并胎盤植入導致難以控制性大出血，護士提前將兩塊大紗布卷成一個紗布團并系緊共備好三個，以備出血時填塞宮腔，一旦需要時用卵圓鉗夾住事先準備好的紗布團，準確傳遞器械，做到心中有數。抽取縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液時雙人核對藥液名稱、有效期及劑量后方可使用。VCP 358縫線縫扎子宮止血及關閉子宮切口。V905縫線捆綁子宮。

2.2.1.6 標本管理 術中取下的胎盤標本于離體30 min內送常規病理，手術醫師填寫好病理標本袋及病理單與洗手護士共同核對后將標本放入病理袋，洗手護士與手術醫師共同將標本送至標本間固定標本并于標本登記本上登記，洗手護士進行核對，核對無誤后雙簽名。

2.2.2 巡回護士配合

2.2.2.1 建立靜脈通路 兇險型前置胎盤術中極易發生大出血，至少建立兩條靜脈通路，選用灰色套管針、選擇產婦粗、直、彈性好的血管，避開腕部和肘部，保證術中靜脈輸液通暢。

2.2.2.2 TIME OUT三方核查 患者入室，麻醉前、手術切皮前由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方進行安全核查，按照“手術安全核查表”核對患者身份(姓名、性別、年齡正確)、手術方式、手術部位與標識、患者是否有過敏史、抗菌藥物皮試結果、手術知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式確認、麻醉設備安全檢查完成、皮膚是否完整、術野皮膚準備正確、靜脈通路建立完成、術前備血、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

2.2.2.3 預防低體溫 術中人體溫度低于36 ℃為低體溫，手術間調節適宜溫濕度，手術床鋪墊加溫毯并啟動處于使用狀態，全麻后將鼻咽探頭放入患者鼻腔或者口腔內，監測體溫變化，靜脈輸液輸血使用加溫儀。

2.2.2.4 皮膚保護及壓瘡預防 由于手術時間較長，建立手術患者皮膚護理記錄單，根據患者的年齡、BMI、受力點皮膚、手術時間及術中施加壓力等綜合因素對患者進行評估。手術體位為平臥位，于患者骶尾部噴涂賽膚潤并貼一15 cm×20 cm優潔，腘窩、足跟下方均置硅凝膠體位墊。手術床床單平整、干燥。三通及各管路均做好保護，避免直接接觸患者皮膚。手術結束揭下負極板時應將負極板反折180°揭下，檢查患者皮膚完整性。

2.2.2.5 術中輸血 輸血時認真核對嚴防差錯，嚴格執行查對制度，三查：血液的有效期、質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。雙人核對信息無誤后方可給患者輸入。輸血完畢后保留血袋24 h。

2.2.2.6 足背動脈觀察與監測 腹主動脈球囊阻斷僅是在剖宮產術中暫時阻斷盆腔血供，使得手術視野清晰，有利于術中止血。球囊充盈每次不超過30 min，術中根據情況10 min之內釋放球囊一次，即可避免腎臟、下肢、盆腔臟器的缺血，同時可觀察胎盤附著面縫合止血情況。球囊阻斷前后患者上下肢血壓存在差異，術中應嚴密監測患者生命體征，尤其是上下肢血壓及足背動脈搏動情況，出血停止，放松球囊后觀察下肢血壓恢復情況，做好觀察和記錄。手術結束拔出球囊及導管鞘，穿刺點加壓包扎24 h。

2.3 術后護理

2.3.1 保證各管路引流通暢 患者雙上肢建立兩條靜脈通路，檢查在位通暢情況，避免打折而影響輸液。留置尿管做好二次固定并標記。

2.3.2 保護患者隱私，做好交接 將患者皮膚上血跡擦拭干凈，衣服穿戴整齊，蓋好被子，與麻醉醫師共同將患者送回病房。與管床護士做好交接，包括管路在位通暢及皮膚情況等。

2.3.3 術后隨訪 術后3 d觀察患者雙下肢感覺、運動和股動脈、足背動脈搏動情況、有無異常疼痛、發熱等癥狀。關心患者、耐心傾聽，對患者給予健康指導并做好相關記錄。

3 小 結

在二次剖宮產的基礎上，對患者行腹主動脈球囊阻斷術，既可有效控制術中出血，又能為患者保留女性子宮增加機會，對患者改善預后有很大幫助[6-8]。由于該手術時間長、術中極易出血，因此護士在術前要做好充分評估，積極主動采取預防措施。嚴格掌握手術流程，做到精準傳遞，為出血患者贏得寶貴時機。在整個圍手術期不僅對患者要做好各項保護，減少并發癥的產生更要關注患者的心理，給予患者心理支持，在確保手術安全的同時更要確保患者安全。

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[3] 李青春，張建平，胡 睿，等.低位腹主動脈球囊阻斷術在兇險型前置胎盤剖宮產術中的應用[J].實用放射學雜志，2016,32(6)：938-941.

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[5] 劉麗麗，張富榮，王 芳.兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術23例臨床報道[J].中國臨床醫師雜志，2015,43(2)：75-77.

[6] 張曉紅.兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中止血方式探討[J].世界最新醫學信息文摘，2016,16(11)：89-90.

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[8] 林華蘭，藍柳冰，曾 梅.兇險型前置胎盤剖宮產術前腹主動脈球囊植入的應用價值[J].中南醫學科學雜志，2017.45(1)：91-93.

210036 南京市 江蘇省人民醫院 潘有蓉:女,本科,護師

嚴麗潔

2017-06-07)

(本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.040